各种作业票.docx

1、各种作业票中国石化用火作业许可证( 级) 第 联记录编号中请单位申请人用火装置、设施部位及内容用火人特殊工种类别及编号监火人监火人员工种采样检测时间采样点分析结果分析人用火时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号用火主要安全措施确认人签字1 用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板( )块3 用火点周围(最小半径15米)的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4 罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业5 高处作业应采取防火花飞溅措施6 清除用火点周围易燃物7 电焊回路

2、线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接8 乙炔气瓶(禁止卧放)、氧气瓶与火源的距离不得少于10米9现场配备消防蒸汽带( )根，灭火器( )台，铁锹( )把，石棉布( )块10其他安全措施 危害识别：申请用火基层单位意见生产、消防等相关单位意见安全监督管理部门意见领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工验收年 月 日 时 分 签名中国石化进入受限空间作业许可证编号施工单位所属单位设施名称原有介质主要危险因素作业内容填写人作业人监护人采样分分析项目氧含量可燃气分析人析数据分析结果采样时间开工时间年 月 日 时 分序号主要安全措施确认人签名1作业前对进入受限空间危

3、险性进行分析2有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材( )、救生绳( )、

4、气防装备( )11其他补充措施1213危害识别施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见基层单位领导审批意见二级单位领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工验收 年 月 日 时 分 签名：N 中国石化临时用电作业许可证 第 联编号申请作业单位工程名称施工单位施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人电工证号临时用电时间从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号主要安全措施确认人签名l安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单相和混用线路采用五线制4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米

5、，道路不低于5米5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他补充安全措施临时用电单位意见供电主管部门意见供电执行单位意见年 月 日 年 月 日 年 月 日完工验收 年 月 日 时 分 签名： 中国石化高处作业许可证编号施工单位所属单位施工地点作业内容填写人作业人开工时间年 月 日 时 分序号主 要 安 全 措 施确认人签名1作业人员身体条什符合要求2作业人员着装符合工

6、作要求3作业人员佩戴安全带4作业人员携带有工具袋5作业人员佩戴：A过滤式呼吸器B空气式呼吸器6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合安全规程规定9在石棉瓦等不承重物E作业应搭设并站在固定承重板上lO高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯11 30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具12 补充 措施 危害 识别施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见基层单位领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工验收年 月 日 时 分 签名： 中国石化破土作业许可证许可证编号施工单位建设单位施工地点电源接入点电压作业内容 填写人开工时间年 月 日 时 分序

7、号主要安全措施确认人签名1电力电缆已确认，保护措施已落实2电信电缆已确定，保护措施已落实3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实4已按施工方案图划线施工5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置6已进行放坡处理和固壁支撑7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门8人员进出口和撤离保护措施已落实：A梯子；B修坡道9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪10作业现场夜间有充足照明：A普通灯；B防焊灯 11作业人员必须佩戴防护器具12补充措施危害识别施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见会签单位意见建设单位领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日完工验

8、收年 月 日 时 分 签名：附录2 表格编码 变更申请表变更项目申请单位申请人姓名职务日期变更说明及其技术依据： 工艺变更 机械设备设施变更 管理变更 其他风险评估结果：变更单位、部门意见：签 字：审核部门（人）意见：签 字：审批人意见： 签字：省公司职能部门意见： 签 字：省公司主管领导意见： 签 字：表格编码变更验收表验收项目所在单位组织验收单位日期验收组成员姓 名所属单位或部门职务/职称验收意见：（附验收报告） 验收负责人签字：主管部门审查意见：签 字：主管经理意见： 签字： 需要沟通的部门（变更结果）单位或部门签字单位或部门签字附录2 不符合项报告单 检查日期： 年 月 日 编码： 被

9、检单位部门被检单位部门负责人检查人员陪同人员不符合项事实陈述及原因分析：检查员/日期： 被检单位部门现场负责人/日期： 不符合项严重程度： 严重不符合 一般不符合 轻微不符合纠正措施计划：被检单位部门负责人： 年 月 日 检查员认可： 年 月 日纠正措施完成情况：被检单位部门负责人： 年 月 日纠正措施验证检查员： 年 月 日检查组组长意见； 签名： 年 月 日注：本报告单一式三份，被检单位部门、主管部门单位和签发部门单位各一份附录3隐患整改通知单 编码：整改单位整改期限整改内容签发单位（盖章） 年 月 日整改情况整改负责人： 月 日验收意见验收负责人 月 日备注回执单位（盖章）附录8承包商作

