消化系统疾病教学大纲.docx
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消化系统疾病教学大纲
消化系统疾病教学大纲
课程简介
一、课程简介
消化系统由食管、胃、肠、肝、胆、胰等脏器组成。
消化系统器官直接与外界开放沟通，接触外来的病原生物、毒性物质和致癌物质的机会较多。
消化系统很容易发生感染、中毒、损伤等疾病。
消化系统疾病的临床表现比较直观。
临床医师可以根据患者反映的症状或体征，通过体检获取直接而明确的信息，选择辅助检查方法，明确诊断。
消化系统疾病的诊断技术在近20年取得很大进步。
内镜和影像技术已经成为消化内科医师迅速直接地获取明确依据的主要手段。
消化系统疾病的治疗具有综合性强、操作要求高的特点。
掌握消化系统疾病的理论知识，达到在复杂多变的临床中运用自如，需要反复实践，反复总结，不断创新。
二、总体要求
通过本课程学习，要求学生能够：
1.掌握、理解常见消化系统疾病的临床特征、诊断和主要治疗方法。
2.能够建立常见消化疾病诊断思维，学会选择不同的辅助检查技术，并能够观察、分析检查结果的意义，并且应用于临床。
3.熟练掌握消化性溃疡、肝硬化及其并发症、急性胰腺炎以及炎症性肠病（溃疡性结肠炎）的诊断与治疗。
4.树立严谨的学习态度，培养善于观察客观病情，准确进行抽象思维，找出疾病本质的能力。
三、时数分配
章节
授课内容
授课时数
见习时数
第一章
胃炎
2
1
第二章
消化性溃疡
2
2
第三章
胃癌
2
1
第四章
功能性胃肠病
2
1
第五章
肝硬化
2
1
第六章
肝性脑病
2
1
第七章
肝癌
1
1
第八章
急性胰腺炎
2
1
第九章
溃疡性结肠炎
2
1
合计
17
10
第一章胃炎
【目的要求】
一、掌握慢性胃炎的临床表现、诊断和治疗。
二、熟悉胃炎的分类；急性糜烂出血性胃炎的病因、临床表现、诊断和治疗。
三、了解急、慢性胃炎的发病机制；慢性胃炎的病理特征和预后。
【授课时数】
理论课学时：
2学时见习：
1学时
【教学内容】
1、急性胃炎的病因、临床表现、诊断和治疗措施。
重点介绍急性糜烂出血性胃炎，服用非甾体类抗炎药（NSAID）、应激是主要病因，上消化道出血为主要表现，确诊依赖于急诊胃镜检查；对高危险病人应采取预防措施。
2、慢性胃炎的病因、发病机制、临床表现和诊断。
强调：
幽门螺杆菌（Hp）感染是慢性胃炎主要病因；绝大多数胃炎以胃窦为主（B型胃炎），以胃体为主的胃炎（A型）少见，前者多由Hp感染所致，而后者由自身免疫因素所致；慢性胃炎症状缺乏特异性，多数病人可无任何症状，确诊依赖于胃镜检查和病理活检。
3、慢性胃炎的病理特征和内镜下表现。
对病理诊断中炎症、活动性、萎缩、肠化的定义作一介绍。
介绍慢性胃炎的内镜下特征。
慢性胃炎的防治措施。
除对症治疗措施外，应强调尽可能针对病因治疗，如根除Hp、治疗十二指肠-胃反流;对萎缩性胃炎病人应补充抗氧化剂。
【预后】
慢性萎缩性胃炎是有一种胃癌前状态，应定期随访。
【教学方法】
多媒体授课、临床见习
【思考题】
一、试述慢性胃炎的诊断要点？
二、为什么说Hp感染是慢性胃炎的主要病因？
三、萎缩性胃炎的治疗措施有哪些？
补充抗氧化剂的意义是什么？
第二章消化性溃疡
【目的要求】
一、掌握本病的临床表现、诊断要点和治疗原则。
二、熟悉根除幽门螺杆菌治疗方案，溃疡复发的预防。
三、了解本病的病因和发病机制。
【授课时数】
理论课学时：
2学时见习：
2学时
【教学内容】
1、概述：
定义、发病率和流行病学。
2、病因和发病机制；
重点介绍胃粘膜的防御因素和损害因素，指出消化性溃疡的发生是由于损害因素增强和/或防御因素减弱所致。
