抗菌药物的合理应用.docx

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抗菌药物的合理应用

抗菌药物的合理应用

第一节、概述

我国每年有20万人死于药品不良反应,其中40%死于抗菌药物滥用；每年约有3万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物造成耳聋,其中95%以上是氨基糖苷类抗生素；统计表明,仅不合理使用第三代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源7亿元以上。

1984年中华医学会和中国药学会联合召开《首届全国合理用药专题学术讨论会》与会专家普遍认为：

我国不合理用药现象严重！

27年后不仅没有改善而且更趋严峻！

一、抗生素滥用的现状

各药店可随意购买抗生素，饲料中加用抗生素很常见，医疗处方中抗生素最常见

家庭中常备抗生素，感冒发烧常用抗生素。

二、滥用误区

抗菌药＝消炎、退热药，抗菌药预防所有感染，以广谱抗菌药对付常见感染

新、贵品种的疗效优于老、廉品种，个人老经验就是真理

三、滥用抗菌药物的危害

诱发细菌耐药，损害人体器官，产生不良反应，杀灭正常菌群

浪费医药资源。

四、滥用抗生素的原因

临床医生对抗生素的基本知识缺乏，病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏，

病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素，

医院不重视合理用药，生产厂家及广告的负面影响，经济利益驱使。

五、合理使用抗菌药物的现实意义

抗菌药物是目前临床应用面较广、品种繁多的一大类药物。

抗菌药物的合理应用体现在药物品种、剂量、时间、途径、病人、疗程及治疗目标均是适宜。

目的是在有效控制感染的同时，减少药物的不良反应和细菌耐药性，力争防止宿主体内菌群失衡，节约药品资源，达到安全、有效、经济地应用抗菌药物。

六、抗菌药物使用的法规与规范

2004年卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部颁发了《抗菌药物临床应用指导原则》，2009年卫生部《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》。

第二节抗菌药物临床应用基本原则

一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

①、症状、体征、血尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者。

②、病原性检查确诊为细菌性感染者。

③、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、部分原虫所致的感染者。

④、缺乏细菌及病原微生物感染的证据；病毒性感染者，均无指针应用抗菌药物。

二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物

①、住院病人必须在开始抗菌治疗前，送细菌培养+药敏；

②、门诊病人酌情开展；

③、危重患者经验用药，同时送检，对疗效不佳的患者根据药敏结果调整用药。

三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

①、熟悉各种药物的药效学和人体药代动力学特点，按临床适应症正确选用（首选药）；②、加强学习，知识及时更新。

四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案时应遵循下列原则：

☞品种选择：

根据病原菌种类、药敏结果选用

☞给药剂量：

按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药

☞给药途径：

轻症感染：

口服给药

重症感染、全身性感染：

初始静脉给药，病情好转及早转口服给药

尽量避免局部应用

☞给药次数：

根据药代动力学和药效学相结合的原则给药

☞疗程：

抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发

☞联合应用要有明确指征：

单一有效则不联合原则

第三节、抗菌药物联合使用

一、目的：

发挥药物的协同抗菌作用，提高疗效。

对混合感染或未作细菌学诊断的病例扩大抗菌范围。

降低药物的毒副反应。

延缓或减少细菌耐药性的发生。

二、联合用药的适应症：

致病菌不明的严重感染。

单一药物不能有效控制的混合感染。

单一药物不能有效控制的严重感染。

单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染。

联合用药能够使毒性较大药物的剂量减小。

需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。

三、联合用药：

以二联为宜，一般宜采用广谱+窄谱的联用方式。

特殊情况下要加抗真菌药。

常采用繁殖期杀菌剂（β-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等）与静止期杀菌剂（氨基糖苷类等）联合或β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用。

四、常见抗菌药物的联合使用

β-内酰胺类与氨基糖苷类或多粘菌素类—合理

β-内酰胺类与大环内酯类、四环素类及氯霉素——不推荐

青霉素类与青霉素类或头孢菌素——不推荐

氟喹诺酮类与青霉素类、头孢类——合理

克林霉素与大环内酯类、氯霉素——不宜合用

第四节、主要抗菌药物的特点

一、β－内酰胺类

青霉素类

（一）、作用特点：

1、组织分布广、大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效浓度；

2、杀菌作用强，对繁殖期细菌作用强，对静止期细菌作用弱；

3、对G+菌作用强，对G-杆菌作用弱;

