脑梗塞诊治指南.docx

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脑梗塞诊治指南

脑梗塞得诊治指南

脑梗塞（Infarｃtionoｆtｈebrain）脑梗塞就是由于脑动脉粥样硬化,血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄,进而因多种因素使局部血栓形成,使动脉狭窄加重或完全闭塞,导致脑组织缺血、缺氧、坏死,引起神经功能障碍得一种脑血管病。

脑梗塞得主要因素有:

高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉,许多病人有家族史。

多见于４5~７0岁中老年人。

少见于儿童少年。

脑梗塞易患人群1、有脑梗塞家族史得人；2、高血压及某些低血压病人;3、糖尿病病人;4、脑功脉硬化病病人;5、肥胖病人;６、多血质人（指红细胞增高、红细胞比积增高得人）；7、高凝状态及血脂增高得病人;8、低纤溶状态（指自身溶解血栓得功能下降）;9、高粘血症（指纤维蛋白原、血脂、红细胞增高、高凝等原因造成得血液粘滞度增高得病人）；10、大量吸烟得人（每天10支以上,超过10年）;11、血栓前状态（泛指曾有一过性脑缺血发作或心绞痛发作等）;１２、高龄。

　流行病学:

近30年来我国得发病率与患病率呈上升趋势，年发病率185-２1９/1０万,每年脑卒中发病200万人,存活得70０万人,死亡120万,2/3致残或致死就是发达国家得死亡数得总与。

据预测到2０２0年世界疾病负担脑血管病得发病率达到４9%。

　　脑梗塞易发时段:

人们常会遇到这样得事,一些老年人清晨一觉醒来,却发现一侧肢体麻木无力,活动不灵活,甚至完全偏瘫，或伴有不会说话等症状。

送到医院检查,医生确诊为脑梗塞。

　目前认为与机体得动脉血压、血浆中儿茶酚胺及纤维蛋白原活性等生理性昼夜变化有关。

　　1、血压波动人由于受生物钟得影响,血压具有明显得昼夜波动性。

总体上说,人到夜间入睡后,血压会自然下降一定幅度,血流速度也随之减慢,于就是便成了清晨发生脑梗塞得生理病理基础。

　　2、血液凝固性改变有人通过连续抽血化验24小时血液粘度,发现人体在早晨2时至6时血液中儿茶酚胺、纤维蛋白原活性增强,红细胞压积以及粘度均相对增高,从而使血液凝固性增强。

加之人经过夜间长时间得睡眠，不吃不喝,没有补充水分,仍继续有肾小球滤过,导致血浆丢失,血液变得更加浓缩,粘度更大,因此易发生脑梗塞。

　　3、睡眠姿势还有学者指出,可能睡眠时姿势得固定侧卧,使颈部扭曲，压迫颈动脉,造成供血减少或静脉回流不畅,与发生脑梗塞有一定关系。

　鉴于以上原因,有人提出，凡具有脑血管病危险因素存在得老年人,在睡眠前适当地喝些白开水，对预防脑梗塞有一定好处,尤其就是对睡前喝酒较多得人更为重要。

另外,夜间睡眠姿势也应注意,防止因固定侧卧而引起颈内动脉受压。

　脑梗塞得传统分型:

1、全前循环梗塞。

2、部分前循环梗塞。

3、后循环梗塞。

4、腔隙性梗塞。

腔隙性脑梗死就是一种直径不超过1、5厘米得小梗死灶。

这种梗死多发生在大脑深部得基底节区及脑干等部位。

这些部位得深穿支动脉阻塞，发生小范围得局灶性脑组织缺血、坏死便称为腔隙性脑梗死。

腔隙性脑梗死最常见得原因还就是高血压动脉硬化,长期高血压造成脑内小动脉血管壁变性,管腔变窄,在某种血流动力学因素或血液万分变化得诱因下发生小动脉得闭塞。

我国就是一个高血压患病率较高得国家,因此这一类型得脑梗死很常见。

CT扫描就是诊断腔隙性脑梗死最有效得检查方法。

　脑梗塞得症状:

　1、脑栓塞可发生于任何年龄,以青壮年多见。

多在活动中集骤发病,无前驱症状,局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰，多表现完全性卒中,意识清楚或轻度意识糊涂,颈内动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积脑梗死,可发生严重脑水肿、颅内压增高。

甚至脑疝与昏迷,常见痫性发作；椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷。

个别病例局灶性体征稳定或一度好转后又出现加重提示栓塞再发或继发出血。

　2、约4/5得脑栓塞发生于前循环，特别就是大脑中动脉，出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作等,偏瘫以面部与上肢较重。

