餐饮新办延续许可证申报资料.docx

1、餐饮新办延续许可证申报资料新办延续餐饮服务许可申请书（示范文本）申 请 人：工商部门核定名称 申请日期：2011年4月1日 济南市食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指及食品制作供应直接或者间接相关的场所的

2、面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。备注：餐饮服务许可按餐饮服务经营者的业态和规模实施分类管理，分类方式如下：（一）餐馆（含酒家、酒楼、酒店、饭庄等）：是指以饭菜（包括中餐、西餐、日餐、韩餐等）为主要经营项目的单位，包括火锅店、烧烤店等。1.特大型餐馆：是指经营场所使用面积在3000以上（不含3000），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。2.大型餐馆：是指经营场所使

3、用面积在5003000（不含500，含3000），或者就餐座位数在2501000座（不含250座，含1000座）的餐馆。3.中型餐馆：是指经营场所使用面积在150500（不含150，含500），或者就餐座位数在75250座（不含75座，含250座）的餐馆。4.小型餐馆：是指经营场所使用面积在150以下（含150），或者就餐座位数在75人以下（含75座）以下的餐馆。如面积及就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。（二）快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。（三）小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。（四）饮品店：是指以供应酒类、咖啡

4、、茶水或者饮料为主的单位。（五）食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。（六）集体用餐配送单位：指根据服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的单位。申请人是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写地址济南市高新区*路*号经济性质国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。固定资产(万元)10-100电话传真邮箱123163其他联系方式法定代表人法人企业（填写）法定代表人手机负责人企业分支机构

5、（填写）负责人手机业主个体工商户（填写）业主手机委托代理人一般指具体办理许可人员委托代理人手机职工人数10应体检人数10就餐座位数1000以下加工经营场所面积加工经营场所面积，是指及食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他：备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他：附申报资

6、料页数编号 资料名称1.名称预先核准证明（已从事其他经营的提供营业执照复印件）；2.法定代表人（负责人或者业主）的资格证明（复印件）；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；7.保证食品安全的规章制度目录；8.饮用水安全检测报告或使用自来水的证明（如水费缴费单据等）；9.法定代表人（负责人或者业主）及管理人员不属于被限定人员的说明资料；10.委托代理人的身份证复印件及委托书；餐饮服务许可证延续的另需提供的资料：11.环

7、境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；特大型、大型餐馆，学校（含托幼机构）食堂，供餐人数500人及以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业总部，集体用餐配送单位另需提供的资料：12.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；13.关键环节食品加工规程；14.食品安全突发事件应急处置预案；15.卫生检查计划；集体用餐配送单位另需提供的资料：16.及实际产品内容相符合的标识说明样张；17.及规模相适应的配送设备设施；18.符合食品安全要求的产品包装材料证明。序号名称数量位置备注1冰柜2灶间2消毒柜1消毒间3货架2仓库4.5.6.7.食品安全设施办理餐饮服务许可证的申请材料中涉及到的食品安

8、全设施有：消毒柜、保洁柜、冰箱、冰柜、紫外线消毒灯、防蝇灯、更衣间、隔油池、洗手池、垃圾桶、洗涤池、空调等。保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名或盖章）： 单位名称2011年4月1日法定代表人、负责人、业主（签名或盖章）：李四2011年4月1日名称预先核准证明法定代表人（负责人或业主）资格证明济南市食品药品监督管理局高新区分局：现证明 张 三先生（或女士）为我公司（或单位）的法定代表人（负责人或业主）。其身份证明如下：身份证复印件粘贴于此处：公 章：2011年4月1日符合相关规定的食品

9、安全管理人员培训证明资料我单位食品安全管理人员 李某通过食品安全法、餐饮服务许可证管理办法及餐饮服务食品安全监督管理办法等有关饮食安全相关内容的知识培训，具备了食品安全管理人员的资格。特此证明法定代表人、负责人、业主（签字或盖章）：张三2012年 4 月 1 日餐饮服务从来人员健康查体证明正面历下健康证明编 号：201100001照片姓 名：张三性 别： 年 龄：30 岁体检结果：合格发证单位：济南市历下区疾病预防控制中心发证日期：2011年3月20日反面说 明1、根据食品安全法等相关规定，从事食品生产加工、食品流通、餐饮服务等行业的从业人员每年进行一次健康检查。2、根据公共场所卫生管理条例等