强调Hp感染和服用NSAID是消化性溃疡的主要病因，但溃疡的发生还是与胃酸和胃蛋白酶的“自身消化”直接有关。
重点介绍Hp感染和NSAID在消化性溃疡发生中致病机制。
介绍遗传、胃十二指肠运动异常、吸烟等与消化性溃疡发生有关的因素。
3、病理：
好发部位数目、大小，溃疡的病理解剖及其演变。
4、临床特点：
重点介绍本病的慢性过程、周期性发作和典型症状的节律性。
强调有部分消化性溃疡病人可无症状，有典型溃疡症状者也可由其他疾病所致。
溃疡可复发，Hp阳性消化性溃疡复发率高。
（1）症状：
主要是上腹痛：
性质、节律、影响因素；
（2）体征：
溃疡活动期剑突下可有压痛。
（3）特殊类型消化性溃疡：
介绍无症状性溃疡、老年人消化性溃疡、球后溃疡、幽门管溃疡的一些特征。
5、并发症：
（1）大量出血；
（2）穿孔；（3）幽门梗阻；（4）癌变（胃溃疡）。
6、辅肋检查：
重点介绍Hp感染诊断的方法，指出胃液分析和胃泌素检测主要用于胃泌素瘤的诊断。
介绍溃疡X线钡餐检查显示的特征和胃镜下所见，强调胃镜检查对溃疡的诊断优于X线钡餐检查以及胃溃疡病理活检的重要性。
7、诊断和鉴别诊断：
强调病史的重要性，指出各种辅助检查在诊断上的意义。
主要与慢性胃炎、功能性消化不良、慢性胆囊炎和胆石症、胃癌、胃泌素瘤等鉴别。
重点介绍与胃癌、胃泌素瘤的鉴别。
8、治疗：
（1）治疗目的：
消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。
（2）一般治疗：
生活有规律，劳逸结合，戒烟，尽可能停服NSAID。
（3）愈合溃疡的药物治疗：
①根除Hp：
方案、注意事项。
②抑制胃酸分泌治疗：
介绍常用的H2-受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI）,后者优于前者。
③保护胃粘膜治疗：
硫糖铝、铋剂、米索前列醇。
④NSAID相关溃疡的治疗原则。
（4）溃疡复发的预防：
①根除Hp;②维持治疗。
（5）消化性溃疡治疗的策略。
【预后】
内科治疗的进展，预后已有很大改观。
【教学方法】
多媒体授课、临床见习
【思考题】
一、已明确Hp感染是消化性溃疡的主要病因，如何理解消化性溃疡仅发生于少部分Hp感染者中，无抗Hp作用的抗酸分泌药物也可愈合Hp相关性溃疡？
二、试述消化性溃疡的诊断要点及治疗原则。
三、试述消化性溃疡的复发的预防。
第三章胃癌
【目的要求】
一、掌握本病的临床表现、诊断和鉴别诊断。
二、熟悉本病的防治原则。
三、了解本病的病因和发病机制。
【授课时数】
理论课学时：
2学时见习：
1学时
【教学内容】
1、概述：
定义、发病率和流行病学。
2、病因和发病机制：
确切的病因尚未完全阐明，强调是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。
WHO已将Hp列为胃癌的第一类致癌物。
介绍胃癌的癌前病变和癌前状态。
病理：
（1）大体形态：
①早期胃癌，定义;②进展期胃癌，定义；
（2）组织病理学；（3）转移途径。
4、临床表现：
（1）早期胃癌：
可无或只有较轻的非特异性消化不良症状。
（2）中晚期胃癌：
肿瘤本身引起的症状、体征，转移引起的症状、体征。
5、辅助检查：
胃液分析和粪便隐血试验意义不大。
X线钡餐检查有一定价值；胃镜检查加病理活检最可靠的诊断手段。
早期胃癌和进展期胃癌的内镜下分型。
6、诊断和鉴别诊断：
诊断主要依赖胃镜检查加病理活检。
早期诊断是根治的前提，对提示胃癌发生危险性较高的人群及时或定期进行胃镜检查。
应与胃溃疡、胃其他恶性肿瘤等鉴别。
7、并发症：
（1）出血；