10、业活动HSE不符合登记表工程项目主管单位：年月日序号承包商名称HSE不符合项目内容不符合项等级施工项目或地点发现时间检查人备注附录9表格编码：承包商表现评价表承包商名称施工作业时间承包的工程项目工程项目管理部门施工作业地点施工所在单位作业过程考核的项目检查考核结果施工人员的违章情况承包商HSE管理情况施工设备、机具使用及安全状态工程项目HSE管理实施程序执行情况工程项目管理部门意见工程项目所在单位意见HSE管理部门意见附录10表格编码：违反安全协议书罚款单 年月日编号违反协议单位主管单位性质地点内容签发单位罚款金额万仟佰拾元注：此表一式三联 第一联：签发单位留存 第二联：分公司财务处 第三联：

11、用户留存、交款凭证附录2表格编码：HSE检查台帐单位(部门)名称： 检查时间：序号项目检查内容检查结果备注12345678910111213141516检查人：附录3：施工条件确认表（参考样本）单位： 项目：施工条件确认 日期：xxxx年xx月xx日 检查人员：XXX（安全员）、XXX（设备员） 审核人：XXX（项目负责人）编码：序号检查项目标准实际情况建议改正措施完成时间1风险评估主要机具、物料和所有作业活动均经过风险评估2风险控制所有中等以上风险均制定了严格的控制措施，所有作业活动均制订了作业指导书和必要的运行控制文件3施工方案施工方案中有落实风险控制措施的具体内容和应急预案并合理可行。4

12、安全教育参加施工人员100经过安全教育，并且考核合格。5组织机构建立责任明确的HSE管理网络，并形成文件6设备机具经过安全检查，符合设备机具完好标准并粘贴安全标志7工具房摆放不得堵塞消防通道、毁坏绿地，并且有经过业主批准的摆放平面图8车辆配备阻火器并办理消防证、入库证9个人安全防护用品根据施工作业特点给职工配备相应的个人防护用具。10现场环境 已完成三通一平、消防通道通畅、工具房摆放合理、具备基本生活条件 。11消防设施齐全好用，无挤占现象12外来施工人员证件齐全，有组织管理13环境保护对噪声、扬尘、工业垃圾、生活垃圾有排放计划，对绿地、水源有保护措施。14其它附录4：施工许可证（参考样本）作

13、业所在单位施工单位作业所在地点名称：施工单位项目负责人 参与施工人数 位号：建设单位项目负责人计划施工时间：自 年 月 日 时至 年 月 日时计划施工内容：施工要求：作业条件及安全措施 潜在危害及可能导致后果确认人 已开展风险评估并制订了严格的控制措施危害不明，控制不力，造成事故、事件已制订施工方案并落实了风险控制措施和应急预案落实不到位，造成事故、事件的扩大所有人员均经过有效的教育培训，并完成了应急、救护等安全技术交底 相关作业人员没有经过培训，可能导致安全事故事件的发生。施工工具、电气设备符合防爆要求；电线绝缘良好。使用手持电动工具应有漏电保护装置。工具不防爆，着火爆炸作业周围无障碍物，以

14、确保人员工作及进出安全空间狭小，行动不便，人员受伤作业人员劳保着装规范，防护器材配戴齐全人员伤害作业监护措施落实到位，如消防器材、水管、救生绳、及气防装备等不能有效防范事故建设单位工程管理部门负责人意见（签字）：建设单位HSE管理部门负责人意见（签字）：施工单位负责人意见（签字）：建设单位施工项目负责人意见（签字）：建设单位HSE管理者代表意见（签字）：表格编码：承包商施工能力预认证表承包商名称：公司的性质：独资 合资 有限公司； 产权比例：服务范围及资质 建筑，资质等级：安装，资质等级：检维修，资质等级：其它服务及资质等级：列出在通常做的服务工作中分包他人做的工作类型：列出你公司主要设备清单

