第二篇 血液净化部感控制度.docx

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第二篇血液净化部感控制度

广西医科大第一附属医院血液净化部

感染控制管理制度

1.成立血液净化部感染控制质控小组，由主任、护士长、感控医生、感控护士组成，并设立登记本登记。

2.根据血液净化质量管理规范要求设置相应的功能区，并治疗室和储藏室分开设置。

3.根据我院医院感染管理科的感染控制规范:

空气监测不须常规检查。

4.反渗机系统以及反渗水供水系统设专门的责任人员：

负责清洗、消毒，清洗、消毒结束后必须监测残余消毒剂浓度，并有记录。

5.每月进行1次透析用水、透析液的细菌培养，抽检率不低于总体的30%。

6.每季度由医院感染管理科对工作人员手进行消毒效果监测，物体表面采应根据须要进行（有暴发趋势、影响安全的因素与环境有关时进行监测）。

7.各种浸泡、消毒用品应有标志、刻度清楚，每次配制消毒液后监测1次有效浓度，监测结果必须达标。

8.由护长负责监督消毒隔离措施的实施，如有感染及时上报处理。

广西医科大第一附属医院血液净化部

消毒隔离制度

1．医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应使用茂康牌玉洁新手消毒液消毒手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。

2．室内布局合理，分区明确，标志清楚。

并有流动水洗手设施或备有手消毒设施。

3．无菌物品与非无菌物品应分开放置，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，并离地面有20cm，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。

4．抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时。

5．启封的茂康碘有效期为7天、酒精有效期为3天，棉杄小包装打开后要写日期和时间，打开后使用时间最长不得超过24小时。

6．进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

用过的医疗器材和物品，应送相关的部门进行处理。

7．坚持每日清洁、消毒制度，透析室内应定时通风换气，每日定时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应立用500mg/L的消佳净及时拖地，拖洗工具使用后立即洗净、再晾干。

不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

8．透析治疗室每15平方米安装30瓦紫外线消毒灯一支，每天透析后定时照射60分钟，每天用水进行地面清洁两次，有血液和体液污染时用0.05%（500mg/L）的消佳净及时拖地，透析结束后擦拭治疗车,并保持干净。

9．使用后的氧气湿化瓶，必须集中送供应室处理，湿化液使用透析用水。

10．透析病人使用的床单元要一用一更换，特殊情况下及时更换；更换的物品不得放置在透析室的地板上。

11．便器应固定放置，透析病人使用后的便器应保持清洁，及时浸泡消毒。

12．医疗废物与生活垃圾应分开放置；医疗废物应按医疗废物的分类原则分类放置。

感染性废物应装入有明显标识的黄色塑料袋内，利器应放置在利器合内，由工人与物业部的工人进行交接并登记物品和数量。

13．对于乙型肝炎标志物阳性、HIV阳性的血液透析病人要固定特殊治疗区内治疗，使用后的透析器和管路放人医疗废物袋，医疗废物由工人登记用量与物业部的工人进行交接统一处理。

广西医科大第一附属医院血液净化部

血液净化部的检测项目

监测项目

测定频率

合格标准

执行人

空气质量监测

有问题随机检查，

＜500cuf/m3

感控科

透析用水、透析液细菌培养

1次/月

＜200cuf/ml。

感控负责员

置换液细菌培养

1次/月

无菌生长

感控负责员

透析液溶质浓度检测

1次/月

设备负责员

反渗水细菌监测

1次/月

＜200cuf/ml。

设备负责员

水质监测

1次/年

设备负责员

水硬度检测

1次/周

水硬度＜10，电导率＜20

设备负责员

反渗水内毒素监测

1次/3月

＜2EU/ml

设备负责员

透析器复用消毒液残余量测试

上机前测定

伦拿灵＜3ppm

过氧乙酸＜3ppm

上机护士

透析器复用消毒液有效浓度监测

复用前测定

伦拿灵：

3.5%

过氧乙酸：

0.25-0.5%

复用技术员

复用透析器预冲液培养

1次/月

无菌生长

感控负责员

机器消毒（3.75%过氧乙酸）

每次透析结束

测定残余浓度：

过氧乙酸＜1ppm，游离氯0.5mg/L

护理人员

机器表面消毒（500mg/L消佳净）

每次透析结束

护理人员

水处理消毒

1次/3月

测定残余浓度：

过氧乙酸＜1ppm，游离氯0.5mg/L

设备负责员

紫外线消毒

1小时/日，每半年测定强度一次

紫外线照射强度≥70un

定时执行，主班检查定时器有效性

医务人员手、物品表面培养

1次/月

医务人员＜10cuf/m3

物品表面消毒效果＜10cuf/m3

感控科

物体表面消毒（500mg/L消佳净）

每天两次

工人

血压袖套

每周一次

清水清洗

工人

广西医科大第一附属医院血液净化部

各种标本的采样负责人与采样方法

一、工作人员手部细菌学监测

1.由医院感染管理科负责抽查。

2.监测频率：

医院感染管理科每季定期检查。

2.采样方法：

被检人员五指并拢，采样人员将浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子一支在被检人双手指曲面从指根到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积约为30cm2），并随之转动采样棉拭子，然后剪去采样人手指接触棉拭子部位，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管内送检。