（2）幽门、贲门梗阻；（3）穿孔。
8、治疗：
（1）手术治疗：
是治疗胃癌最有效方法。
（2）内镜下治疗：
早期胃癌可根除，进展期仅姑息。
（3）化学疗法：
作为手术的辅助治疗或不能施行手术者的姑息治疗。
（4）其他治疗：
免疫治疗、生物治疗等。
9、预防：
与胃癌发病有关病因的防治；
胃癌前状态和病变的治疗和逆转；
抗氧化剂的应用。
【预后】
生存率与病期密切相关，早期胃癌术后5年生存率高。
【教学方法】
多媒体授课、临床见习
【思考题】
一、为什么WHO将Hp列为胃癌的第一类致癌物？
二、何谓胃癌的癌前状态、癌前病变及其临床意义？
三、如何提高胃癌的早期检出率？
第四章功能性胃肠病
【目的要求】
一、掌握功能性消化不良、肠易激综合征的临床表现和诊断。
二、熟悉功能性消化不良、肠易激综合征的治疗原则。
三、了解功能性消化不良、肠易激综合征的可能病因。
【授课时数】
理论课学时：
2学时见习：
1学时
【教学内容】
1、概述：
功能性消化不良和肠易激综合征的定义、患病率。
2、病因：
尚不清楚，介绍功能性消化不良和肠易激综合征的可能病因。
3、临床表现
功能性消化不良和肠易激综合征的临床表现，前者主要表现为上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等，根据主要症状可分成溃疡样型、动力障碍样型和非特异型；后者主要表现为腹痛与排便习惯和粪便性状的改变，根据主要症状可分腹泻型、便秘型和混合型。
4、诊断与鉴别诊断
功能性消化不良和肠易激综合征的诊断均为排除性诊断，需要排除产生上述症状的器质性疾病。
功能性消化不良和肠易激综合征的诊断程序及罗马II诊断标准。
功能性消化不良和肠易激综合征的治疗原则，强调综合治疗和个体化治疗。
【预后】
预后良好。
【教学方法】
多媒体授课、临床见习
【思考题】
一、试述功能性消化不良和肠易激综合征的诊断程序。
二、试述功能性消化不良和肠易激综合征的罗马II诊断要点。
第五章肝硬化
【目的要求】
一、掌握本病的病因、临床表现和诊断要点。
二、熟悉本病的鉴别诊断和并发症。
三、了解肝硬化的发病机制和治疗原则。
【授课时数】
理论课学时：
2学时见习：
1学时
【教学内容】
1、概述：
定义、流行病学。
2、病因和发病机制：
本病的病因我国以病毒性肝炎（乙型肝炎和丙型肝炎）为主，国外以酒精中毒为主。
肝细胞变性坏死、残存肝细胞再生形成结节、纤维组织增生而导致假小叶形成，由此造成肝内血液循环紊乱，加重肝细胞营养障碍和导致门脉高压。
3、病理：
大体和组织学特征。
4、临床表现：
重点讲解失代偿期的临床表现。
（1）肝功能减退的临床表现：
出血倾向、内分泌紊乱（蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育）、黄疸等。
（2）门脉高压的表现：
脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。
腹水形成的机制。
5、并发症：
常见并发症：
上消化道大出血、肝性脑病、感染（自发性细菌腹膜炎等）、原发性肝癌、肝肾综合征等。
6、辅助检查：
（1）血常规:
贫血，脾功能亢进时白细胞、血小板减少。
（2）肝功能检查：
重点强调血清蛋白电泳改变（白蛋白降低、球蛋白升高，白蛋白/球蛋白比例倒置）和凝血酶原时间延长。
（3）免疫学检查：
免疫球蛋白：
IgG、 IgA升高；乙型和/或丙型肝炎病毒标志物阳性。
（4）内镜和影像学检查：
食管X线吞钡检查或内镜检查显示食管、胃底静脉曲张。
超声、CT、MRI检查显示肝硬化特征性改变和门脉高压征像。
（5）肝穿刺活组织学检查：
可见假小叶。
