各种作业票.docx
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各种作业票
中国石化用火作业许可证
（级）第联
记录编号
中请单位
申请人
用火装置、
设施部位及内容
用火人
特殊工种类别及编号
监火人
监火人员工种
采样检测时间
采样点
分析结果
分析人
用火时间
年月日时分至年月日时分
序号
用火主要安全措施
确认人签字
1
用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2
断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
3
用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业
5
高处作业应采取防火花飞溅措施
6
清除用火点周围易燃物
7
电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接
8
乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源的距离不得少于10米
9
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
10
其他安全措施
危害识别：
申请用火基层单位意见
生产、消防等相关单位意见
安全监督管理部门意见
领导审批意见
年月日
年月日
年月日
年月日
完工验收
年月日时分
签名
中国石化进入受限空间作业许可证
编号
施工单位
所属单位
设施名称
原有介质
主要危险因素
作业内容
填写人
作业人
监护人
采样分
分析项目
氧含量
可燃气
分析人
析数据
分析结果
采样时间
开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签名
1
作业前对进入受限空间危险性进行分析
2
有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
8
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：
消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他补充措施
12
13
危害
识别
施工作业负责人
意见
基层单位现场负责人
意见
基层单位领导审批
意见
二级单位领导审批
意见
年月日
年月日
年月日
年月日
完工验收
年月日时分
签名：
N
中国石化临时用电作业许可证第联
编号
申请作业单位
工程名称
施工单位
施工地点
用电设备及功率
电源接入点
工作电压
临时用电人
电工证号
临时用电时间
从年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签名
l
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单相和混用线路采用五线制
4
临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米
5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米
7
现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施
8
临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
10
其他补充安全措施
临时用电单位意见
供电主管部门意见
供电执行单位意见
年月日
年月日
年月日
完工验收
年月日时分
签名：
中国石化高处作业许可证
编号
施工单位
所属单位
施工地点
作业内容
填写人
作业人
开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签名
1
作业人员身体条什符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴安全带
4
作业人员携带有工具袋
5
作业人员佩戴：
A过滤式呼吸器B．空气式呼吸器
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程
7
垂直分层作业中间有隔离设施
8
梯子或绳梯符合安全规程规定
9
在石棉瓦等不承重物E作业应搭设并站在固定承重板上
lO
高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯
11
30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具
12
补充
措施
危害
识别
施工作业负责人
意见
基层单位现场负责人
意见
基层单位领导审批
意见
年月日
年月日
年月日
完工验收
年月日时分
签名：
中国石化破土作业许可证
许可证编号
施工单位
建设单位
施工地点
电源接入点
电压
作业内容
填写人
开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签名
1
电力电缆已确认，保护措施已落实
2
电信电缆已确定，保护措施已落实
3
地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
4
已按施工方案图划线施工
5
