全力提升服务质量 倾力打造和谐医保71.docx

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全力提升服务质量倾力打造和谐医保71

全力提升服务水平倾力打造和谐医保

2010年7月起，威海市确定了14家医疗机构作为全市转诊、接诊定点医疗机构。

其中，文登整骨医院作为唯一的全市骨伤定点医疗机构，参保人员发生的骨伤类疾病，不用转诊转院可直接在该院治疗并结算医疗费用。

在参保人员就医管理上进行了大胆探索，这一举措的实施，极大的方便了威海各市区城镇基本医疗保险、工伤保险参保人员，收到了良好的效果。

一、真正受益的是广大参保人员

文登整骨医院创建于1958年，是全国三大中医骨伤专科医疗中心之一，是山东省规模最大的骨伤科专科医院。

医院现有硕士研究生导师7人，博士生导师1人，有全国劳模1人，享受国务院特殊津贴7人，国家有突出贡献的中青年专家1人，泰山学者特聘专家1人，山东省有突出贡献的中青年专家4人，山东省科技拔尖人才3人，山东省有突出贡献名老中医药专家1人，山东省名中医药专家3人，省地级科技拔尖人才11人。

医院先后取得省部级以上科研成果45项次，其中国家科技发明三等奖、国家科技进步二等奖、三等奖各1项，目前还承担着国家卫生部“十二五”国家临床重点专科建设项目。

医院有一大批先进高端的医疗设备，医疗范围涉及全国20多个省市自治区及周边国家和地区，2011年还接待了部分美国、加拿大等欧美发达国家的患者。

文登整骨医院的技术力量雄厚、设备先进，骨伤、骨病治疗专科优势十分明显，胶东地区乃至山东省、东北地区很多患者，十分认可文登整骨医院。

以往由于医疗保险属地管理的局限，一些文登市以外的参保人员要到文登整骨医院诊治骨伤疾病，需要经过当地定点医院及经办机构办理转诊转院手续，很大程度的限制了文登市范围外的医疗保险参保人员，享受近在咫尺的优质医疗资源的可及性。

因为转诊转院的问题，参保人员与所属地定点医院及经办机构之间不和谐的事情时常发生。

突破就医属地管理举措的推行，为参保人员提供了更多更好的就医选择，惠及了众多参保人员。

荣成市参保人员王某，就是一个比较典型的事例。

患者于2011年2月22日下午入院，初次诊断为“右手示中环指离断伤、右手掌多段不全离断伤、右手背皮肤挫裂伤”，入院后在臂丛神经麻醉下急症行“清创再植术”，手术历时12小时20分钟。

住院期间患者先后经历6次手术。

该患者因为整个手部组织多段多层离断损伤，与普通的离断伤情不同（详情见图片），患者39岁，正值中青年，损伤的又是优势右手，按照当时情况判断，在山东省任何一家医院都可能要做截肢处理。

文登整骨医院显微外科具有实施吻合血管修复多元组织毁损伤手术的丰富经验，——目前该技术处于世界领先地位。

如果患者不能在伤后第一时间来院，实施显微手术吻合血管修复多元组织毁损伤，只能截肢了。

经过长达半年的艰困耐心的治疗，避免了一位30几岁的青壮年截肢悲剧发生，出院时患者恢复较为理想，伤口基本痊愈，拇指与无名指的对指功能已部分恢复，保证其生活自理。

试想如果当时简单的实行截肢手术，当时肯定是花销费用少住院时间短。

但是，截肢对一个39岁的人以后的生活及家庭带来的痛苦是无法用费用及住院时间来计算的。

该患者如果稍加耽误，截肢的悲剧是在所难免的。

二、基金减少支出，参保人员负担减轻，实现多赢

据统计，文登整骨医院70％的患者来自文登市以外。

2010年7月以前，文登市以外的患者来院就诊的56％的是复治患者，需要二次手术。

2010年7月以后来自威海市内其他市区的医疗保险患者需要二次手术的只占7％。

据统计骨伤疾病复治二次手术费用较一次手术单次费用平均增加30％。

威海新北洋集团职工王某某，出差路上发生交通事故，导致双侧胫腓骨多段粉碎性骨折，就近在当地医院行双下肢固定手术。

术后骨折不愈合，转到文登整骨医院诊治。

入院后经检查显示，左侧骨折端有约1cm分离，右侧骨折端有外旋畸形，患者双腿骨折端出现骨折不愈合的情况。

在文登整骨医院又先后为患者进行“双侧内外固定调整加植骨内固定”、“右胫腓骨远端粉碎性骨折术后、左胫腓骨粉碎性骨折术后固定调整”、“左侧植骨手术，双侧胫腓骨粉碎性骨折术后右侧切开内固定取出加植骨内固定手术”三次复杂而又极其精细的手术。

该患者两侧下肢均为胫腓骨粉碎骨折，失血多损伤严重，加上早期治疗不妥当，如果后期治疗不及时、措施不到位很容易引起切口感染、骨不连、死骨形成、骨髓炎等严重并发症，导致双下肢截肢的可能性非常大。