（6）腹腔镜检查：
可直接观察并在直视下活检，有助于诊断和鉴别诊断。
（7）腹水：
一般细胞数<100×106/L,发生自发性细菌性腹膜炎时，多形核白细胞（PMN）>250×106/L;总蛋白<25g/L,血清-腹水白蛋白梯度>11g/L。
7、诊断：
肝功能代偿期诊断可较困难，失代偿期具有典型的临床表现和明显肝功能障碍，一般诊断不难。
8、鉴别诊断：
重点与有其他伴有肝大、腹水．上消化道出血及昏迷的病例鉴别：
（1）肝大：
慢性肝炎、肝癌。
（2）腹水：
结核性腹膜炎．癌性腹水。
巨大卵巢囊肿等。
（3）上消化道出血：
消化性溃疡。
（4）肝性脑病：
低血糖昏迷、尿毒症及其它中毒性昏迷等。
9、治疗：
（1）一般治疗：
休息、饮食、支持治疗。
（2）药物治疗:
缺乏有效西药，中医药治疗。
（3）腹水治疗；限制水钠摄入、利尿剂、提高血浆胶体渗透压、治疗性放腹水、TIPS等。
（4）并发症治疗：
①自发性细菌性腹膜炎：
抗生素治疗；②肝肾综合征：
尚无特效治疗；③上消化道出血、肝性脑病：
见有关章节。
（5）门脉高压症的手术治疗：
分流、断流、脾切除等。
（6）肝移植：
【预后】
取决于病因、病变类型、肝功能代偿期程度及有无并发症。
Child-Pugh分级有助于预后判断。
【教学方法】
多媒体授课、临床见习
【思考题】
一、试述肝硬化的主要病因。
二、试述肝硬化的临床表现和诊断要点。
三、试述肝硬化的主要并发症。
第六章肝性脑病
【目的要求】
一、掌握肝性脑病的临床表现、分期、诊断和鉴别诊断。
二、熟悉肝性脑病的诱发因素和防治方法。
三、了解肝性脑病的发病机制。
【授课时数】
理论课学时：
2学时见习：
1学时
【教学内容】
1、概述：
肝性脑病、门体分流性脑病和亚临床肝性脑病定义。
2、病因和诱发因素：
病因包括各型肝硬化、重症肝炎（病毒、中毒、药物）、门体分流术后等。
诱发因素：
上消化道出血、低钾、放腹水、高蛋白饮食、感染、便秘等。
3、发病机制：
迄今未明，有许多学说：
（1）、氨中毒学说；
（2）、氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）学说；（3）、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用；（4）、假性递质学说；（5）、氨基酸不平衡学说。
4、病理：
简述脑组织显微镜下改变。
5、临床表现：
根据神神志改变、有无扑翼震颤及脑电图改变可为四期，介绍各期的特征，指出四期的分界不很清楚。
6、辅助检查：
介绍血氨检测、脑电图检查、诱发电位和心理智能测验对诊断肝性脑病的意义。
7、诊断和鉴别诊断：
（1）诊断根据；①急、慢性严重肝病和/或广泛门一腔侧支循环的存在；②精神错乱、昏睡或昏迷；③扑翼样震颤；④脑电图改变。
（2）鉴别诊断:
与其他原因所致的昏迷鉴别：
如中枢神经系统感染、脑血管意外、尿毒症、糖尿病昏迷．低血糖及镇静安眠药过量等．
8、治疗:
（1）消除诱因。
（2）减少肠道有毒物的产生和吸收：
①限制蛋白质摄入；②灌肠或导泻；③抑制肠道细菌生长。
（3）促进有毒物质的代谢清除、纠正氨基酸代谢紊乱：
①降氨药物的应用；②补充支链氨基酸；③GABA/BZ复合受体拮抗剂；④人工肝。
（4）肝移植。
（5）其他对症治疗：
①纠正水、电解质和酸碱平衡失调；②防治脑水肿，保护脑细胞功能。
9、预防：
（1）积极防治原有肝脏疾病；
（2）避免一切诱发因素；（3）早期发现肝性脑病的前期表现并及时治疗。
【预后】
有明确诱因或门体循环分流所致者预后较好；有明显腹水、黄疸、出血倾向或暴发性肝功能衰竭所致者预后差。
【教学方法】
