脑性瘫痪共患癫痫诊断与治疗专家共识完整版.docx

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脑性瘫痪共患癫痫诊断与治疗专家共识完整版

脑性瘫痪共患癫痫诊断与治疗专家共识（完整版）

脑性瘫痪（cerebralpalsy，CP）简称脑瘫，是一组因发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤，导致患儿持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群[1]。

脑瘫患儿常共患多种中枢神经功能障碍，除认知发育落后外，癫痫同样是脑瘫患儿常见共患病之一，其在脑瘫患儿中的发生率为35%～62%，平均为43%[2]。

脑瘫共患癫痫患儿中超过一半是在1岁以内首次发病，92%以上发生在4岁前[2,3,4,5,6]。

脑瘫患儿中的癫痫患病率高达一般儿童的5倍[7]，新生儿惊厥、低出生体重、颅内出血、脑损伤性灰白质病变及脑结构畸形为脑瘫患儿共患癫痫的主要高危因素[8,9]。

脑瘫共患癫痫的发生率还与脑瘫类型相关，其中以痉挛型脑瘫共患癫痫者占大多数，且发病年龄大多更小[10,11,12]。

癫痫发作将有可能进一步加重脑损伤，危害患儿认知和运动发育，直接影响康复疗效及预后，同时对患儿家庭尤其母亲生活质量带来显著负面影响[3,6,13,14,15]。

因而，能否尽早对其癫痫发作实现持续控制将直接影响患儿的远期预后。

然而，正是由于脑瘫共患癫痫的高患病率及相互关联性，致使更多患儿面临跨专业就医，容易导致脑瘫患儿的癫痫诊治被延误或处置不规范。

鉴于尽早控制脑瘫共患癫痫的重要性及临床诊治的复杂性，应将所有疑似或确认共患癫痫的患儿及时推荐到具有小儿癫痫专长的专业医师处会诊。

迄今国内外缺乏相关指南或专家共识。

基于临床实践的迫切需要，在重点参考2017年国际抗癫痫联盟（InternationalLeagueAgainstEpilepsy，ILAE）颁布的癫痫发作类型及癫痫最新分类、2015年ILAE发表的婴儿癫痫诊治专家建议和全球实况调研意见分析等国际共识基础上[16,17,18,19,20]，结合中国实情，由中华医学会儿科学分会康复学组与神经学组相关专家，共同商议并制定本共识。

此共识原则上同样适用于尚不能确诊为脑瘫却已有癫痫发作的婴儿期脑损伤运动障碍的临床诊治。

1　脑瘫共患癫痫的诊断与分类

1.1　癫痫发作的确认　

（1）应根据癫痫发作大多具有的突发性、刻板重复性和不能人为立即中断等基本特性，结合脑电图（electroencephalogram，EEG），尤其视频脑电图（videoelectroencephalogram，VEEG）监测，以确定是否是真正的癫痫发作。

应特别警惕将婴幼儿某些生理性动作或脑瘫的不自主运动误判为癫痫发作；

（2）参照中华医学会儿科学分会神经学组2016年颁布的"热性惊厥诊断治疗与管理专家共识"[21]，排除将热性惊厥误诊为癫痫；（3）排除其他病理因素引起的急性惊厥性发作。

1.2　发作类型及癫痫分类　

能否对患儿发作类型、癫痫及癫痫综合征正确地进行分类，将直接影响治疗方案的正确选择。

应参照2017年ILAE最新颁布的癫痫发作与癫痫分类法，强调以癫痫发作的起始（onset）症状，并结合EEG、头颅影像学和其他临床检测资料，对患儿癫痫的首发症状、癫痫类型及其病因学进行正确分类。

若相关信息不足，可暂时划定为"发作起源不明"、"癫痫类型不明"和/或"癫痫病因不明"，并在后续随访中不断完善或修正。

若临床呈现一组特定发作类型及特征性异常EEG，尤其伴有相似发病年龄与转归时，应注意如儿童失神、Dravet综合征等儿童时期常见的多种癫痫综合征。

若因频繁癫痫发作和/或频繁EEG痫性放电导致患儿进行性神经、精神功能发育障碍或倒退，则应考虑癫痫性脑病（epilepticencephalopathies）的可能性，如婴儿痉挛、Lennox－Gastaut综合征等。

但若患儿的神经、精神倒退主要与其进行性加剧的基础病因（如遗传性疾病）相关，则考虑为发育性脑病（developmentalencephalopathies），后者不属于脑瘫共患癫痫范围。

1.3　辅助检查

1.3.1　EEG检测　

（1）对脑瘫患儿均应进行≥30min清醒＋浅睡眠期的常规EEG检测，对其中已有可疑癫痫发作但经常规EEG仍不能确诊者，应考虑进行VEEG或动态脑电图（ambulatoryelectroencephalogram，AEEG）长程监测，以尽量获取支持癫痫诊断的EEG依据；