4、对人和动物毒性小，对真菌无效；

5、不宜与四环素、氯霉素及大环内酯类等速效抑菌剂合用。

（二）、抗菌谱—为快速杀菌药

1、G+球菌：

对溶链菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、不产生酶的金葡菌及多数表皮葡菌等作用强。

2、G+杆菌：

如白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热等首选药。

3、G-球菌：

对脑膜炎球菌和淋球菌敏感，但易耐药。

4、其他：

如螺旋体（梅毒、钩端、回归热），鼠咬热螺菌、放线杆菌等高度敏感。

（三）、半合成青霉素

耐酶青霉素：

苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等。

耐青霉素酶，用于产青霉素酶的

葡萄球菌感染，这类药物的抗菌效果较差。

广谱青霉素：

1）氨苄西林、阿莫西林

对革兰阳性球菌：

上述各类球菌

部分G－杆菌：

流感杆菌、沙门菌属、大肠埃希菌（耐药株>85%）

2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林

铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、G+球菌

头孢菌素类

（一）、第一代头孢：

头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢乙晴、头孢硫脒等

对G+菌有良好作用，优于二、三代。

对流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活性；对青霉素酶稳定，但对其他β-内酰胺酶稳定性差；G-菌作用差;半衰期短，不易透过血脑屏障；有一定肾毒性；

主要用于耐药金葡菌感染、尿路感染。

（二）、第二代头孢菌素：

头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等

对革兰阳性球菌同第一代；对G－杆菌优于第一代，逊于第三代；

对β-内酰胺酶稳定性增加；用于预防手术切口感染；

肾毒性低；用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症和尿路感染等。

（三）、第三代头孢菌素：

头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松等

对G＋球菌作用较第一、二代头孢弱；对G－杆菌作用强大；

头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；对β-内酰胺酶稳定；

无肾毒性。

可治疗尿路感染及危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎等严重感染。

（四）、第四代头孢菌素：

头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定、头孢噻利等

抗菌谱和适应症同第三代，但明显优于第三代；对G+和G－菌均有较强的作用，对酶稳定。

无肾毒性；对耐三代头孢菌素的G－杆菌有效；

主要用于敏感菌引起的肺炎、菌血症、败血症、腹膜炎和胆囊炎等。

二、氨基糖苷类药物

来自链霉属：

链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。

来自小单胞菌属：

庆大霉素、西索霉素。

半合成：

阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）

（一）、作用特点

水溶性好、性质稳定，属静止期杀菌剂

抗菌谱较广，对球菌、需氧G－杆菌有良好作用。

作用机制为与细菌核糖体30S亚基结合，抑制蛋白质合成。

同类药物间有交叉耐药性。

口服吸收差，一般肌注或静注，大部分以原形由肾脏排泄。

主要不良反应为肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞

细胞内浓度低，但有后效作用，属剂量依赖型药物。

每日给药1～2次即可。

（二）、使用氨基糖苷类药物注意事项

密切注意肾毒性、耳毒性、神经肌肉毒性；

社区获得性呼吸道感染一般不用（多为肺炎链球菌、溶血性链球菌等感染）；

新生儿、婴幼儿、老年患者避免使用；

孕妇、哺乳期避免应用；

肾功不良者使用时应减量；

不可用于眼内或结膜下给药，可引起黄斑坏死。

三、大环内酯类

大环内酯类抗生素是一类具有14～16碳元环结构的抗菌药。

作用于细菌核糖体50S亚基，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质的合成，从而阻断细菌的繁殖，为快速抑菌剂。

（一）、药物特点：

1.抗菌谱与青霉素相似；

2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；

3.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应；

4.对细菌生物膜有抑制与破坏作用；

5.是社区肺炎的第一选择；

6.红霉素酯化物易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用，包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）;

（二）、合理应用

通常仅适用于轻中度感染，或急性、严重性感染在β-内酰胺类、氨基糖苷类等杀菌性抗生素后的替代治疗。

避免与β-内酰胺类繁殖期杀菌剂联用，可能发生拮抗（需扩大抗菌范围时可酌情联用）。

孕妇和或有肝病者不宜选用本类酯化物。

四、四环素类药物

作用：

广谱，对G+和G-菌均有效，仅作次选药。

对立克次体，衣原体，螺旋体有良好效果，作为立克次体引起的斑疹伤寒，衣原体肺炎为首选药。

不良反应：

二重感染、抑制骨牙生长（少儿禁用）、胃肠道反应，长期大量服用造成肝损害，加重原有肾功能不全。

发展：

第一代，四环素以四环素和土霉素为代表，半衰期短，抗菌作用弱。

第二代，四环素以多西环素（强力霉素）和米诺环素为代表，前者不良反应较少，抗菌作用强，t½为18h；长效、高效，但消化道反应较大（饭后服）口服吸收快而完全、抗菌效力增强2~10倍，特别是对耐药菌仍有效，是目前最常用的半合成四环素。

