室内室间质控员工作记录本.docx
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室内室间质控员工作记录本
喀喇沁旗医院
质控员工作手册
年2017
医技科室室内、室间质控
科室：
质控员：
填写说明及要求
、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相应的考1
核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、改进措施及上个月
问题追踪。
、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。
2
、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月3
的情况。
、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。
4
、请质控员按照检点表认真做质控。
5
、每月质控小结写完后请质控员及时签字。
6．
医技科室室内、室间质控员工作职责
在组长的带领下开展工作，完成各项质量与安全管理工作任务，做好工作
记录，认真开展室内质控，参加国家卫计委、自治区卫计委两级检查项目和临
床输血相关性检测室间质评，定期评价室内室间质控，发现问题及时解决，促
进持续改进。
．
本年度培训计划：
病理科室内、室间质控评价标准
无、有参加行业内组织的各种实验室质控活动资料有无、参加行业内组织的各种实验室质控活动合格有无、参加评价活动项目的目录、清单有无有、参加评价活动项目获得通过无有、有参加省国家级室间质量评价的合格证明无、有实验染色必须设阳性对照有无、有各种染色的操作规程，并及时更新有有、更换抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行有效验证的规定无无有、有相应的文字记录和染色切片档案
、熟悉各种抗体染色结果，阳性信号表达部位、以做到正确的结果判读5有□无□检验科室内、室间质控评价标准
一、实验室质量与安全管理重点项目：
1、由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可
□无有覆盖各实验室、有明确的职责。
□无有2、有质量与安全管理计划并组织实施。
3、建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。
□否是□否4、有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。
是
□否、相关人员知晓本岗位的履职要求。
是5
6、质量体系完整，质量与安全监管指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。
□否是
□否7、有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。
是8、实验室与护理部、感控科共同制定完整的标准采集运输指南，临床相关人员可以方便获
□否取。
是9、实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程、保留标本接收和拒收的记录。
□无有
□否是）明确可查。
TAT、对标本全程跟踪，检验结果回报时间（10．
11、标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，存储标本冰箱有温度24小时监控。
□无有
□否是12、对临床相关人员定期培训。
□无有13、实验室与护理部、感控科管理部门有监管流程与记录。
□否是14、根据监管情况，针对存在的问题落实整改措施。
□否是15、标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。
□否是16、标本交接记录完整，标本保存符合规范。
□否是17、室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。
□否18、保证每检测批次至少有一次室内质控结果。
是□否19、制定实验室内质控规则。
是□否20、室内质控报告有负责人签字。
是二、室内室间质控重点项目：
□无1、临床化学、免疫学、血液学和凝血实验的质量控制流程。
有
□无、血涂片评价和分类计数的质量控制流程。
有2□无、细菌、分歧杆菌和真菌监测的质量控制流程。
有3□无有4、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。
□否是5、采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。
□否6、病毒鉴定的实验室须保留相关记录。
是7、对未知标准进行血清学监测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。
□否是□否8、定期评估室内质控各项参数及失控率。
是
9、有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。
□否是10、室内质控文件齐全，记录完整，根据失控原因分析，持续改进检验质量。
□否是□否11、参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。
是
1□2、室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。
是否□
□否/清单。
是、明确无法提供相应评价计划的项目的目录13□无有、对无法提供相应评价计划的项目，应有代替评估方案。
14．
□无有15、参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。
16、制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。
□否是□否17、使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。
是18、对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果又影响的辅助设备定期进行校准。
□否是□否19、有专人负责仪器设备保养、维护与管理。
是
□否、有定期校准、维修维护记录。
是20□否是。
21、仪器设备规范操作合格率100%□否是22、有规定对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。
23、定期对POCT结果进行比较，并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间比对，并明确
□否比对的允许偏倚。
是□否、对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。
24是
□否项目比对≥100%。
是25、POCT
□否是26、建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。
□否27、实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。
是□否、提供自动取化验单报告系统。
是28□否是29、标本使用条形码管理。
□否是年以上在线查询资料。
3、实验室数据至少保留30．
月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录1
院级考核发现问题及奖罚情问题责任
问题分
及改进
上月问
追踪（
级考核
本月科室自查内
检查内容存在问题
2
存在问题：
检查内容：
周第、43
月份室内、室间质控工作总结1
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录2院级考核发现问题及奖罚情问题责任
问题分
及改进
上月问
追踪（
级考核
本月科室自查内容存在问题：
检查内容：
周第、21
存在问题：
检查内容：
4
月份室内、室间质控工作总结2
主要问
改进措
上个月问题追踪
下个月质控重点
月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录3
院级考核发现问题及奖罚情况
问题责任人
问题分析
及改进措
施
上月问题
追踪（院
级考核）
本月科室自查内容
检查内容：
周第、21
存在问题：
存在问题：
检查内容：
周、第43
月份室内、室间质控工作总结3
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录4
院级考核发现问题及奖罚情况
问题责任人
问题分析
及改进措
施
上月问题
追踪（院
级考核）
本月科室自查内容
周第、21
检查内容：
存在问题：
周、第43
检查内容：
存在问题：
月份室内、室间质控工作总结4
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录5
院级考核发现问题及奖罚情况
问题责任人
问题分析
及改进措
施
上月问题
追踪（院
级考核）
本月科室自查内容
周第、21
检查内容：
存在问题：
周、第43
检查内容：
存在问题：
月份室内、室间质控工作总结5
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录6
院级考核发现问题及奖罚情况
问题责任人
问题分析
及改进措
施
上月问题
追踪（院
级考核）
本月科室自查内容
周第、21
检查内容：
存在问题：
周、第43
检查内容：
存在问题：
月份室内、室间质控工作总结6
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
上半年工作总结：
月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录7
院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人
问题分析
及改进措
施
上月问题
追踪（院
级考核）
本月科室自查内容
存在问题：
检查内容：
周第、21
检查内容：
周、第43
存在问题：
月份室内、室间质控工作总结7
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录8
院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人
问题分析
及改进措
施
上月问题
追踪（院
级考核）
本月科室自查内容
存在问题：
检查内容：
周第、21
存在问题：
检查内容：
周、第43
月份室内、室间质控工作总结8
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录9
院级考核发现问题及奖罚情况
问题责任人
问题分析
及改进措
施
上月问题
追踪（院
级考核）
本月科室自查内容
周第、21
检查内容：
存在问题：
周、第43
检查内容：
存在问题：
月份室内、室间质控工作总结9
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录10
院级考核发现问题及奖罚情况
问题责任人
问题分析
及改进措
施
上月问题
追踪（院
级考核）
本月科室自查内容
周第、21
检查内容：
存在问题：
周、第43
检查内容：
存在问题：
月份室内、室间质控工作总结10
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录11
院级考核发现问题及奖罚情况
问题责任人
问题分析
及改进措
施
上月问题
追踪（院
级考核）
本月科室自查内容
周第、21
检查内容：
存在问题：
周、第43
检查内容：
存在问题：
月份室内、室间质控工作总结11
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录12
院级考核发现问题及奖罚情况
问题责任人
问题分析
及改进措
施
上月问题
追踪（院
级考核）
本月科室自查内容
周第、21
检查内容：
存在问题：
周、第43
检查内容：
存在问题：
月份室内、室间质控工作总结12
主要问题
改进措施
上个月问题追踪
下个月质控重点
全年工作总结：
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