（2）对6个月以下幼婴，尤其发病初期，癫痫发作时常缺乏明显或典型的临床发作表现，若在EEG监测中先后在2个或更多相邻电极反复突发图形相似并持续10s以上的EEG放电，即使缺少明显发作行为，仍应考虑为痫性电发作（electrographicseizures）[19,22]；（3）应尽可能提供患儿癫痫发作的局灶性，或/和全面性起源EEG证据，更要注意是否存在暴发抑制、高度失律或睡眠期持续性痫性放电（electricalstatusepilepticusinsleep，ESES）等小儿常见癫痫脑病的特征性EEG图形。

1.3.2　头颅影像学检查　

对所有被疑诊为癫痫的脑瘫患儿，均应考虑头颅磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）检查，并建议在三级甲等医院完成。

对需手术评估的癫痫患儿，由癫痫病学专家有选择地考虑相关功能影像学检查。

1.3.3　遗传代谢病及遗传学检测　

对初期诊断为脑瘫共患癫痫，但缺乏脑部结构异常影像学证据的患儿，应注意遗传代谢性及遗传性神经发育障碍性疾病的可能，尤其是存在相关疾病家族史的患儿，需注意进行连续观察随访。

若出现认知、运动功能进行性倒退或当前病情不能解释的发育停滞，均应尽快请相关专家会诊，合理安排有针对性的遗传代谢病或相关遗传学检测。

2　脑瘫共患癫痫的治疗原则[17,18]

2.1　抗癫痫治疗的启动及长程管理

2.1.1　何时启动抗癫痫治疗　对间隔24h以上先后2次无诱因发作的患儿应考虑癫痫诊断并启动抗癫痫治疗。

由于脑瘫共患癫痫的复发率较其他癫痫患儿高，通常应自首次发作后即对患儿密切随访，以避免延误治疗。

对首次发作后即呈现高度失律或广泛痫样放电性脑病者，不必等待第2次癫痫发作的发生，提前开始抗癫痫治疗。

2.1.2　除个别特殊病因外，均应首选抗癫痫药物（antiepilepticdrugs，AEDs）控制其癫痫发作。

根据其癫痫发作分类或相关综合征选择疗效可能最佳且不良反应最小的药物。

一般从单药起始，但若第一用药失败或同时呈现多种发作类型的患儿，也可考虑两药联合治疗[19,23]。

2.1.3　尽早完全控制癫痫发作对患儿远期预后具重要意义，也是成功康复的重要基础。

注意参照不同AEDs的药代动力学及不良反应特性设计用药剂量及添加速度。

但对频繁或严重发作者，尤其如婴儿痉挛等癫痫脑病，应在密切监控下快速加量，尽早控制其发作，以改善其远期预后[19]。

2.1.4　抗癫痫治疗的疗程及AEDs的减停　脑瘫共患癫痫的用药疗程及药物减停原则与其他非脑瘫的癫痫患儿相似。

如患儿持续无发作2～4年以上即存在药物减停可能性。

但最后能否成功减停，还受其他多种因素影响。

脑瘫共患癫痫患儿大多起病早，可能涉及更复杂的病因及癫痫综合征。

当药物减停失败时，除立即恢复原有治疗外，应对原有的发作及癫痫分类和病因诊断进行仔细再评估。

2.2　婴幼儿期不同发作类型及主要癫痫脑病的药物选择

基于绝大多数脑瘫共患癫痫均在婴幼儿期起病，本共识专家组一致同意在遵从我国实情前提下，重点参照2015年ILAE儿科专家组依据美国神经病学会对照性研究分级标准而颁布的"婴儿癫痫诊治专家建议"[19]，以及作为该建议重要补充，通过征集分析全球96个国家共733名专家（其中分别有81%和14%来自三级和二级医院）用药选择意见基础上同期发布的"婴儿癫痫治疗实况全球调研报告"[20]，对临床常见发作起源癫痫及癫痫综合征的推荐用药提出以下建议（表1）。

表1

脑瘫共患癫痫的推荐药物a

Table1

Recommendeddrugsforthetreatmentofcerebralpalsycombinedwithepilepsy

2.3　药物难治性癫痫的治疗

约1/3的婴儿期癫痫患儿表现为药物难治性癫痫，即在正确选用及良好耐受前提下，先后对2次AEDs方案（单药或联合用药）治疗均未能获得发作持久性控制者考虑为药物难治性癫痫[20,23]。

