餐饮新办延续许可证申报资料.docx
《餐饮新办延续许可证申报资料.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《餐饮新办延续许可证申报资料.docx(19页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
![餐饮新办延续许可证申报资料.docx](https://file1.bdocx.com/fileroot1/2023-2/6/3ba42800-51ba-4935-a2bc-8887fb11649b/3ba42800-51ba-4935-a2bc-8887fb11649b1.gif)
餐饮新办延续许可证申报资料
□新办
□延续
餐饮服务许可申请书
(示范文本)
申请人:
工商部门核定名称
申请日期:
2011年4月1日
济南市食品药品监督管理局制
填写说明
一、本申请书由申请人填写。
填写时要用碳素笔或者打印,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人,按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有:
国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,有限责任公司,股份有限公司,个人独资企业,合伙企业,其他企业,港、澳、台商投资企业,外商投资企业,个体工商户,农民专业合作社。
四、加工经营场所面积,是指及食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积,包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”,应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项,如所申请项未在列出的范围内,勾选“其他”项,并填写具体内容。
六、如因内容过多,表内无法填写,可后续页。
七、本申请书一式两份。
备注:
餐饮服务许可按餐饮服务经营者的业态和规模实施分类管理,分类方式如下:
(一)餐馆(含酒家、酒楼、酒店、饭庄等):
是指以饭菜(包括中餐、西餐、日餐、韩餐等)为主要经营项目的单位,包括火锅店、烧烤店等。
1.特大型餐馆:
是指经营场所使用面积在3000㎡以上(不含3000㎡),或者就餐座位数在1000座以上(不含1000座)的餐馆。
2.大型餐馆:
是指经营场所使用面积在500~3000㎡(不含500㎡,含3000㎡),或者就餐座位数在250~1000座(不含250座,含1000座)的餐馆。
3.中型餐馆:
是指经营场所使用面积在150~500㎡(不含150㎡,含500㎡),或者就餐座位数在75~250座(不含75座,含250座)的餐馆。
4.小型餐馆:
是指经营场所使用面积在150㎡以下(含150㎡),或者就餐座位数在75人以下(含75座)以下的餐馆。
如面积及就餐座位数分属两类的,餐馆类别以其中规模较大者计。
(二)快餐店:
是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。
(三)小吃店:
是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。
(四)饮品店:
是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。
(五)食堂:
是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点(场所),供内部职工、学生等就餐的单位。
(六)集体用餐配送单位:
指根据服务对象订购要求,集中加工、分送食品但不提供就餐场所的单位。
申请人
是指申请餐饮服务许可的单位或个人,按工商行政部门核定名称填写
地址
济南市高新区***路***号
经济性质
国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,有限责任公司,股份有限公司,个人独资企业,合伙企业,其他企业,港、澳、台商投资企业,外商投资企业,个体工商户,农民专业合作社。
固定资产(万元)
10-100
电话
传真
邮箱
123@163
其他联系方式
法定代表人
法人企业(填写)
法定代表人手机
负责人
企业分支机构(填写)
负责人手机
业主
个体工商户(填写)
业主手机
委托代理人
一般指具体办理许可人员
委托代理人手机
职工人数
10
应体检人数
10
就餐座位数
1000以下
加工经营场所面积
加工经营场所面积,是指及食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积,包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
申请许可项目:
类型:
□特大型餐馆;□大型餐馆;□中型餐馆;□小型餐馆;□快餐店;□小吃店;□饮品店;□食堂;□集体用餐配送单位;□其他:
备注:
□单纯火锅;□单纯烧烤;□全部使用半成品加工;
□中餐类制售;□西餐类制售;□日餐类制售;□韩餐类制售;
□工地食堂;□学校食堂;□幼儿园食堂;□企事业机关单位食堂;
□含凉菜;□含裱花蛋糕;□含生食海产品;□冷热饮品制售;
□其他:
附申报资料
页数编号资料名称
□1.名称预先核准证明(已从事其他经营的提供营业执照复印件);
□2.法定代表人(负责人或者业主)的资格证明(复印件);
□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料;
□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明;
□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明(如房屋所有权证或租赁协议等);
□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明;
□7.保证食品安全的规章制度目录;
□8.饮用水安全检测报告或使用自来水的证明(如水费缴费单据等);
□9.法定代表人(负责人或者业主)及管理人员不属于被限定人员的说明资料;
□10.委托代理人的身份证复印件及委托书;
《餐饮服务许可证》延续的另需提供的资料:
□11.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明;
特大型、大型餐馆,学校(含托幼机构)食堂,供餐人数500人及以上的机关、企事业单位食堂,连锁经营餐饮服务企业总部,集体用餐配送单位另需提供的资料:
□12.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料;
□13.关键环节食品加工规程;
□14.食品安全突发事件应急处置预案;
□15.卫生检查计划;
集体用餐配送单位另需提供的资料:
□16.及实际产品内容相符合的标识说明样张;
□17.及规模相适应的配送设备设施;
□18.符合食品安全要求的产品包装材料证明。
序号
名称
数量
位置
备注
1
冰柜
2
灶间
2
消毒柜
1
消毒间
3
货架
2
仓库
4
…..