经过文登整骨医院的精心治疗，患者骨折端愈合，双下肢功能逐步恢复，已经重返工作岗位，患者对治疗效果十分满意。

这是患者入院时的X光片，骨折明显未愈合。

这是患者在文登整骨医院治疗110天后骨折基本愈合的X光片。

对于一个36岁男性，失去双腿就意味着失去劳动能力、失去生活自理、失去一个男人对家庭承担的一切责任和失去对生活的希望。

2010年7月到2011年12月，文登市以外威海市内医疗保险参保人员到文登整骨医院住院治疗的有2000多人次，如果按照30％复治手术，增加医疗费支出将是一个很大的数字，医疗保险基金支出、参保人员的负担都要相应的增加很多。

不用转诊转院，参保人员可以直接到文登整骨医院治疗，可以有效减少医疗费用的支出和医疗保险基金压力，减轻参保人员痛苦和负担，获得理想的疗效，实现多赢。

三、强化管理，完善制度，充分调动定点医院的积极性

全威海市医疗保险参保人员都可以不用转院直接到文登整骨医院住院治疗并即时结算医疗费，是否存在其他医疗保险经办机构鞭长莫及，管理难以到位，医疗费难以控制的问题？

我们的回答是肯定的，只要强化管理，完善制度，加强医院自身建设，一切担心都是不存在的。

（一）以建立健全各项规章制度，理顺各项业务流程为总抓手，规范医疗、工伤保险的医疗服务管理

一年多来，文登整骨医院在威海、文登两级社会保险服务中心的指导下，逐步建立健全了医院医疗保险管理制度，理顺了医疗保险工作的各项流程，使医疗保险管理工作逐步走向规范。

特别是《社会保险法》实施以来，医院根据《社会保障法》的规定，下发了《关于进一步加强医疗保险、工伤保险和新农合参保、参合人员医疗管理的通知》，文件对加强医疗保险的参保人员身份审核，加强医疗文书的书写，确保各项医疗文书的真实性，强化医务人员的告知义务，强化科室及工作人员的职责等问题做出明确规定，对医疗保险诸多问题，亮明了医院的态度，规范医院医疗保险的管理。

为了强化告知义务，促进医务人员按照规定办事，医院与各科室主任，各科室与每位医生分别签订了服务协议（见原件），将医疗保险、工伤保险的各项要求进行协议约定，进一步规范医务人员的医疗行为。

关于医保、工伤保险的有关政策规定、办事流程、各种用表等都可登录医院信息管理办公平台（超级连接：

山东省文登整骨医院信息管理办公平台Ver2.3版）――医院知识库――医保办栏查阅、下载、传递。

（二）强化审核，加大惩处力度，维护了医院的良好信誉，把医院的兴衰与社会保险事业的兴衰紧紧的拴在一起

按照有关规定，参保人员就诊、住院时，必须核对身份证、社会保障卡和参保证，保证人、证和卡相符。

门诊接诊医师为第一责任人，住院医师为第二责任人，科主任、护士长负有核对管理责任。

对身份疑似或难以确认的，临床科室要主动联系医院医保办，由医院医保办负责与相关单位联系，进一步确认参保人员身份。

所有在文登整骨医院住院的医疗保险参保人员住院期间，医院医保办工作人员都不止一次到病床前，核对患者身份，确保人、证和卡一致，以提问患者生日、出生年月日、家庭电话、子女名字等形式，确保参保人员的真实性，有效的堵截了冒名住院等情况的发生。

为了防止乱用药、用贵药，控制药品费用的过快增长，结合抗菌药物专项整顿活动，医院下发文件，要求预防用药、无菌手术使用抗生素不超过3天。

患者出院时，对每份病历进行评分检查，超过者分别处以扣发一定数额的奖金、取消评先直至取消处方权。

此举有效的促进了抗菌药物的合理使用，很好的控制了药品费用的增长。

在加强医疗保险医疗服务管理上，医院主要领导高瞻远瞩，旗帜鲜明，看大处、看长远，看未来，坚决不护短、不做短期行为的事,努力通过不断扩大服务范围，提高服务水平，增加病员数量，提升经济效益。

2012年医院建立相关考核机制，要求各科室在2011年的基础上，将药品和内置物费用同比下降5％，以控制医疗费用的增长。

在强化为参保人员提供优质、高效、实惠的医疗服务的同时，坚定不移的与社会保险部门站在一起，通过加强医疗、工伤保险服务管理，堵截开大方、买贵药、茂名、挂名住院等不良行为，使钱花在参保人员的真正需要的地方，保障参保人员合理的医疗需求，严格控制医疗费用的不合理增长。

医院始终坚持：

认真的做好医疗保险医疗服务管理工作，对医院、对社保、对患者是互利互惠的工作，一荣俱荣，一损俱损。

（三）病种付费管理取得显著成效

为了有效的控制医疗费的过快增长，文登整骨医院在威海市社会保险服务中心的指导下，推出了85种常见病、多发病、开支比较巨大的手术病种和17种保守治疗的疾病，实行病种付费，超过病种付费标准的费用，由医院负担。

