餐饮新办延续许可证申报资料.docx
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餐饮新办延续许可证申报资料
□新办
□延续
餐饮服务许可申请书
（示范文本）
申请人：
工商部门核定名称
申请日期：
2011年4月1日
济南市食品药品监督管理局制
填写说明
一、本申请书由申请人填写。
填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有：
国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。
四、加工经营场所面积，是指及食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
七、本申请书一式两份。
备注：
餐饮服务许可按餐饮服务经营者的业态和规模实施分类管理，分类方式如下：
（一）餐馆（含酒家、酒楼、酒店、饭庄等）：
是指以饭菜（包括中餐、西餐、日餐、韩餐等）为主要经营项目的单位，包括火锅店、烧烤店等。
1.特大型餐馆：
是指经营场所使用面积在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。
2.大型餐馆：
是指经营场所使用面积在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位数在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐馆。
3.中型餐馆：
是指经营场所使用面积在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位数在75～250座（不含75座，含250座）的餐馆。
4.小型餐馆：
是指经营场所使用面积在150㎡以下（含150㎡），或者就餐座位数在75人以下（含75座）以下的餐馆。
如面积及就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。
（二）快餐店：
是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。
（三）小吃店：
是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。
（四）饮品店：
是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。
（五）食堂：
是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。
（六）集体用餐配送单位：
指根据服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的单位。
申请人
是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写
地址
济南市高新区***路***号
经济性质
国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。
固定资产（万元）
10-100
电话
传真
邮箱
123@163
其他联系方式
法定代表人
法人企业（填写）
法定代表人手机
负责人
企业分支机构（填写）
负责人手机
业主
个体工商户（填写）
业主手机
委托代理人
一般指具体办理许可人员
委托代理人手机
职工人数
10
应体检人数
10
就餐座位数
1000以下
加工经营场所面积
加工经营场所面积，是指及食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
申请许可项目：
类型：
□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：
备注：
□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；
□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；
□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；
□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；
□其他：
附申报资料
页数编号资料名称
□1.名称预先核准证明（已从事其他经营的提供营业执照复印件）；
□2.法定代表人（负责人或者业主）的资格证明（复印件）；
□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；
□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；
□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；
□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；
□7.保证食品安全的规章制度目录；
□8.饮用水安全检测报告或使用自来水的证明（如水费缴费单据等）；
□9.法定代表人（负责人或者业主）及管理人员不属于被限定人员的说明资料；
□10.委托代理人的身份证复印件及委托书；
《餐饮服务许可证》延续的另需提供的资料：
□11.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；
特大型、大型餐馆，学校（含托幼机构）食堂，供餐人数500人及以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业总部，集体用餐配送单位另需提供的资料：
□12.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；
□13.关键环节食品加工规程；
□14.食品安全突发事件应急处置预案；
□15.卫生检查计划；
集体用餐配送单位另需提供的资料：
□16.及实际产品内容相符合的标识说明样张；
□17.及规模相适应的配送设备设施；
□18.符合食品安全要求的产品包装材料证明。
序号
名称
数量
位置
备注
1
冰柜
2
灶间
2
消毒柜
1
消毒间
3
货架
2
仓库
4
…..
5
…..
6
…..
7
…..
食品安全设施
★办理《餐饮服务许可证》的申请材料中涉及到的食品安全设施有：
消毒柜、保洁柜、冰箱、冰柜、紫外线消毒灯、防蝇灯、更衣间、隔油池、洗手池、垃圾桶、洗涤池、空调等。
保证申明
申请人保证：
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名或盖章）：
单位名称2011年4月1日
法定代表人、负责人、业主（签名或盖章）：
李四2011年4月1日
名称预先核准证明
法定代表人（负责人或业主）资格证明
济南市食品药品监督管理局高新区分局：
现证明张三先生（或女士）为我公司（或单位）的法定代表人（负责人或业主）。
其身份证明如下：
身份证复印件粘贴于此处：
公章：
2011年4月1日
符合相关规定的食品安全管理人员培训
证明资料
我单位食品安全管理人员李某通过《食品安全法》、《餐饮服务许可证管理办法》及《餐饮服务食品安全监督管理办法》等有关饮食安全相关内容的知识培训，具备了食品安全管理人员的资格。
特此证明
法定代表人、负责人、业主（签字或盖章）：
张三
2012年4月1日
餐饮服务从来人员健康查体证明
正面
历下
健康证明
编号：
201100001
照片
姓名：
张 三
性别：
年龄：
30岁
体检结果：
合格
发证单位：
济南市历下区疾病预防控制中心
发证日期：
2011年3月20日
反面
说明
1、根据《食品安全法》等相关规定，从事食品生产加工、食品流通、餐饮服务等行业的从业人员每年进行一次健康检查。