多媒体授课、临床见习
【思考题】
一、试述肝性脑病的诱发因素、临床表现及诊断要点。
二、试述肝性脑病的发病机制及治疗原则。
第七章肝癌
【目的要求】
一、掌握本病的临床表现和诊断要点。
二、熟悉本病的鉴别诊断要点和治疗原则。
三、了解本病的组织学分类和转移特点。
【授课时数】
理论课学时：
1学时见习：
1学时
【教学内容】
1、概述：
原发性肝癌的定义和流行病学。
2、病因和发病机制：
病因尚未完全明确，可能与乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、肝硬化和某些化学致癌物如黄曲霉素等有关。
3、病理：
大体形态分型、组织学分类、转移途径。
4、临床表现：
（1）症状：
肝区疼痛、消化道症状、全身表现、伴癌综合征、转移症状。
（2）体征:
肝肿大、腹水、黄疸、
（3）临床分期：
亚临床期；临床期。
5、并发症：
肝性脑病、上消化道出血、癌结节破裂、继发感染。
6、辅助检查：
（1）甲胎蛋白试验：
特异性高，阳性率70-90%；
（2）其他血清学指标：
-GTII、异常凝血酶原、-L-岩藻糖苷酶等有辅助诊断价值；（3）放射性核素检查；（4）超声检查；（5）肝血管造影；（6）肝穿刺活检和腹腔镜检查；（7）CT；（8）MRI。
7、诊断和鉴别诊断
根据临床表现和辅助检查结果，排除继发性肝癌作出诊断。
注意与肝硬化结节、活动性肝炎、肝脓肿、继发性肝癌和肝脏良性肿瘤等鉴别。
8、治疗：
（1）手术切除。
（2）非切除性外科治疗:
①液氮冷冻治疗；②微波治疗；③激光治疗。
（3）介入治疗：
①经肝动脉栓塞化疗；②超声导引下经皮穿刺瘤内注射酒精（PEI）;③射频治疗。
【预后】
晚期不能进行手术根治者预后差。
【教学方法】
多媒体授课、临床见习
【思考题】
一、试述原发性肝癌的诊断要点。
二、试述原发性肝癌与继发性肝癌的鉴别诊断要点。
三、试述原发性肝癌的治疗原则。
第八章急性胰腺炎
【目的要求】
一、掌握本病的病因、临床表现、诊断要点和治疗原则。
二、熟悉本病的鉴别诊断、并发症。
三、了解本病的发病机制和重症胰腺炎的评估标准。
【授课时数】
理论课学时：
2学时见习：
1学时
【教学内容】
1、概述：
定义。
2、病因和发病机制：
（1）胆道疾病；
（2）酒精中毒和暴饮暴食；（3）胰管堵塞；（4）十二指肠乳头周围病变；（5）手术和外伤；（6）感染；（7）某些药物。
大多数胰腺炎的发生是由于胰管出口处完全或部分梗阻，以致胰酶被激活而发生胰腺的自身消化，介绍胰腺炎休克的发生机制。
3、病理：
（1）水肿型；
（2）坏死型。
两型代表了疾病的不同阶段。
4、临床表现：
因类型不同而有显著差别。
（1）症状：
①腹痛特点；②休克；③其他：
发热和水、电解质、酸碱平衡紊乱。
（2）体征：
压痛、腹壁紧张、肠麻痹、腹壁瘀斑、黄疸、腹水、胸水等。
（3）临床经过：
5、并发症：
（1）局部并发症：
①胰腺假性囊肿②胰腺脓肿。
（2）全身并发症：
①急性呼吸窘迫综合征；②急性肾功能衰竭；③消化道出血；④心律失常和心功能衰竭；⑤败血症；⑥凝血异常；⑦胰性脑病；⑧多脏器功能衰竭；⑨高血糖；⑩慢性胰腺炎。
6、辅助检查：
（1）介绍血、尿淀粉酶测定的临床意义。
（2）其他：
血脂肪酶、白细胞计数、血糖、血钙、C-反应蛋白、ALT、胆红素测定；超声波检查、造影剂增强的CT检查等。
7、诊断和鉴别诊断：
（1）根据症状、体征及试验室检查结果，一般不难作出诊断。
（2）病情严重性评估：
根据有关重症胰腺炎的诊断标准，作出评估。
（3）鉴别诊断，需与下列疾病鉴别:
①胆石症或急性胆囊炎；②消化性溃疡穿孔；③急性肠梗阻；④心肌梗塞；⑤肠系膜血管栓塞：