3.结果判断：

要求细菌菌落总数为≤10cfu/m2；

4.结果由医院感染管理科统一保存，不达标时及时检查原因。

二、消毒液浓度监测

1.设监测责任人2名；覃廖缓、梁金志

2.监测频率：

配置消毒液（如过氧乙酸、消佳净）时监测

3.检查方法：

用试纸抽样监测浓度，监测后试纸颜色与比色板比色，其颜色对比色超过0.03%。

4.浸泡便器和尿壶的物品应有标志、刻度清楚，用消佳净500mg/L浸泡并有浓度监测，方法是：

将浓度试纸放入溶液浸泡1~2秒，取出后与比色板比色，其颜色对比应超过0.03%。

广西医科大第一附属医院血液净化部

三、透析器预冲液、透析用水、透析液细菌学的监测

1．目的：

监测透析器预冲液、透析用水、透析液的细菌数是否达标；

责任人：

覃香芬、杨兴刚

2．监测频率：

每月进行一次检查。

3．采样前开检查单：

透析器预冲液、透析用水、透析液细菌培养。

4．透析器预冲液的采样方法：

无菌操作采取经过消毒11小时后，生理盐水500ml通过透析机循环10分钟，再用生理盐水1000ml处理后，准备与病人连接的透析器内预冲液10ml，置于无菌培养管，送细菌室培养。

5．透析用水细菌培养的采样方法：

在透析用水进入血液透析机的位置收集标本，按无菌操作采透析液5ml，置于无菌培养管，送细菌室培养。

6．透析液细菌培养的采样方法：

应当在透析液进入血液透析器的位置收集标本，按无菌操作采透析液5ml，置于无菌培养管，送细菌室培养。

7．透析用水的化学污染物情况每年检测一次，需符号AAMI标准，见表1，

表-1.血液透析用水的水质要求（AAMI标准，1996年）

污染物允许的最大化学污染物的浓度（mg/L）

钙 2（0.1mEq/L）

镁 4（0.3mEq/L）

钠 70（3.0mEq/L）

钾 8（0.2mEq/L）

氟 0.2

氯（自由态） 0.5

氯胺 0.1

硝酸盐 2.0

硫 100.0

铜、钡、锌每种 0.1

铝 0.01

砷、铅、银每种 0.005

镉 0.001

铬 0.014

硒 0.09

汞 0.0002

锑 0.006….

铍 0.0004

铊 0.002

8．每周进行软水硬度及游离氯检测。

9．结果登记：

设立专门透析器预冲液、透析用水、透析液的细菌学监测登记本，记录各次检查的日期、透析机编号、透析机型号、检查结果。

10．结果判断标准：

（1）预冲液：

无菌；

（2）透析用水：

细菌数不能超出200cfu/ml，透析液细菌数不能超出200cfu/ml，

11．微生物学检查不合格的常见原因

（1）透析液和透析用水被污染；

（2）取标本时操作不慎污染；

（3）透析液旁路接头和管道内污染；（4）培养试管不达标或送检时不慎污染；

广西医科大第一附属医院血液净化部

四、透析液质量监控要求

1.由专人负责透析用水和透析液质量监控；责任人：

杨兴刚

2.责任人负责检查厂家送来的每批浓缩透析液，并按时间顺序登记入库量；

4．透析液的溶质浓度、pH值检测每月一次，透析液的溶质浓度、pH值符合碳酸氢盐透析液配方的溶质要求见表2：

表-2.标准碳酸盐透析液处方（供参考） 

钠（mmol/L） 135-145

钾（mmol/L） 0-4.0

钙（mmol/L） 0-1.75

镁（mmol/L） 0.25-1.0

氯（mmol/L） 98-124

醋酸根（mmol/L） 2-10

碳酸氢根（mmol/L） 30-40

葡萄糖（mmol/L） 0-11

PH  7.1-7.3 

（1）监测频率：

半年分批检查26台透析液的溶质浓度、pH值，由每月的第2个星期三抽样检查，检查时登记检查透析机的电导率、可调钠值、透析机号。

（2）采样方法：

见透析用水细菌学监测；

（3）送医院检验科。

5．结果存档：

责任人应逐次存档监测结果。

广西医科大第一附属医院血液净化部

五、水处理系统消毒与维护

一、清洗消毒

1.设责任人1～2名，覃廖缓，杨兴刚；

2.消毒频率：

每月消毒一次。

3.水处理系统消毒是保证透析用水微生物质量的关键。

责任同志定

期对水处理系统的反渗膜和水箱及管道系统进行消毒，并记录。

4.每年对水处理系统进行维护保养一次，由责任人通知负责水处理系统的公司，并协助其完成维护保养工作；

5.水处理系统消毒时对消毒液进行检测，检测包括两个指标，有效浓度和残余浓度，既在消毒时保证水处理系统内各个部位的消毒剂浓度达到有效浓度，在消毒结束后，确定消毒剂冲洗干净，残余浓度的指标在安全范围内。