5
…..
6
…..
7
…..
食品安全设施
★办理《餐饮服务许可证》的申请材料中涉及到的食品安全设施有:
消毒柜、保洁柜、冰箱、冰柜、紫外线消毒灯、防蝇灯、更衣间、隔油池、洗手池、垃圾桶、洗涤池、空调等。
保证申明
申请人保证:
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人(签名或盖章):
单位名称2011年4月1日
法定代表人、负责人、业主(签名或盖章):
李四2011年4月1日
名称预先核准证明
法定代表人(负责人或业主)资格证明
济南市食品药品监督管理局高新区分局:
现证明张三先生(或女士)为我公司(或单位)的法定代表人(负责人或业主)。
其身份证明如下:
身份证复印件粘贴于此处:
公章:
2011年4月1日
符合相关规定的食品安全管理人员培训
证明资料
我单位食品安全管理人员李某通过《食品安全法》、《餐饮服务许可证管理办法》及《餐饮服务食品安全监督管理办法》等有关饮食安全相关内容的知识培训,具备了食品安全管理人员的资格。
特此证明
法定代表人、负责人、业主(签字或盖章):
张三
2012年4月1日
餐饮服务从来人员健康查体证明
正面
历下
健康证明
编号:
201100001
照片
姓名:
张 三
性别:
年龄:
30岁
体检结果:
合格
发证单位:
济南市历下区疾病预防控制中心
发证日期:
2011年3月20日
反面
说明
1、根据《食品安全法》等相关规定,从事食品生产加工、食品流通、餐饮服务等行业的从业人员每年进行一次健康检查。
2、根据《公共场所卫生管理条例》等相关规定,旅店业、咖啡馆、酒吧、茶座、公共浴室、理发店、美容店、游泳场(馆)直接为顾客服务的公共场所从业人员(包括临时工,下同)每年进行一次健康检查,其它公共场所直接为顾客服务的从业人员每两年进行一次健康检查。
餐饮服务场所合法使用的有关证明(如房屋所有权证、租赁协议等)
餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程
卫生设施等示意图及说明
菜品出口
餐
厅
饮用水安全检测报告或使用自来水的证明
(如水费缴费单据等)
不属于被限定人员的说明材料的填写,具体依据《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条:
第三十六条 申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的,给予警告;该申请人在1年内不得再次申请餐饮服务许可。
申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》的,予以撤销;该申请人在3年内不得再次申请餐饮服务许可。
第三十七条 申请人被吊销《餐饮服务许可证》的,其直接负责的主管人员自处罚决定作出之日起5年内不得从事餐饮服务管理工作。
餐饮服务提供者违反《食品安全法》规定,聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的,由原发证部门吊销许可证。
参考样式:
不属于被限定人员的说明
济南市食品药品监督管理局高新区分局:
张三,没有隐瞒有关情况或者提供虚假材料;没有以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》;没有被吊销《餐饮服务许可证》;餐饮服务提供者也没有违反《食品安全法》规定,聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的情形,不属于被限制人。
特此说明
申请人(签字或盖章):
张 三
2011年4月1日
指定代表或者共同委托代理人办理
《餐饮服务许可证》授权委托书(样表)
申请人:
指定代表或者委托代理人:
委托事项及权限:
1、办理(单位名称)的餐饮服务许可证
□设立□变更□注销□延续□补发
□其他手续。
2、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见;
3、同意□不同意□修改企业自备文件的错误;
4、同意□不同意□修改有关表格的填写错误;
5、同意□不同意□领取餐饮服务许可证和有关文书。
指定或者委托的有效期限:
自年月日至年月日
指定代表或委托代理人或者经办人信息
签字:
固定电话:
移动电话:
(指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处)
(申请人签字或盖章)