⑥其他。
8、治疗
（1）一般处理：
重症胰腺炎要进行监护，积极补充血容量，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱，镇痉止痛，重视营养支持。
（2）减少胰液分泌：
禁食、胃肠减压、抗酸分泌药、生长抑素。
（3）抑制胰酶活力：
加贝酯、抑肽酶。
（4）抗菌素的应用。
（5）休克等并发症的治疗。
（6）中医辩证施治等。
（7）内镜下Oddi括约肌切开术、胆道引流：
适用于胆源性胰腺炎。
（8）手术治疗：
适应症：
①感染性胰腺坏死；②胰腺假性囊肿；③胰腺脓肿；④诊断不
明确，疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者行剖腹探查。
9、预防：
积极治疗胆道疾病，合理饮食，戒酒。
【预后】
水肿型预后好，坏死型预后差。
【教学方法】
多媒体授课、临床见习
【思考题】
一、试述急性胰腺炎的诊断要点和治疗原则。
二、试述急性胰腺炎的并发症。
三、试述重症胰腺炎的诊断标准。
四、试述需与急性胰腺炎作鉴别的疾病和鉴别要点。
第九章溃疡性结肠炎
【目的要求】
一、掌握本病的临床表现、诊断要点和治疗原则。
二、熟悉本病的完整诊断、鉴别诊断要点。
三、了解本病病因和发病机制。
【授课时数】
理论课学时：
2学时见习：
1学时
【教学内容】
1、概述：
定义、发病情况。
2、病因和发病机制：
尚未明确，可能的病因包括：
（1）免疫因素；
（2）感染因素；（3）遗传因素；（4）精神因素。
3、病理：
病变位于大肠，偶见涉及回肠末端；病变呈连续分布；一般限于粘膜和粘膜下层，暴发型或重症患者可发生中毒性结肠扩张，累及肌层，甚至浆膜层。
4、临床表现：
（1）肠道表现：
腹泻、腹痛、腹部体征。
（2）全身表现：
发热．消瘦，贫血。
（3）肠外表现：
眼、关节、皮肤粘膜、肝脏等。
（4）临床分型：
①按病程经过：
初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型；②根据病情程度：
轻型、中型、重型；③根据病变范围：
直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、全结肠炎等；④根据病期：
活动期、缓解期。
（5）并发症：
中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、肠大出血。
5、辅助检查：
（1）粪便常规检查和培养。
（2）血常规、血沉、C-反应蛋白质、血浆蛋白和电解质测定。
（3）结肠镜检查。
（4）X线钡剂灌肠检查。
6、诊断和鉴别诊断：
（1）诊断：
①本病的临床表现和实验室指标缺乏特异性，必须排除各种已知的病因后，才能作出诊断；②完整的诊断必须包括临床病程、病情程度、病变范围和疾病分期。
（2）鉴别诊断：
需与慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、克隆氏病、肠结核、缺血性结肠炎、肠易激综合征等相鉴别。
7、治疗：
（1）一般治疗。
（2）药物治疗：
①氨基水杨酸制剂；②糖皮质激素；③免疫抑制剂。
（3）手术治疗，指征。
【预后】
严重发作、慢性持续活动或反复频繁发作者预后较差。
【教学方法】
多媒体授课、临床见习
【思考题】
一、试述溃疡性结肠炎的临床表现和诊断要点。
二、试述溃疡性结肠炎的完整诊断内容。
三、试述溃疡性结肠与克隆氏病的鉴别诊断要点。
四、试述溃疡性结肠炎的治疗原则。
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