责任人记录清洗、消毒、残余消毒剂浓度的情况。

6.透析用水每三个月送医院检验科进行内毒素测定一次。

7．内毒素监测

（1）监测频率：

3、6、9、12月的第1个星期三。

（2）采样方法：

见细菌培养，但需使用无菌无致热原的容器；

（3）送医院检验科检查。

（4）结果判断：

要求内毒素不能超过2EU/ml。

超过1EU／ml时必须采取干预措施。

（5）结果存档：

责任人应逐次存档监测结果。

二、水处理系统的维护保养

1.设责任人2名；覃廖缓，杨兴刚；

2.监测频率：

每月一次。

3.每天检查水处理系统的各个压力阀是否处于綠灯状态,并保持在正常范围，以保持水处理系统的稳定。

4.每天检查水处理系统的电导率，压力表的压力范围，了解是否在正常范围内，并记录。

5.责任人每月一次：

检查水处理系统的树脂软化功能是否达标,并每15天左右加盐进入盐桶，以保持树脂的交换能力和再生能力。

6.检查水处理系统的各个压力阀的运转状态，根据纱芯的清洁情况前纱芯每月更换纱芯一次，后纱芯每三个月更换纱芯一次，并记录。

广西医科大第一附属医院血液净化部

机器消毒方法

1．准备过氧乙酸消毒液A液和B液，混合24小时后配置成浓度为3.75%的过氧乙酸消毒液6540ml。

机器按比例（25%过氧乙酸消毒液、75%的透析用水）抽取3.75%过氧乙酸消毒液稀释成浓度为0.15%的过氧乙酸消毒液对机器进行消毒。

2．在透析病人透析结束后，每周一进行热消毒+冲洗，有专门的记录本登记并签名。

每周的二至周六按化学消毒模式进行消毒在机器使用本上记录。

3．每天机器用完后，用0.05%（500mg/L）消佳净檫试机器，进行一级保养。

4．有血液、透析液、糖水、盐水等的液体污染机器表面时，必须及时擦试干净，血液用0.05%（500mg/L）消佳净檫试。

5．勿使液体进入机器面板及内部空间。

6．使用期间如发现电压异常或断水、断电供应，须停机。

7．如有异常故障，须作相应处理才能继续使用。

消毒液配制：

过氧乙酸消毒液：

①A液＋B液混合24小时

②混合后的过氧乙酸消毒液加反渗水至6540ML，配置成浓度为3.75%的过氧乙酸消毒液，机器抽取消毒液、透析用水的比例为：

25%：

75%，机器消毒的实际浓度为：

0.15%的过氧乙酸消毒液

③进口原液

费森尤斯4008S：

周一：

热消毒+0.15%过氧乙酸冲洗

周二至周六：

0.15%过氧乙酸化学消毒

血液净化中心感染控制监测制度

一、透析室物体表面和空气监测每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。

二、透析患者传染病病原微生物监测

1、对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。

对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的监测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HBV-RNA及肝功能指标的监测，保留原始记录，登记患者结果。

2、对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次;保留原始记录并登记。

3、对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HBV-RNA定量检查。

4、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。

5、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1~3月后重复检测病毒标志物。

三、建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。

血液净化中心感染控制报告制度

（一）人员构成

科室成立医院感染监控小组，由科主任、护士长、一名兼职医师和一名兼职护士组成。

（二）判断标准

1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

2.本次感染直接与上次住院有关。

3.在原有感染的基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）。

（三）医院感染的报告与控制

1．当出现医院感染散发病例时，兼职医师和兼职护士应共同协商填写院感病例登记表，并及时报告到院感办。

2．在同一病区的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象时，科室院感监控小组应及时向院感办汇报，并由院感办牵头，及时组织专家医师、护士讨论，查找感染原因，确定有无医院感染暴发并采取有效控制措施。

3．当发生5例以上同种同源感染病例的现象时，按规定逐级上报。

4．当出现重大医院感染或疑难病例时，科室院感监控小组应及时向院感办汇报，院感办必须立即向分管院长汇报，并于24小时内深入病房，与科院感监控小组共同查找原因，采取有效控制措施。

5．医院感染暴发报告、处理流程：

短时间内发生3例以上同种同源感染病例

报告医务处、护理部、预防保健科、院感办

流行病学调查

证实医院感染暴发

查找感染原因、

制定控制措施并实施汇报分管院长

写出调查报告

根据调查结果按照《医院感染管理办法》

要求进行上报