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
6
已进行放坡处理和固壁支撑
7
道路施工作业已报：
交通、消防、调度、安全监督管理部门
8
人员进出口和撤离保护措施已落实：
A．梯子；B．修坡道
9
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
10
作业现场夜间有充足照明：
A．普通灯；B．防焊灯
11
作业人员必须佩戴防护器具
12
补充
措施
危害
识别
施工作业
负责人意见
基层单位
现场负责人意见
会签单位
意见
建设单位
领导审批意见
年月日
年月日
年月日
年月日
完工验收
年月日时分
签名：
附录2表格编码
变更申请表
变更项目
申请单位
申请人姓名
职务
日期
变更说明及其技术依据：
□工艺变更□机械设备设施变更
□管理变更□其他
风险评估结果：
变更单位、部门意见：
签字：
审核部门（人）意见：
签字：
审批人意见：
签 字：
省公司职能部门意见：
签字：
省公司主管领导意见：
签字：
表格编码
变更验收表
验收项目
所在单位
组织验收单位
日期
验
收
组
成
员
姓名
所属单位或部门
职务/职称
验收意见：
（附验收报告）
验收负责人签字：
主管部门审查意见：
签字：
主管经理意见：
签字：
需要沟通的部门（变更结果）
单位或部门
签字
单位或部门
签字
附录2 不符合项报告单
检查日期：
年月日编码：
被检单位\部门
被检单位\部门负责人
检查人员
陪同人员
不符合项事实陈述及原因分析：
检查员/日期：
被检单位\部门现场负责人/日期：
不符合项严重程度：
□严重不符合□一般不符合□轻微不符合
纠正措施计划：
被检单位\部门负责人：
年月日
检查员认可：
年月日
纠正措施完成情况：
被检单位\部门负责人：
年月日
纠正措施验证
检查员：
年月日
检查组组长意见；
签名：
年月日
注：
本报告单一式三份，被检单位\部门、主管部门\单位和签发部门\单位各一份
附录3
隐患整改通知单
编码：
整改单位
整改期限
整改内容
签发单位（盖章）年月日
整改情况
整改负责人：
月日
验收意见
验收负责人月日
备注
回执单位（盖章）
附录8
承包商作业活动HSE不符合登记表
工程项目主管单位：
年 月 日
序号
承包商名称
HSE不符合项目内容
不符合项等级
施工项目或地点
发现时间
检查人
备注
附录9
表格编码：
承包商表现评价表
承包商名称
施工作业时间
承包的工程项目
工程项目管理部门
施工作业地点
施工所在单位
作业过程考核的项目
检查考核结果
施工人员的违章情况
承包商HSE管理情况
施工设备、机具使用及安全状态
工程项目HSE管理实施程序执行情况
工程项目管理部门意见
工程项目所在单位意见
HSE管理部门意见
附录10
表格编码：
违反《安全协议书》罚款单
年 月 日
编号
违反协议单位
主管单位
性质
地点
内
容
签
发
单
位
罚款金额
万 仟 佰 拾 元
注：
此表一式三联第一联：
签发单位留存第二联：
分公司财务处第三联：
用户留存、交款凭证
附录2
表格编码：
HSE检查台帐
单位（部门）名称：
检查时间：
序号
项目
检查内容
检查结果
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
检查人：
附录3：
施工条件确认表（参考样本）
单位：
项目：
施工条件确认日期：
xxxx年xx月xx日
检查人员：
XXX（安全员）、XXX（设备员）
审核人：
XXX（项目负责人） 编码：
序号
检查项目
标 准
实际
情况
建议改正措施
完成
时间
1
风险评估
主要机具、物料和所有作业活动均经过风险评估
2
风险控制
所有中等以上风险均制定了严格的控制措施，所有作业活动均制订了作业指导书和必要的运行控制文件
3
施工方案
施工方案中有落实风险控制措施的具体内容和应急预案并合理可行。
4
安全教育
参加施工人员100％经过安全教育，并且考核合格。
5
组织机构
建立责任明确的HSE管理网络，并形成文件
6
设备机具
经过安全检查，符合设备机具完好标准并粘贴安全标志
7
工具房摆放
不得堵塞消防通道、毁坏绿地，并且有经过业主批准的摆放平面图
8
车辆
配备阻火器并办理消防证、入库证
9
个人安全防护用品
根据施工作业特点给职工配备相应的个人防护用具。
10
现场环境
已完成三通一平、消防通道通畅、工具房摆放合理、具备基本生活条件。
11
消防设施
齐全好用，无挤占现象
12
外来施工人员
证件齐全，有组织管理
13
环境保护
对噪声、扬尘、工业垃圾、生活垃圾有排放计划，对绿地、水源有保护措施。
14
其它
附录4：
施工许可证（参考样本）
作业所在单位
施工单位
作业所在地点
名称：
施工单位项目负责人
参与施工人数
位号：
建设单位项目负责人
计划施工时间：
自年月日时至年月日 时
计划施工内容：
施工要求：
作业条件及安全措施
潜在危害及可能导致后果
确认人
已开展风险评估并制订了严格的控制措施
危害不明，控制不力，造成事故、事件
已制订施工方案并落实了风险控制措施和应急预案
落实不到位，造成事故、事件的扩大
所有人员均经过有效的教育培训，并完成了应急、救护等安全技术交底
相关作业人员没有经过培训，可能导致安全事故事件的发生。
施工工具、电气设备符合防爆要求；电线绝缘良好。
使用手持电动工具应有漏电保护装置。
工具不防爆，着火爆炸
作业周围无障碍物，以确保人员工作及进出安全
空间狭小，行动不便，人员受伤
作业人员劳保着装规范，防护器材配戴齐全
人员伤害
