右侧肢体麻木无力1天病例分析.docx

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右侧肢体麻木无力1天病例分析

“右侧肢体麻木无力1天”病例分析

病例分析

（二）

女性，58岁，农民，因“右侧肢体麻木无力1天”就诊入院。

患者1天前无明显诱因出现右侧肢体麻木无力，伴言语含混，流涎，无复视，无头痛、恶心、呕吐，无呛咳及吞咽困难，无意识障碍，无大小便失禁，就诊于当地县医院，测血压180/20190mmHg，遂来我院就诊，门诊行头颅CT示：

左侧基底节区梗塞。

既往有高血压病史3年，血压最高达190/20190mmHg，未规律服药，血压控制不理想。

查体：

T36.5℃P90次/分R20次/分BP20190/20190mmHg，神志清，言语稍含糊，双瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射存在。

伸舌右偏，右上肢肌力Ⅲ级，右下肌力Ⅲ级，轻度外旋，肌张力均减低，左侧肌力5级，右侧巴氏征阳性。

问：

一：

请写出本例患者的诊断

二：

请写出本例患者的治疗原则

三：

请写出患者生活中的注意事项

病例分析

（二）答案

一：

请写出本例患者的诊断

1.脑梗死

2.高血压病3级（极高危组）

二：

请写出本例患者的治疗原则

急性期治疗：

1.一般处理：

维持呼吸功能，注意防治呼吸道感染及褥疮发生，保持水电解质平衡。

2.调整血压：

一般不使用降压药物，以免加重梗死。

3.降低颅内压防治脑水肿：

常用20%甘露醇及甘油果糖，糖皮质激素一般不主张使用；

4.头部亚低温治疗；

5.抗凝治疗：

常用低分子肝素

6.抗血小板聚集、辛伐他汀稳定斑块等治疗；

7.给予脑保护、改善脑代谢；

8.给予中药活血化瘀如丹参、地龙等。

处方：

尼莫地平片20mg3次/日

辛伐他汀片20mg睡前服

阿司匹林肠溶片0.31次/日

低分子肝素钙注射液0.4ml皮下注射1次/日

20%甘露醇注射液20195ml静滴q.2019h

0.9%氯化钠注射液250ml

注射用七叶皂苷钠20mg

静滴1次/日

0.9%氯化钠注射液250ml

疏血通注射液4ml

静滴1次/日

0.9%氯化钠注射液250ml

胞二磷胆碱注射液0.75

氯化钾注射液5ml

静滴1次/日

5%葡萄糖注射液250ml

银杏达莫注射液2019ml

静滴1次/日

三：

请写出患者生活中的注意事项

告知患者卧床休息，少量多餐，进食易消化饮食。

病程1周内病情可能随时有波动，需增强战胜疾病信心，配合治疗，稳定后早期康复锻炼，降低致残率，增进神经功能。

病例分析（三）

患者，男性，58岁，因“反复呼吸困难2年，加重3个月”入院。

入院前两年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。

此后症状逐渐加重，间断服用“氢氯噻嗪”治疗后效果不佳，因“阵发性夜间呼吸困难”于半年前住院治疗3周。

近3个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐，有重度水肿，体重增加。

既往史：

有高血压病史2019年，有糖尿病家族史，血压、血糖未良好控制。

、体格检查：

BP20190/20190mmHg，P20190次/分，R29次/分，体重79kg。

端坐位，口唇紫绀，颈静脉怒张。

胸部检查：

听诊可闻及双下肺湿啰音，双肺干啰音。

心脏检查：

心界双侧扩大，心音低钝，心尖部可闻及舒张早期奔马律，心尖搏动点位于第六肋间，距胸骨正中线2019cm。

腹部检查：

肝大，肋下可触及，有扣痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢呈凹陷性水肿。

实验室检查：

血常规正常，Na20191mmol/LCL98mmol/LK3.1mmol/L，CO2CP31mmol/L

GIU6.5mmol/LBUN23mmol/LCREA20195umol/L。

胸片：

双肺纹理粗乱，双侧少量胸腔积液，心影增大，心胸比0.68。

心电图：

窦性心律，心率20190次/分，左室高电压。

超声心动图：

全心扩大，以左室扩大为主，左室舒张末心内径65mm，EF35%，二尖瓣关闭不全，中-重度返流。

问：

一：

请写出本例患者的诊断

二：

请写出本例患者的治疗原则

三：

请写出患者生活中的注意事项

病例分析（三）答案

一：

请写出本例患者诊断

诊断：

1.高血压病3级（极高危）

高血压性心脏病

全心扩大

二尖瓣关闭不全

心功能Ⅳ级

2.电解质紊乱

低钠血症

低钾血症

二：

请写出本例患者的治疗原则

限盐、限水，监测体重。

利尿剂的应用。

扩张血管药物的应用。

正性肌力药物的应用。

ACEI或ARB的应用。

β受体阻滞剂的应用。

处方：

阿司匹林20190mg每日一次口服

氢氯噻嗪50mg每日一次口服

安体舒通20mg每日一次口服

卡托普利25mg每日三次口服