五、喹诺酮类

（一）、药理特点：

1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；

2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；

3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好；

4.半衰期较长，每日给药次数少；

5.第4代抗菌谱更广（提高了对厌氧菌的抗菌活性）、性质更稳定、半衰期更长（Q.D给药）、毒副反应低、几乎没有光敏反应。

（二）、主要治疗范围

1、泌尿生殖感染：

单纯性、复合性尿路感染，细菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或宫颈炎。

2、肠道感染：

包括细菌性痢疾、中性粒细胞减少症并发胃肠炎。

3、伤寒及其他沙门菌属感染。

4、呼吸系统感染。

5、骨骼系统感染：

包括G－杆菌骨髓炎或关节炎。

6、G－菌所致的皮肤软组织感染、五官科感染和外科伤口感染。

7、性传播疾病。

（三）、注意事项

1、孕妇及哺乳期、＜18岁青少年避免应用；

2、耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是MRSA、铜绿假单胞菌等；

3、有明显交叉耐药性;

4、可能引起过敏反应、心电图QT间期延长；

5、可出现中枢神经系统不良反应，有癫痫史者慎用

6、与抗酸剂合用可减少其肠道吸收；

7、肾功不全者应用本类药物时应减量；

六、氯霉素

（1）对伤寒、副伤寒杆菌作用最强—治疗伤寒的首选药。

（2）对G（+）菌作用不及青霉素和四环素。

（3）不良反应

抑制骨髓造血功能（主要）

灰婴综合症（死亡率约40%）—新生儿、早产儿、孕妇及哺乳妇女禁用。

（微循环障碍、紫绀、呼吸浅表）

脂肪肝—肝病患者使用氯霉素可引起脂肪肝。

第五节、抗菌药物在特殊患者中的应用

一、老年人用药特点

抗菌药物药理特点

o肾功能减退，半衰期长，血药浓度高

o肝解毒功能降低，药物代谢减慢

o组织退化，胃液、肠液、胆汁等常影响药物代谢，或吸收增多，或吸收减少

o体液减少，药物在脂肪中浓度高

o白蛋白减少，游离药物多

o常需服用多种药物，可能产生相互作用

老年人感染特点

o易发生细菌感染或耐药菌感染

o常见感染菌有G－杆菌、金葡、肺链、肠球、真菌

o常见有肺部感染、慢支、尿感、胆道感染、败血症

o自身免疫差，感染控制相对困难

老年人抗菌治疗选择

o宜用毒性低、副作用少的杀菌剂；

o避免肾毒性药物；

o有条件的做血药浓度监测；

o经肾排泄的药物，按轻度肾功减退给予，常规治疗量的2/3－1/2；

Ø宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如β内酰胺类，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素等尽可能避免应用，有明确应用指征时，应给药方案个体化。

二、儿童用药特点

儿童的生理特点

⏹药物酶系不成熟，血浓度偏高

⏹肾发育不全，药物排泄减少

⏹细胞外液量大，药物消除慢

⏹药物与血浆蛋白结合少，游离药物多

儿童患者用药特点

⏹剂量宜低，按体重计算用量

⏹避免应用毒性明显的药物：

氨基糖苷、多粘、磺胺、四环素类、喹诺酮类。

⏹避免肌注

三、孕妇用药特点

o血容积大，肾血流量大，分布容积大

o剂量相对宜增加

o对药物毒性敏感

o药物通过胎盘，能影响胎儿

妊娠期抗菌药物的选择

1、对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用；

2、对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；

3、药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用，如青霉素类、头孢菌素类等。

四、哺乳妇女用药特点

1、哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；

2、无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应；

3、哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。

哺乳妇女抗菌药物用药特点

o授乳影响胎儿：

磺胺、异烟肼、四环素、喹诺酮、红霉素类、甲硝唑等药物

o安全：

b-内酰胺类

o哺乳期应用抗菌药物，原则上应停止哺乳。

五、肝功能减退感染患者抗菌药物的应用

Ø主要由肝脏清除的药物，无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，必要时减量给药，如红霉素等大环内酯类

Ø药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，导致毒性反应的发生，应避免使用，如氯霉素、利福平等

Ø药物经肝、肾两途径清除，药物本身的毒性不大。

严重肝病患者需减量应用，如青霉素类、头孢菌素类。

Ø药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量，如氨基糖苷类

肝功能减退时适用的抗菌药：

b-内酰胺类、多粘菌类、氨基糖苷类和万古霉素类

六、肾功能减退感染患者抗菌药物的应用

（一）、基本原则：

⏹1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。

⏹2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。

⏹3、根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。

（二）、给药方案及调整：

⏹1、主要由肝胆排泄或经肾脏和肝胆同时排出者，维持原治疗量或剂量略减。

⏹2、主要经肾排泄，但无肾毒性或仅有轻度肾毒性者，剂量适当调整。

⏹3、肾毒性抗菌药物避免使用，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药。

（三）、减量法

o轻度肾功能损伤2/3~1/2

o中度1/2~1/5

o重度1/5~1/10

结束语：

抗菌药物的临床合理应用

还需要我们大家共同努力