经过一年多的运行，取得了比较满意的效果。

1．实行病种付费有效的控制了病种费用支出

2010年7－2011年12月份，全威海市范围内，骨伤疾病来文登整骨医院住院的参保人员有2000多人，实行病种付费的600多人，占总人数的30％，按照原测定病种付费定额标准，病种费用一年半的时间未增长，还结余了100多万元。

2．加大了病种付费的管理，突出文登整骨医院的治疗特色

文登整骨医院为骨科专科医院，多年来形成了自己独特的一套治疗体系，穿针、手法复位固定等一系列痛苦小、创伤小、恢复快的治疗方法非常的成熟，深受患者欢迎。

针对此情况，医院反复与临床科室探讨病种付费的管理，鼓励医师使用最简单有效的办法、使用最少的药物为患者治疗。

在实行病种付费的前提下，整体医疗消费上大力实施总量控制结构调整。

也就是说在保证病种收费不增加的情况下，减少用药、减低内置物的价格，适当增加治疗性、能够促使患者康复的治疗手段，达到提高疗效，增加医院纯收入的目的。

最终使基金少支出，患者负担减轻，医院可支配收入增加，患者疗效好，实现了多赢。

已经实行病种付费的病种，都是一些相对开支较大的病种，有效的控制这些病种费用，就能有效控制整体医疗费用的增加。

一年多来，由于实行了病种付费，文登整骨医院的医疗保险参保人员在较高的保障前提下，参保人员平均住院日费用，较全院平均住院日费用低103元，平均住院时间较全院平均住院日少1.12天。

在各级医疗机构医疗费用每年自然增长20－30%的情况下，文登整骨医院所控制的85个病种付费病种和17个保守治疗的病种，接近2年费用没有增长。

近年来，国家下发了十几个文件，在医疗单位推行按病种付费。

卫生部和有关部委对全国各类医院总共推荐了104种疾病实行病种付费。

文登整骨医院准备近期再推出20多种病种和内置物付费标准，届时文登整骨医院的病种付费病种达到120多种，这是是山东省推出病种付费病种最多的医院。

这20几种病种付费推出后，文登整骨医院治疗的绝大多数常见病，都有了病种付费标准。

长久发展对有效的控制医疗费用不合理增长，增加医院收入促进医院良性发展，必将起到积极的作用。

为了达到这一目的，医院医保办工作人员天天都在与医院临床科室讨价还价，费尽了心思。

实践证明：

没有医院主要领导的高度重视，没有一支优秀的专业管理团队，没有敢于负责、真抓实干的科室负责人，很难完成此项艰巨的任务。

（四）积极开展前置管理，重点把握好三个环节

由于医疗消费的特殊属性决定，外部监管十分困难，很多医疗行为最需要的是医疗机构自律。

因为很多情况下只要是医生已经实施的治疗、检查和用药，除非有不良的后果，都有道理，都难以说不应该，这就要求我们必须积极的开展前置服务管理。

主要是抓住三个环节：

一是入院关。

采取一切措施保证在参保人员入院的时候，医院医保办即参入管理。

符合病种付费的病种要积极的与临床科室沟通，采取得力措施，保证治疗质量，控制病种费用，不等参保人员出院对科室秋后算账。

为此，医院调整科室办公布局，将医院医保办从行政楼搬迁到病房楼办公，使医院医保办与住院处相邻办公，以保证参保人员出入院时参入管理，同时极大的方便参保人员。

二住院关。

医院医保办负责定期查询在院参保人员住院情况及费用控制等情况，保证每个参保人员住院期间不少于一次的到床边审核，保证人、证和卡相符，彻底杜绝茂名住院、挂名住院行为发生，参保人员住院期间多与临床科室沟通，强化服务，增强费用意识。

可以理直气壮的说，文登整骨医院现在保证没有参保人员冒名住院。

三是出院关。

保证每个参保人员出院时，先由医院医保办负责进一步核对参保人员的信息，落实各项检查治疗项目及取费、报销比例、个人负担是否正确，对特殊病例实行专门的说明，不合理的收费坚决的退回。

医院管理者认识到，在医疗保险的医疗费用的控制上，医院和经办机构是紧密联系的两个主体，如果有一天医疗保险基金超支了，经办机构无力支付，最先受到影响的是医院，到那时，收入数可能很大，拿回的钱肯定很少，现在全国这样的例子就有很多，控制医疗费用的不合理增长，发挥医疗保险基金最大效能，是医院和经办机构的共同责任。

和谐的社会离不开和谐的医保。

打造和谐医保，就是要以完善医疗保险各项制度为主线，以提高医疗服务和保障水平为基础，以强化管理、优化服务为重点，努力实现医疗保险制度可持续发展，为参保人员的健康服务，为社会的全面稳定服务。