年月日
□新办
□延续
餐饮服务许可申请书
单位名称:
申请日期:
济南市食品药品监督管理局制
单位名称
地址
经济性质
固定资产(万元)
电话
传真
邮箱
其他联系方式
法定代表人
法定代表人手机
负责人
负责人手机
业主
业主手机
委托代理人
委托代理人手机
职工人数
应体检人数
就餐座位数
加工经营场所面积
申请许可项目:
类型:
□特大型餐馆;□大型餐馆;□中型餐馆;□小型餐馆;□快餐店;□小吃店;□饮品店;□食堂;□集体用餐配送单位;□其他:
备注:
□单纯火锅;□单纯烧烤;□全部使用半成品加工;
□中餐类制售;□西餐类制售;□日餐类制售;□韩餐类制售;
□工地食堂;□学校食堂;□幼儿园食堂;□企事业机关单位食堂;
□含凉菜;□含裱花蛋糕;□含生食海产品;□冷热饮品制售;
□其他:
序号
名称
数量
位置
备注
食品安全设施
办理《餐饮服务许可证》的申请资料中涉及到的食品安全设施有:
消毒柜、保洁柜、冰箱、冰柜、紫外线消毒灯、防蝇灯、更衣室、隔油池、洗手池、垃圾桶、洗涤池、空调等。
保证申明
企业名称保证:
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
企业名称:
年月日
法定代表人(负责人或业主)(签字、手印):
年月日
业主资格证明
济南高新技术产业开发区管委会市场监管局:
现证明先生(女士)为我公司(或单位)的业主。
其身份证明如下:
身份证复印件粘贴于此处:
业主(签字、手印):
年月日
不属于被限定人员的说明
济南市食品药品监督管理局高新区分局:
,没有隐瞒有关情况或者提供虚假材料;没有以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》;没有被吊销《餐饮服务许可证》;餐饮服务提供者也没有违反《食品安全法》规定,聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的情形,不属于被限制人。
特此说明
业主(签字、手印):
年月日
符合相关规定的食品安全管理人员培训
证明资料
我单位食品安全管理人员身份证号联系方式通过《食品安全法》、《餐饮服务许可证管理办法》及《餐饮服务食品安全监督管理办法》等有关饮食安全相关内容的知识培训,具备了食品安全管理人员的资格。
特此证明
业主(签字、手印):
年月日
法定代表人资格证明
济南高新技术产业开发区管委会市场监管局:
现证明先生(女士)为我公司(或单位)的法定代表人。
其身份证明如下:
身份证复印件粘贴于此处:
公章/签字:
年月日
不属于被限定人员的说明
济南高新技术产业开发区管委会市场监管局:
,没有隐瞒有关情况或者提供虚假材料;没有以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》;没有被吊销《餐饮服务许可证》;餐饮服务提供者也没有违反《食品安全法》规定,聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的情形,不属于被限制人。
特此说明
法定代表人(签字、手印):
年月日
符合相关规定的食品安全管理人员培训
证明资料
我单位食品安全管理人员身份证号联系方式通过《食品安全法》、《餐饮服务许可证管理办法》及《餐饮服务食品安全监督管理办法》等有关饮食安全相关内容的知识培训,具备了食品安全管理人员的资格。
特此证明
法定代表人(签字或盖章):
年月日
负责人资格证明
济南高新技术产业开发区管委会市场监管局:
现证明先生(女士)为我公司(或单位)的负责人。
其身份证明如下:
身份证复印件粘贴于此处:
公章/签字:
年月日
不属于被限定人员的说明
济南高新技术产业开发区管委会市场监管局:
,没有隐瞒有关情况或者提供虚假材料;没有以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》;没有被吊销《餐饮服务许可证》;餐饮服务提供者也没有违反《食品安全法》规定,聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的情形,不属于被限制人。
特此说明
负责人(签字或盖章):
年月日
符合相关规定的食品安全管理人员培训
证明资料
我单位食品安全管理人员身份证号联系方式通过《食品安全法》、《餐饮服务许可证管理办法》及《餐饮服务食品安全监督管理办法》等有关饮食安全相关内容的知识培训,具备了食品安全管理人员的资格。
特此证明
负责人(签字或盖章):
年月日