脑瘫共患癫痫患儿具有更高的药物难治风险，尤其早发性癫痫脑病及脑内存在局灶甚至半球性病变患儿。

对药物难治性癫痫，应推荐患儿到小儿神经病学专家会诊，再次对其癫痫或癫痫综合征的诊断、发作类型、可能病因以及既往药物选择准确性和剂量进行全面评估，结合患儿实际情况考虑以下选择。

2.3.1　继续选择可能有效的AEDs　

对不存在明显手术指征的患儿，应针对其癫痫与发作类型，结合可能病因，继续选择可能有效药物，包括未曾服用过的新型或传统AEDs。

多数可能需要2～3种AEDs联合治疗。

部分患儿可能需要较大剂量方能实现发作的更佳控制。

为此，可尝试将患儿服用的AEDs逐步添加到中、高剂量范围。

2.3.2　手术治疗　

手术治疗是除药物外当今对癫痫治疗的另一重要措施。

目前癫痫外科治疗主要包括

（1）致痫区切除术：

在尽量不损及皮质重要功能区前提下进行病灶致痫区切除术。

主要适用于经术前评估对患儿脑内致痫区获得明确定位者。

若术后发作被完全控制，可参照其EEG的动态变化调整用药和剂量。

通常要待持续无发作2年以上始考虑AEDs的全部减停。

（2）姑息性手术：

用于经评估后仍难以定位其致痫区或致痫灶恰位于脑重要功能区者。

手术目的在于减少其发作次数或减轻发作严重程度，从而改善患儿生活质量，有助脑的更好发育。

当前常用的姑息性手术包括神经纤维离断术（胼胝体切开术和多处软脑膜下横行纤维切断术）和神经调控（如迷走神经刺激术）等。

对患儿进行认真术前评估是确保癫痫手术成功的关键。

长程VEEG监测发作期EEG、高质量的头颅影像学（癫痫序列的头颅MRI）及功能影像学等多模态评估十分必要。

对仍不能明确定位的患儿，可考虑颅内电极植入等多种有创性定位检测。

年龄小虽不是癫痫手术的禁忌证，但更需推荐到有婴幼儿癫痫手术经验的多学科团队，且有高水平EEG及影像学检测设施的三级医院癫痫中心。

2.3.3　生酮饮食治疗　

除葡萄糖转运体Ⅰ缺乏症及丙酮酸脱氢酶缺乏症可优先考虑生酮饮食治疗外，通常主要用于无癫痫手术指征的各类型药物难治性癫痫。

可使38%～50%的患儿发作减少50%以上，甚至完全控制其发作。

治疗前应对患儿重要器官功能及营养状况进行全面检测，在小儿神经科医师和营养师共同指导下逐步转入生酮饮食。

有效者可持续生酮饮食治疗2～3年。

2.4　对无临床发作但持续存在痫样放电的处理建议

近年更多的临床与功能影像学研究均进一步证实无临床发作但频繁或持续存在的发作间期痫样放电（interictalepileptiformdischarges，IEDs）将导致患儿记忆认知功能损害，甚至出现相关部位局灶性皮质萎缩的可能性[25,26,27,28,29,30]。

脑瘫患儿不仅较非脑瘫患儿有更高的癫痫患病率，同样有更高的IEDs发生率。

据调查70%以上脑瘫患儿持续存在IEDs发放[31]。

持续IEDs不仅增加癫痫临床发作风险，同时也可能对患儿的认知运动发育、康复疗效和远期预后带来潜在负面影响。

当前国内外专家对ESES或睡眠中持续棘慢波发放（continuousspikeandwavesduringsleep，CSWS）的患儿，当其非快速眼动睡眠期间棘、尖波指数（spike－waveindex，SWI）≥85%，或≥50%但伴有认知功能发育停滞或倒退者，无论是否伴有临床发作，均主张尽早积极治疗[32,33]。

但对非持续性痫性放电，即IEDs的处置仍存在较大分歧。

考虑脑瘫患儿存在较高的癫痫与IEDs发生率，相关医护人员在临床实践中更经常面临如何恰当处置患儿IEDs这一困惑问题，在重点参照Epilepsia杂志新近发表的特邀专家评论意见基础上[34]，本共识特提出如下建议供参考。

2.4.1　有关药物治疗对象的选择

（1）睡眠中持续性棘慢波发放癫痫性脑病：

包括ESES/CSWS和Landau－Kleffner综合征（LKS），即当SWI≥85%或虽仅≥50%，但伴有认知或语言功能倒退或进步缓慢者应尽早给予有效治疗[35]。

（2）临床发作控制后持续存在IEDs：

小儿正值生长发育期，多数患儿的IEDs会随癫痫临床发作的持久控制及脑的发育而逐渐稀少或消失。

但对临床发作已被持续控制2年以上仍有频繁IEDs发放者，可参照Ebus等[36]的建议，以100s清醒＋浅睡EEG连续记录中，具有棘、尖波发放的累积"秒"数（无论该1s内发放多少次）百分比可大致反映IEDs的发放频率。