15、（如吊车、铲车等）以及使用许可证：你公司员工的文化层次：初中以下占 %；高中占 %；大专占 %；本科以上占 % 最近三年中每年的营业额：年年年￥：￥：￥：最近三年中最大的项目(主要工程内容和合同金额)：你公司期望的项目规模：最 大最 小￥：￥：财务等级负 债净 资 产 ￥： ￥：附录4承包商施工能力资格预审确认证书单位： 你单位施工能力资格业经审核确认，具备在我公司范围内承包与 服务范围、 级资质相适应的工程项目。特发此证。发证单位： （盖章） 年 月 日 附录5表格编码：承包商HSE资格预认证表承包商名称时间评审单位地点评审人审核人评审项目序号实际情况分值评分值承包商安全、环境、健康方针陈述

16、1是否有一个书面的HSE组织体系42是否包含领导的HSE承诺和HSE总体目标4HSE责任、职责及资源配备3是否有现成的HSE管理架构，成员是否包括高层领导34是否有专职： HSE领导；HSE监督人员；HSE协调员35管理者、监督人员和雇员的义务和责任、职责是否明确3危害识别、风险评估及控制6已采取的控制措施是否基于风险评估结果57是否建立起控制风险措施执行的监督机制5个人防护8是否提供给员工合适的个人防护用品39是否有详细的个人防护用品清单110是否制定了个人防护用品检查和维护的计划111是否进行了个人防护品使用的培训3承包商安全、环境、健康培训计划12是否建立岗位人员专业技能培训标准113岗

17、位人员是否在相应工作技能方面受到了培训314特殊工种人员是否取得了相应的资格证书315是否有对新雇员、近期提升或聘用的监督人员进行HSE上岗教育的计划，计划是否包括以下方面的内容：工作危险性；安全监督程序；安全监督程序；应急程序；急救程序；火灾预防与响应；不安全行为和状态报告416上岗HSE教育计划时间是否达到规定时间要求217对监督人员是否有特定的HSE培训计划118对员工HSE培训及专业培训是否有记录119是否有员工HSE胜任考核记录1HSE规章制度和操作规程20现场管理121动火作业122受限空间的进入123破土作业124起重吊装作业125高处作业126临时用电127设备上锁和警告标志1

18、28车辆安全129压缩气瓶130便携式电动工具131个人防护用品132放射线作业133化学品储存、使用134应急预案135废物处理136不安全状况报告137其他制度3定期常规医疗检查和特殊医疗检查程序38是否预先确定身体适合工作的能力239是否在现场为员工提供急救和其他医疗服务2HSE检查监督40是否有监督人员进行定期的工作场所HSE检查341是否对HSE体系进行审核342是否有不符合分析、跟踪整改程序3设备和物质材料43是否建立采购设备和物质材料的健康、安全和环境规范244采购的需认证的设备和物质材料是否得到认证2设备和物质材料45是否建立及实施设备定期检查制度： 起重设备 移动梯子、手脚架

19、 升降机 灭火器 便携式电动工具 焊接设备 特殊个人防护用品246是否按照要求维护操作设备247对于检验检查过的设备是否有相应的检查和维护标志148是否有设备检查和维护记录1事故事件报告、调查和处理管理规定49是否已建立事故、事件（包括未遂事件）报告和登记程序350是否建立事故、事件调查处理程序3近三年的HSE表现51有严重不符合项记录，每次扣552有一般不符合项记录，每次扣253有轻微不符合项记录，每次扣0.5合计总分附录6 表格编码承包商HSE资格预审确认证书（单位）： 你单位的HSE资格已经审核确认，符合江苏石油公司HSE管理体系的管理要求。特发此证。发证单位：（盖章） 年 月 日附录7表格编码：合格承包商名册序号承包商名称服务范围承包范围法人地理位置联系电话通信地址HSE业绩填表时间登记人12345678910附录8承包商作业活动HSE不符合登记表工程项目主管单位：年月日序号承包商名称HSE不符合项目内容不符合项等级施工项目或地点发现时间检查人备注附录9表格编码：承包商表现评价表承包商名称施工作业时间承包的工程项目工程项目管理部门施工作业地点施工所在单位作业过程考核的项目检查考核结果施工人员的违章情况承包商HSE管理情况施工设备、机具使用及安全状态工程项目HSE管理实施程序执行情况工程项目管理部门意见工程项目所在单位意见HSE管理部门意见