住院病案首页书写要求及格式培训讲学.docx
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住院病案首页书写要求及格式培训讲学
住院病案首页书写要求及格式
住院病案首页书写要求及格式
一、住院病案首页书写要求
（一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。
（二）住院病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。
（三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
（四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
（五）疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当使用ICD-9-CM-3。
使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
（六）凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写如：
联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017]8号）中相关规定执行。
（八）医疗机构应当建立病案首页质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
二、住院病案首页填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：
1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：
在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：
指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：
指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：
分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2票月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
（七）从出生到28天为新生儿期。
出生日为第。
天。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
（八）出生地：
指患者出生时所在地点。
（九）籍贯：
指患者祖居地或原籍。
（十）身份证号：
除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
（十一）职业：
按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：
11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70,无业人员、80.退（离）休人员、90,其他。
根据患者情况，填写职业名称，如：
职员。
（十二）婚姻：
指患者在住院时的婚姻状态。
可分为：
1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。
应当根据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。
（十三）现住址：
指患者来院前近期的常住地址。
（十四）户口地址：
指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
（十五）工作单位及地址：
指患者在就诊前的工作单位及地址。
（十六）联系人“关系”：
指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：
1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6,祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：
孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：
同事。
（十七）入院途径：
指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
（十八）入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
（十九）转科科别：
如果超过一次以上的转科，用“t”转接表示。
（二十）实际住院天数：
入院日与出院日只计算一天，例如：
2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
（二十一）门（急）诊诊断：
指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十二）出院诊断：
指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
（二十三）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
1.主要诊断选择的一般原则
（1）病因诊断能包括疾病的临床表现，选择病因诊断作为主要诊断。
（2）以手术治疗为住院目的的，选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（3）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（4）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（5）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
（6）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，以该并发症作为主要诊断。
2.住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：
（1）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。
（2）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第二十三条选择主要诊断。
3.肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：
（1）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。
（2）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，仍选择继发肿瘤为主要诊断。
（3）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
（4）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
4.产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。
没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
5.多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。
6.多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。
7.以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。
（二十四）其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
1.并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。
2.合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。
合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。
3.填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。
4.下列情况应当写入其他诊断：
入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。
5.由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。
（二十五）入院病情：
指对患者入院时病情评估情况。
将“出院诊断”与入院病情进行.233.比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：
1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。
根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1.有 对应本出院诊断在入院时就已明确。
例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钳靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确定 对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。
例如：
患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?
”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3.情况不明 对应本出院诊断在入院时情况不明。
例如：
乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
4.无 在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。
例如：
患者出现围术期心肌梗死。
（二十六）损伤、中毒的外部原因：
指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：
意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。
不可以笼统填写车祸、外伤等。
应当填写损伤、中毒的标准编码。
（二十七）病理诊断：
指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。
病理号：
填写病理标本编号。
（二十八）药物过敏：
指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：
青霉素。
（二十九）死亡患者尸检：
指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。
非死亡患者应当在“口”内填写“
（三十）血型：
指在本次住院期间进行血型检查明确或既往病历资料能够明确的患者血型。
根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：
1-A；2.B；3.0；4.AB；5.不详；6.未查。
如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。
“Rh”根据患者血型检查结果填写。
（三十一）签名。
1.医师签名要能体现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。
2.责任护士：
指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。
3.编码员：
指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师：
指对病案终末质量进行检查的医师。
5.质控护士：
指对病案终末质量进行检查的护士。
6.质控日期：
由质控医师填写。
（三十二）手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。
多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。
一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。
既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。
仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
（三十三）手术级别：
指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。
根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
1.一级手术（代码为1）:
指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
2.二级手术（代码为2）：
指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
3.三级手术（代码为3）：
指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
4.四级手术（代码为4）：
指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
（三十四）手术及操作名称：
指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。
（三十五）切口愈合等级，按以下要求填写：
切口分组
切口等级/愈合类
内涵
O类切口
有手术，但体表无切口或腔镜手术切口
Ⅰ类切口
Ⅰ/甲
无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙
无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙
无菌切口/切口化脓
Ⅰ/其他
无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅱ类切口
Ⅱ/甲
沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙
沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙
沾染切口/切口化脓
Ⅱ/其他
沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅲ类切口
Ⅲ/甲
感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙
感染切口/切口欠佳
Ⅲ/丙
感染切口/切口化脓
Ⅲ/其他
感染切口/出院时切口愈合情况不确定
1.0类切口：
指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
愈合等级“其他”：
指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。
（三十六）麻醉方式：
指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。
（三十七）离院方式：
指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。
主要包括：
1.医嘱离院（代码为1）：
指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院（代码为2）：
指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。
如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：
指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。
如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
4.非医嘱离院（代码为4）：
指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：
患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
5.死亡（代码为5）：
指患者在住院期间死亡。
6.其他（代码为9）：
指除上述5种出院去向之外的其他情况。
（三十八）是否有出院31天内再住院计划：
指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。
如果有再住院计划，则需要填写目的，如：
进行二次手术。
（三十九）颅脑损伤患者昏迷时间：
指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。
只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
（四十）住院费用：
总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。
已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。
住院费用共包括以下10个费用类型：
1.综合医疗服务类：
各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。
（1）一般医疗服务费：
包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。
（2）一般治疗操作费：
包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。
（3）护理费：
患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。
（4）其他费用：
病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
2.诊断类：
用于诊断的医疗服务项目发生的费用。
（1）病理诊断费；患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。
（2）实验室诊断费：
患者住院期间进行各项实验室检验费用。
（3）影像学诊断费：
患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。
（4）临床诊断项目费：
临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。
包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。
3.治疗类：
（1）非手术治疗项目费：
临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。
包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。
临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。
（2）手术治疗费：
临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。
包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。
4.康复类：
对患者进行康复治疗产生的费用。
包括康复评定和治疗。
5.中医类：
利用中医手段进行治疗产生的费用。
6.西药类：
包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。
（1）西药费：
患者住院期间使用西药所产生的费用。
（2）抗菌药物费用：
患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。
7.中药类：
包括中成药和中草药费用。
（1）中成药费：
患者住院期间使用中成药所产生的费用。
中成药是以中草药为原料,经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。
（2）中草药费：
患者住院期间使用中草药所产生的费用。
中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。
8.血液和血液制品类：
（1）血费：
患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。
医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。
（2）白蛋白类制品费：
患者住院期间使用白蛋白的费用。
（3）球蛋白类制品费：
患者住院期间使用球蛋白的费用。
（4）凝血因子类制品费：
患者住院期间使用凝血因子的费用。
（5）细胞因子类制品费：
患者住院期间使用细胞因子的费用。
9.耗材类：
当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。
按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。
“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。
（1）检查用一次性医用材料费：
患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。
（2）治疗用一次性医用材料费：
患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。
（3）手术用一次性医用材料费：
患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。
10其他类：
其他费：
患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。
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