作业监护措施落实到位，如消防器材、水管、救生绳、及气防装备等
不能有效防范事故
建设单位工程管理部门负责人意见（签字）：
建设单位HSE管理部门负责人意见（签字）：
施工单位负责人意见（签字）：
建设单位施工项目负责人意见（签字）：
建设单位HSE管理者代表意见（签字）：
表格编码：
承包商施工能力预认证表
承包商名称：
公司的性质：
□独资□合资□有限公司；产权比例：
服务范围及资质
□建筑，资质等级：
□安装，资质等级：
□检维修，资质等级：
□其它服务及资质等级：
列出在通常做的服务工作中分包他人做的工作类型：
列出你公司主要设备清单（如吊车、铲车等）以及使用许可证：
你公司员工的文化层次：
初中以下占%；高中占%；大专占%；本科以上占%
最近三年中每年的营业额：
年
年
年
￥：
￥：
￥：
最近三年中最大的项目（主要工程内容和合同金额）：
你公司期望的项目规模：
最大
最小
￥：
￥：
财务等级
负债
净资产
￥：
￥：
附录4
承包商施工能力资格预审确认证书
单位：
你单位施工能力资格业经审核确认，具备在我公司范围内承包与服务范围、级资质相适应的工程项目。
特发此证。
发证单位：
（盖章）
年月日
附录5
表格编码：
承包商HSE资格预认证表
承包商名称
时间
评审单位
地点
评审人
审核人
评审项目
序号
实际情况
分值
评分值
承包商安全、环境、健康方针陈述
1
是否有一个书面的HSE组织体系
4
2
是否包含领导的HSE承诺和HSE总体目标
4
HSE责任、职责及资源配备
3
是否有现成的HSE管理架构，成员是否包括高层领导
3
4
是否有专职：
HSE领导； HSE监督人员； HSE协调员
3
5
管理者、监督人员和雇员的义务和责任、职责是否明确
3
危害识别、风险评估及控制
6
已采取的控制措施是否基于风险评估结果
5
7
是否建立起控制风险措施执行的监督机制
5
个人防护
8
是否提供给员工合适的个人防护用品
3
9
是否有详细的个人防护用品清单
1
10
是否制定了个人防护用品检查和维护的计划
1
11
是否进行了个人防护品使用的培训
3
承包商安全、环境、健康培训计划
12
是否建立岗位人员专业技能培训标准
1
13
岗位人员是否在相应工作技能方面受到了培训
3
14
特殊工种人员是否取得了相应的资格证书
3
15
是否有对新雇员、近期提升或聘用的监督人员进行HSE上岗教育的计划，计划是否包括以下方面的内容：
工作危险性； 安全监督程序； 安全监督程序； 应急程序； 急救程序； 火灾预防与响应； 不安全行为和状态报告
4
16
上岗HSE教育计划时间是否达到规定时间要求
2
17
对监督人员是否有特定的HSE培训计划
1
18
对员工HSE培训及专业培训是否有记录
1
19
是否有员工HSE胜任考核记录
1
HSE规章制度和操作规程
20
现场管理
1
21
动火作业
1
22
受限空间的进入
1
23
破土作业
1
24
起重吊装作业
1
25
高处作业
1
26
临时用电
1
27
设备上锁和警告标志
1
28
车辆安全
1
29
压缩气瓶
1
30
便携式电动工具
1
31
个人防护用品
1
32
放射线作业
1
33
化学品储存、使用
1
34
应急预案
1
35
废物处理
1
36
不安全状况报告
1
37
其他制度
3
定期常规医疗检查和特殊医疗检查程序
38
是否预先确定身体适合工作的能力
2
39
是否在现场为员工提供急救和其他医疗服务
2
HSE检查监督
40
是否有监督人员进行定期的工作场所HSE检查
3
41
是否对HSE体系进行审核
3
42
是否有不符合分析、跟踪整改程序
3
设备和物质材料
43
是否建立采购设备和物质材料的健康、安全和环境规范
2
44
采购的需认证的设备和物质材料是否得到认证
2
设备和物质材料
45
是否建立及实施设备定期检查制度：
—起重设备—移动梯子、手脚架—升降机—灭火器—便携式电动工具—焊接设备—特殊个人防护用品
2
46
是否按照要求维护操作设备
2
47
对于检验检查过的设备是否有相应的检查和维护标志
1
48
是否有设备检查和维护记录
1
事故事件报告、调查和处理管理规定
49
是否已建立事故、事件（包括未遂事件）报告和登记程序
3
50
是否建立事故、事件调查处理程序
3
近三年的HSE表现
51
有严重不符合项记录，每次扣
5
52
有一般不符合项记录，每次扣
2
53
有轻微不符合项记录，每次扣
0.5
合计总分
附录6表格编码
承包商HSE资格预审确认证书
（单位）：
你单位的HSE资格已经审核确认，符合江苏石油公司HSE管理体系的管理要求。
特发此证。
发证单位：
（盖章）
年月日
附录7
表格编码：
合格承包商名册
序号
承包商名称
服务范围
承包范围
法人
地理位置
联系电话
通信地址
HSE
业绩
填表
时间
登记人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
附录8
承包商作业活动HSE不符合登记表
工程项目主管单位：
年 月 日
序号
承包商名称
HSE不符合项目内容
不符合项等级
施工项目或地点
发现时间
检查人
备注
附录9
表格编码：
承包商表现评价表
承包商名称
施工作业时间
承包的工程项目
工程项目管理部门
施工作业地点
施工所在单位
作业过程考核的项目
检查考核结果
施工人员的违章情况
承包商HSE管理情况
施工设备、机具使用及安全状态
工程项目HSE管理实施程序执行情况
工程项目管理部门意见
工程项目所在单位意见
HSE管理部门意见
升级会员 