若连续100s记录中前后有10s时间出现棘尖波，其IEDs发放指数（indexofspikes，IS）即为10%。

当IS≥10%，尤其对伴有语言认知功能进步缓慢且不能用其基础病因或其共患病解释者，可考虑试用相关药物促进对其IEDs的抑制。

IEDs的减少与消失还可能有利于日后AEDs的成功撤停。

（3）对仅存在不频繁IEDs指数，尤其缺乏IEDs对其认知发育负面影响的患儿，暂不考虑调整当前用药，继续定期随访观察。

（4）已达AEDs减停条件但在逐渐减量过程中IEDs重新出现或加剧者应立即恢复原治疗方案，也可在坚持继续无发作前提下试用其他可能减少IEDs的药物。

2.4.2　有关药物选择的建议

2.4.2.1　持续棘慢波发放癫痫性脑病　虽然促皮质素及糖皮质激素对ESES等持续痫性电发放脑病具有疗效高和见效快等优势，但从回避激素不良反应考虑，可先试用左乙拉西坦、丙戊酸、苯二氮

类（如氯硝西泮、硝西泮或氯巴占）或拉莫三嗪等AEDs。

但若治疗中患儿临床发作和/或ESES发放继续加重，尤其伴有语言、认知、行为等皮质功能发育停滞甚至倒退者，应尽快启用促皮质素或糖皮质激素治疗。

2.4.2.2　对于临床发作控制后持续存在频繁IEDs且伴有认知发育受损可能性的患儿，被推荐用于ESES治疗的AEDs皆可被考虑试用于对IEDs的抑制。

然而，促成患儿癫痫临床发作持续控制的原用AEDs通常对患儿残留的IEDs可能同样有效，故也应注意因患儿体重不断增加造成AEDs剂量相对不足的可能性。

同时，还应结合患儿的发作类型或癫痫综合征选药，如对局灶性起源发作患儿同样可试用奥卡西平或卡马西平。

2.4.3　针对IEDs进行药物调整的注意事项

2.4.3.1　维持患儿无临床发作是任何药物调试的前提　药物调整前需要仔细评估这种调整对患儿的获益及风险，原则上应先添加新药3～6个月，并确认IS减少后再考虑是否减撤原有用药。

原用药的减停同样应缓慢进行不短于2～3个月，经复查EEG证实其IEDs并未因原用药的减量而增多后始考虑完全撤除，否则提示需维持前后AEDs的联合治疗。

若添加新药后3～6个月未见IS好转，即应撤除添加的新药。

2.4.3.2　在保证继续无临床发作和有效抑制IEDs前提下，尽量回避使用对患儿认知行为有不良影响的药物。

2.4.3.3　注意避免过度治疗　并非所有IEDs均能经AEDs治疗而消退。

若脑内存在难消除病灶、代谢性疾病或少数特发性癫痫，如青少年肌阵挛性癫痫（juvenilemyoclonicepilepsy，JME）等，均可能需要更长疗程甚至终身服药，不应将IEDs的消除作为这些患儿的治疗目标及AEDs完全减停的前提条件。

2.5　对脑瘫共患癫痫的康复治疗原则

2.5.1　尽早全面控制癫痫临床发作及高度失律或ESES等严重痫性放电是防止患儿进一步遭受癫痫性脑损伤，获取脑瘫康复最大疗效的前提及基础。

2.5.2　在癫痫频繁发作期间应暂时回避有可能加重癫痫发作的康复治疗。

对继续存在突发意识丧失、强直阵挛或失张力等全面性痫性发作患儿，更应推荐至小儿神经科专家会诊，尽早全面控制其发作，以防止因癫痫发作导致的躯体意外伤害，甚至猝死风险。

2.5.3　虽然ILAE已认定，一般田径体力运动并不会增加癫痫发作概率[37]，但在康复治疗中仍需注意：

（1）应根据患儿病情和体质承受能力，循序渐进地逐步增加康复项目及治疗强度；

（2）一旦出现癫痫复发或发作加重，应立即暂停现有康复治疗，并请小儿神经科专家协同控制其发作；（3）对常规EEG中持续存在IEDs的患儿，视其IS增减趋势，按不同间隔期定期进行EEG随访及发育、认知功能检测，以作为其癫痫临床发作或其IEDs认知负面影响风险评估的参考。

3　本共识的局限性

由于目前在脑瘫共患癫痫（包括整个婴儿癫痫）领域国内外均缺乏循证医学证据级别较高的临床研究。

因此，本共识不可避免地存在一定局限性及不足之处，亟待国际/国内更大样本和更广泛深入的研究，以制定出更加完善的相关共识或指南。