2、根据《公共场所卫生管理条例》等相关规定，旅店业、咖啡馆、酒吧、茶座、公共浴室、理发店、美容店、游泳场（馆）直接为顾客服务的公共场所从业人员（包括临时工，下同）每年进行一次健康检查，其它公共场所直接为顾客服务的从业人员每两年进行一次健康检查。
餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证、租赁协议等）
餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程
卫生设施等示意图及说明
菜品出口
餐
厅
饮用水安全检测报告或使用自来水的证明
（如水费缴费单据等）
不属于被限定人员的说明材料的填写，具体依据《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条：
第三十六条 申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，给予警告；该申请人在1年内不得再次申请餐饮服务许可。
申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》的，予以撤销；该申请人在3年内不得再次申请餐饮服务许可。
第三十七条 申请人被吊销《餐饮服务许可证》的，其直接负责的主管人员自处罚决定作出之日起5年内不得从事餐饮服务管理工作。
餐饮服务提供者违反《食品安全法》规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的，由原发证部门吊销许可证。
参考样式：
不属于被限定人员的说明
济南市食品药品监督管理局高新区分局：
张三，没有隐瞒有关情况或者提供虚假材料；没有以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》；没有被吊销《餐饮服务许可证》；餐饮服务提供者也没有违反《食品安全法》规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的情形，不属于被限制人。
特此说明
申请人（签字或盖章）：
张 三
2011年4月1日
指定代表或者共同委托代理人办理
《餐饮服务许可证》授权委托书（样表）
申请人：
指定代表或者委托代理人：
委托事项及权限：
1、办理（单位名称）的餐饮服务许可证
□设立□变更□注销□延续□补发
□其他手续。
2、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；
3、同意□不同意□修改企业自备文件的错误；
4、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；
5、同意□不同意□领取餐饮服务许可证和有关文书。
指定或者委托的有效期限：
自年月日至年月日
指定代表或委托代理人或者经办人信息
签字：
固定电话：
移动电话：
（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）
（申请人签字或盖章）
年月日
□新办
□延续
餐饮服务许可申请书
单位名称：
申请日期：
济南市食品药品监督管理局制
单位名称
地址
经济性质
固定资产（万元）
电话
传真
邮箱
其他联系方式
法定代表人
法定代表人手机
负责人
负责人手机
业主
业主手机
委托代理人
委托代理人手机
职工人数
应体检人数
就餐座位数
加工经营场所面积
申请许可项目：
类型：
□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：
备注：
□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；
□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；
□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；
□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；
□其他：
序号
名称
数量
位置
备注
食品安全设施
办理《餐饮服务许可证》的申请资料中涉及到的食品安全设施有：
消毒柜、保洁柜、冰箱、冰柜、紫外线消毒灯、防蝇灯、更衣室、隔油池、洗手池、垃圾桶、洗涤池、空调等。
保证申明
企业名称保证：
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
企业名称：
年月日
法定代表人（负责人或业主）（签字、手印）：
年月日
业主资格证明
济南高新技术产业开发区管委会市场监管局：
现证明先生（女士）为我公司（或单位）的业主。
其身份证明如下：
身份证复印件粘贴于此处：
业主（签字、手印）：
年月日
不属于被限定人员的说明
济南市食品药品监督管理局高新区分局：
，没有隐瞒有关情况或者提供虚假材料；没有以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》；没有被吊销《餐饮服务许可证》；餐饮服务提供者也没有违反《食品安全法》规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的情形，不属于被限制人。
特此说明
业主（签字、手印）：
年月日
符合相关规定的食品安全管理人员培训
证明资料
我单位食品安全管理人员身份证号联系方式通过《食品安全法》、《餐饮服务许可证管理办法》及《餐饮服务食品安全监督管理办法》等有关饮食安全相关内容的知识培训，具备了食品安全管理人员的资格。
特此证明
业主（签字、手印）：
年月日
法定代表人资格证明
济南高新技术产业开发区管委会市场监管局：
现证明先生（女士）为我公司（或单位）的法定代表人。
其身份证明如下：
身份证复印件粘贴于此处：
公章/签字：
年月日
不属于被限定人员的说明
济南高新技术产业开发区管委会市场监管局：
，没有隐瞒有关情况或者提供虚假材料；没有以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》；没有被吊销《餐饮服务许可证》；餐饮服务提供者也没有违反《食品安全法》规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的情形，不属于被限制人。
特此说明
法定代表人（签字、手印）：
年月日
符合相关规定的食品安全管理人员培训
证明资料
我单位食品安全管理人员身份证号联系方式通过《食品安全法》、《餐饮服务许可证管理办法》及《餐饮服务食品安全监督管理办法》等有关饮食安全相关内容的知识培训，具备了食品安全管理人员的资格。
特此证明
法定代表人（签字或盖章）：
年月日
负责人资格证明
济南高新技术产业开发区管委会市场监管局：
现证明先生（女士）为我公司（或单位）的负责人。
其身份证明如下：
身份证复印件粘贴于此处：
公章/签字：
年月日
不属于被限定人员的说明
济南高新技术产业开发区管委会市场监管局：
，没有隐瞒有关情况或者提供虚假材料；没有以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》；没有被吊销《餐饮服务许可证》；餐饮服务提供者也没有违反《食品安全法》规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的情形，不属于被限制人。
特此说明
负责人（签字或盖章）：
年月日
符合相关规定的食品安全管理人员培训
证明资料
我单位食品安全管理人员身份证号联系方式通过《食品安全法》、《餐饮服务许可证管理办法》及《餐饮服务食品安全监督管理办法》等有关饮食安全相关内容的知识培训，具备了食品安全管理人员的资格。
特此证明
负责人（签字或盖章）：
年月日
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