疑似职业病患者登记与报告记录表.docx

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疑似职业病患者登记与报告记录表

档案编号：

CZQYTZLSYZYB-04

资料版本：

XXX/ZYB/ZD/00

山西XXX集团XXX煤业有限公司

档案编号：

CZQYTZLSYZYB-04

资料版本：

XXX/ZYB/ZD/01

山西XXX集团XXX煤业有限公司

疑似职业病患者登记与报告记录表

姓名

性别

年龄

身份证号

工作单位

工种

疑似职业病名称

工作单位电话

患者电话

报告人

报告日期

注：

本表记录用人单位疑似职业病患者情况，应在劳动者职业健康检查结果确认后及时上报相关部门。

档案编号：

CZQYTZLSYZYB-04

资料版本：

XXX/ZYB/ZD/02

山西XXX集团XXX煤业有限公司

职业病患者待遇登记表

姓名

性别

年龄

患者电话

职业病待遇

其它

说明

患者确认签字

调换工种待遇

休养待遇

治疗

康复

定期检查

调换工种

工资标准

休养

生活补助

治疗

费用及补助

康复

费用及补助

检查

费用及补助

是

否

不变

降低

是

否

有

无

是

否

个人

企业

是

否

个人

企业

是

否

个人

企业

档案编号：

CZQYTZLSYZYB-04

资料版本：

XXX/ZYB/ZD/03

山西XXX集团XXX煤业有限公司

职业病患者治疗、康复和定期检查记录

姓名

性别

年龄

身份证号

项目

起止日期

诊断结论

需要说明事项

患者签字确认

治疗

康复

定期检查

档案编号：

CZQYTZLSYZYB-04

资料版本：

XXX/ZYB/ZD/04

山西XXX集团XXX煤业有限公司

职业病患者安置情况记录

姓名

性别

年龄

原单位

工种

职业病名

诊断部门

诊断日期

诊疗情况

调入单位

工种

档案编号：

CZQYTZLSYZYB-04

资料版本：

XXX/ZYB/ZD/05

山西XXX集团XXX煤业有限公司

职业病患者诊断、鉴定资料记录

姓名

性别

年龄

诊断单位

诊断日期

诊断病名

鉴定单位

鉴定日期

鉴定等级

备注