倍他乐克25mg每日两次口服

5%葡萄糖注射液250ml

硝酸甘油注射液2019mg

用法持续静注2019ug/分钟始（根据血压调整速度）

三：

请写出患者生活中的注意事项

积极控制血压，使用降压药物控制血压在20190/90mmHg以下。

积极控制高脂血症，减轻体重，戒烟，注意有无合并高血糖。

坚持口服药物，适量运动。

定期随访。

病例分析（四）

患者，男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。

患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。

既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。

吸烟20余年，每天一包，不嗜酒。

查体：

T36.8°C，P20190次/分，BP20190/70mmHg。

急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率20190次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦感，肺清无啰音，腹平软，，肝脾肋下未触及，下肢不肿。

心电图：

窦性心律心率20190次/分STⅡ.Ⅲ.avF呈弓背向上型抬高，QRSⅡ.Ⅲ.avF呈Qr型，T波倒置，可见偶发室性期前收缩。

病例分析（三）答案

一：

请写出本例患者诊断

诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性下壁心肌梗死

室性早搏

心功能Ⅰ级（killip分级）

二：

请写出本例患者的治疗原则

监护和一般治疗，包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。

解除疼痛，用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。

溶栓治疗，发病在6小时内，若无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶或链激酶静脉溶栓。

急诊冠状动脉造影及介入治疗。

消除心律失常，首选胺碘酮。

药物治疗，β受体阻滞剂、ACEI、他汀类调脂药物、硝酸脂类药物、抗血小板及抗凝治疗。

处方：

吗啡注射液2019mg肌注

0.9%氯化钠注射液20190ml

尿激酶20190万u

用法快速静注（30分钟内）

低分子肝素6000u皮下注射每2019小时一次

5%葡萄糖注射液250ml

硝酸甘油注射液2019mg

用法持续静注2019ug/分钟始（根据血压调整速度）

阿司匹林20190mg每日一次口服

辛伐他汀20mg每日一次口服

倍他乐克25mg每日两次口服

卡托普利25mg每日三次口服

三：

请写出患者生活中的注意事项

一般预防措施：

发挥患者的主观能动性配合治疗，合理的膳食，适当的体力劳动和体育锻炼，合理的安排工作和生活，提倡不吸烟、不饮烈性酒，积极治疗与本病有关的一些疾病。

药物治疗：

降血脂药物（包括他汀类、氯贝丁脂类、烟酸类、胆酸螯合树脂类等），抗血小板药物。

3.定期随访。

病例分析（五）

王某，女性，45岁，面色苍白、乏力1年，加重半个月门诊就诊。

患者1年前无明显原因逐渐出现面色苍白、乏力，但能照常上班，曾到过医院检查，化验有轻度贫血（具体不详），未予治疗，近半个月来加重来诊。

发病以来进食、睡眠好，不挑食，大小便正常，尿色无改变，无便血和黑便，体重无明显变化。

既往体健，无胃病和肝肾疾病及痔疮史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，未婚，月经2019岁初潮，量一直偏多，近两年来更明显，家族史中无类似患者。

查体：

T36.5℃，P90次∕分，R18次∕分，BP20190∕80mmHg,贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，结膜和口唇苍白，舌乳头正常，甲状腺不大，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双下肢不肿，有匙状指。

辅助检查；Hb70g∕L,RBC3.1x2019*2019∕L,Ret0.02019，MCV24pg,MCHC29℅,WBC5.4X2019*9∕L,分类N70℅,L26℅,M4℅,PLT250X2019*9∕L,尿常规（-）,尿隐血（-），粪常规（-）粪隐血（-）。

病例分析（五）答案

一：

请写出本例患者的诊断

初步诊断：

缺铁性贫血。

二：

请写出本例患者的治疗原则

治疗：

（1）选下列一种铁剂口服：

硫酸亚铁每次0.3g,3次∕日，富马酸亚铁，每次0.2g，3次∕日，待血红蛋白正常后，在服药3至6个月，服用铁剂之间加维生素C。

（2）病因治疗：

积极治疗妇科疾病。

三：

请写出患者生活中的注意事项

告知患者多吃富有铁剂的食物（青菜、动物肝脏、动物血等）。