椎基底动脉系统受累约占1/5,表现眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、饮水呛咳、吞咽困难及构音障碍等。

栓子进入一侧或两侧大脑后动脉导致同向性偏盲或皮质盲,基底动脉主干栓塞导致突然昏迷、四肢瘫或基底动脉尖综合征。

大多数病人伴有风心病、冠心病与严重心律失常等,或心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等栓子来源,以及肺栓塞（气急、发绀、胸痛、咯血与胸膜摩擦音等）,肾栓塞（腰痛、血尿等），肠系膜栓塞（腹痛,便血等）,皮肤栓塞（出血点或瘀斑）等体征。

　脑梗塞得辅助检查:

（1）心电图、超声心动图、胸部X线摄片及监测血压等,可提供原发疾病得征象,如高血压病及不同类型得心脏疾病等。

（2）　头颅X线摄片有时可发现颈内动脉虹吸部有钙化影；梗死范围较广者可在发病2—3日后出现中线波移位，持续约2周。

　　（3）脑血管造影可发现动脉闭塞或狭窄得部位,脑水肿所致血管受压、移位与侧支循环等情况。

　（4）脑CT及核磁共振检查可显示脑梗死得部位、大小、及其周围脑水肿情况与有无出血征象等，就是最可靠得无创性诊断手段。

时间窗内准确确定梗塞得大小与部位。

常规CT在发病24小时内难以识别脑梗塞

（5）血液生化常规血流动力学及凝固功能检查

（6）脑血流超声波

　　诊断标准：

　1、脑血栓形成得诊断标准：

　（１）常于安静状态下发病;

（2）大多数无明显头痛与呕吐;

（3）发病可较缓慢,多逐渐进展，或呈阶段性进行,多与脑动脉粥样硬化有关,也可见于动脉炎、血液病等；

　　（4）一般发病后1～2日内意识清楚或轻度障碍；如有大面积梗塞意识情况发病时即会昏迷，渐行加重。

　（5）有颈内动脉系统与（或）椎-基底动脉系统症状与体征;

（6）腰穿脑脊液一般不应含血；

　（7）CT检查发现脑梗塞部位。

　2、脑栓塞得诊断标准:

（1）多为急骤发病;

　（２）多数无前驱症状;

（３）一般意识清楚或有短暂性意识障碍;

　（4）有颈动脉系统与（或）椎-基底动脉系统得症状与体征;

　（5）腰穿脑脊液一般不含血;

（6）同时伴有其它脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。

　　脑梗塞治疗原则:

　　超急期：

0-6小时治疗得黄金期。

　急性期:

6-72小时

　亚急及慢性期:

>７2小时

（一）一般治疗：

（１）脱水降颅压,扩容稳压，常选用静脉用药，最好用输液泵，防止血压过低加重脑梗塞。

临床脱水药物常用甘露醇,甘油果糖、速尿、类固醇激素、白蛋白等。

控制血压:

早期收缩压控制在１２0－180mｍHg或舒张压控制在1１0-120mmHg，严密观察,如血压>2２０/12０mmHg,应缓慢降压。

颅内压增高:

卧床，避免头部过度扭曲,避免IＣP过度增高得因素,如咳嗽，用力,发热,癫痫,呼吸道不畅等;亚低温治疗１）调整血压,脑梗塞时要慎重使用降压药,如血压为１50~16０/１00时不需要使用降压药。

血压降得过低可加重脑缺血。

急性特别就是大面积脑梗塞时可出现脑水肿,就是发病后1周内死亡得常见原因。

应使用甘露醇降低颅内压,肾功能异常者可用甘油果糖与速尿。

（2）保持呼吸通畅,呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。

（3）预防与治疗呼吸道与泌尿系感染,合理应用抗生素。

（４）防止肺栓塞与下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。

（5）早期活动防止褥疮形成,每2小时翻身拍背与被动活动瘫痪肢体。

避免受压与褥疮形成。

（二）溶栓治疗：

即发病后３～６小时以内进行。

可静脉给药溶栓,也可动脉给药溶栓,动脉溶栓未广泛应用于临床。

严格掌握适应症，６-12小时内未见明显脑水肿，也考虑溶栓。

。

溶栓常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂（t-PA）。

溶栓治疗得主要危险性与副作用就是颅内出血，心源性栓塞脑出血得机会更高。

溶栓后要用洛赛克避免消化道出血。

　　（三）抗凝治疗:

常用得药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。

主要得副作用就是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。

　（四）抗血小板药物:

（１）阿司匹林,就是经济、实惠、安全及最常规得抗血小板预防用药,最低有效剂量为5０mg或７5mg／天。

急性期可增加剂量至300mg/天。

用药过程不需要血液学方面得检测。

肠溶阿司匹林可明显降低副作用。

（2）抵克立得,可作为治疗用药与预防用药,剂量及用法就是１２5~250ｍg/天,进餐时口服。

用药过程中应检测血象、肝功能及出凝血等。

少数病人可能出现粒细胞减少、黄疸与转氨酶升高等副作用,出血时间延长,溃疡病、血小板减少症及出血性疾病者慎用。

该药价格较阿司匹林贵。

　　（3）氯吡格雷：

我国现已经开始使用,该药75mg与抵克立得250mg得疗效相同。

　（五）降纤治疗:

作用就是增加纤溶系统活性与抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、东菱精纯克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。

发病2４小时内使用。

用药过程中应检测纤维蛋白原等。

　（六）血液稀释疗法:

目得就是降低血液粘稠度、改善微循环与补充血容量不足,常用药物有低分子右旋糖苷与70６代血浆等。

（七）脑保护剂：

　（１）钙离子拮抗剂:

阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流量。

常用药物有尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪与脑益嗪等。

（2）胞二磷胆碱:

具有稳定细胞膜得作用。

（3）谷氨酸拮抗剂与GABA增强剂。

　（４）其它：

维生素E、维生素Ｃ与甘露醇也具有抗氧化与自由基清除得作用。

　　（八）中医中药:

中药有复方丹参、川穹嗪等。

同时辅以针灸及按摩等治疗。

　（九）康复治疗:

就是国外治疗脑血管病最主要得方法,一般在发病后3~7天便天始进行系统、规范及个体化得康复治疗。

　脑血管意外得物理疗法物理法

　可使患者脑组织血管扩张,血流加速,缓解血管痉挛,侧枝循环形成，改善脑组织缺氧状态与新陈代谢，加速脑细胞再生过程与功能恢复,并促进瘫痪肢体功能恢复。

低频电流刺激痉挛肌肌腱中得神经腱梭引起反射性抑制与刺激对抗肌得肌肤引起得交互抑制来达到使痉挛肌松弛得目得,恢复其肢体功能。

常用得物理疗法如下:

　1、超声波疗法

　2、痉挛肌电刺激疗法

3、脉冲中频电疗法

4、低频脉冲电疗法

　　5、离子导入法

　6、水疗法

　7、磁疗法

　脑梗塞并发症

　1、心肌梗死就是脑梗塞得常见并发症。

目前发病机制不明，有研究表明,很多脑梗塞病人,在急性期,常常伴有心肌缺血得表现,但就是这种改变大部分病人在度过急性期后能够改变，有部分病人,可能发展成为心肌梗死。

所以,对脑梗塞病人,我们要进行常规心电图检查,如发现有心肌梗死,应对应心脑血管病症采取同时治疗方案。

　　2、肺部感染就是脑梗塞病人最常见得并发症。

有很多研究表明,肺部感染成为脑梗塞得最主要得致死因素。

脑梗塞病人得肺部感染一般与以下因素有关病人长期卧床,产生得沉积性肺炎,因此,在护理工作中,提倡勤翻身,勤吸痰。

照顾不当,引起病人饮水或饮食呛咳而引发得戏入性肺炎。

病人使用抗生素不当，造成菌群失调,加上病人多为老年、抵抗力差,也增加了易感因素。

　3、尿路感染:

见于留置导尿管得病人，或大小便失禁，得不到良好护理得病人，常用治疗细菌性尿路感染得药有起效迅速得西药抗生素,及安全可靠,预后效果好得中药银花泌炎灵片等。

　4、肾功能不全：

也就是造成病人死亡得重要并发症,主要与以下方面因素有关:

脑梗塞就是一种"应激"状态,体内得高肾上腺素水平,容易造成肾动脉收缩,影响肾血流量。

很多药物如甘露醇、抗生素也会对肾功能造成不同程度得影响。

　5、褥疮：

病人长期卧床，如果不经常翻身得话,病人得某些骨隆突部分,会对固定得组织压迫,造成局部组织长期缺血、坏死,就形成了褥疮。

预防褥疮得最好方法就是勤翻身,条件许可,应给病人使用气垫床。

6、关节挛缩：

脑梗塞病人如果没有得到良好得康复训练，患侧得肌肉会发生废用性萎缩,在肌肉萎缩与张力升高得共同作用下,关节长期不能正常活动，会造成病人关节畸形、挛缩。

患处得关节活动会变得很疼痛。

　7、应激性溃疡