10、相关规定，旅店业、咖啡馆、酒吧、茶座、公共浴室、理发店、美容店、游泳场（馆）直接为顾客服务的公共场所从业人员（包括临时工，下同）每年进行一次健康检查，其它公共场所直接为顾客服务的从业人员每两年进行一次健康检查。餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证、租赁协议等）餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程卫生设施等示意图及说明菜品出口 餐厅饮用水安全检测报告或使用自来水的证明（如水费缴费单据等）不属于被限定人员的说明材料的填写，具体依据餐饮服务许可管理办法第三十六条、第三十七条：第三十六条申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，给予警告；该申请人在1年内不得再次申请餐饮服务许可。申请人以欺骗、贿

11、赂等不正当手段取得餐饮服务许可证的，予以撤销；该申请人在3年内不得再次申请餐饮服务许可。第三十七条申请人被吊销餐饮服务许可证的，其直接负责的主管人员自处罚决定作出之日起5年内不得从事餐饮服务管理工作。餐饮服务提供者违反食品安全法规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的，由原发证部门吊销许可证。参考样式：不属于被限定人员的说明济南市食品药品监督管理局高新区分局：张三，没有隐瞒有关情况或者提供虚假材料；没有以欺骗、贿赂等不正当手段取得餐饮服务许可证；没有被吊销餐饮服务许可证；餐饮服务提供者也没有违反食品安全法规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的情形，不属于被限制人。

12、特此说明申请人（签字或盖章）：张三2011年4月1日指定代表或者共同委托代理人办理餐饮服务许可证授权委托书（样表）申 请 人 ： 指定代表或者委托代理人 ：委托事项及权限 ：1、办理 （单位名称）的餐饮服务许可证设立 变更 注销 延续 补发其他手续。2、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意不同意修改企业自备文件的错误；4、同意不同意修改有关表格的填写错误；5、同意不同意领取餐饮服务许可证和有关文书。指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人或者经办人信息签 字：固定电话：移动电话：（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）（申请

13、人签字或盖章）年 月 日新办延续餐饮服务许可申请书单位名称：申请日期：济南市食品药品监督管理局制单位名称地址经济性质固定资产(万元)电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他：备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他：序号名称

14、数量位置备注食品安全设施办理餐饮服务许可证的申请资料中涉及到的食品安全设施有：消毒柜、保洁柜、冰箱、冰柜、紫外线消毒灯、防蝇灯、更衣室、隔油池、洗手池、垃圾桶、洗涤池、空调等。保证申明企业名称保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。企业名称：年月日法定代表人（负责人或业主）（签字、手印）：年月日业主资格证明济南高新技术产业开发区管委会市场监管局：现证明先生（女士）为我公司（或单位）的业主。其身份证明如下：身份证复印件粘贴于此处：业主（签字、手印）：年月日不属于被限定人员的说明济南市食品药品监督管理局高新区分局：，没

15、有隐瞒有关情况或者提供虚假材料；没有以欺骗、贿赂等不正当手段取得餐饮服务许可证；没有被吊销餐饮服务许可证；餐饮服务提供者也没有违反食品安全法规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的情形，不属于被限制人。特此说明业主（签字、手印）： 年 月 日符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料我单位食品安全管理人员身份证号联系方式通过食品安全法、餐饮服务许可证管理办法及餐饮服务食品安全监督管理办法等有关饮食安全相关内容的知识培训，具备了食品安全管理人员的资格。特此证明业主（签字、手印）：年月日法定代表人资格证明济南高新技术产业开发区管委会市场监管局：现证明先生（女士）为我公司（或单位）的法

16、定代表人。其身份证明如下：身份证复印件粘贴于此处：公章/签字：年月日不属于被限定人员的说明济南高新技术产业开发区管委会市场监管局：，没有隐瞒有关情况或者提供虚假材料；没有以欺骗、贿赂等不正当手段取得餐饮服务许可证；没有被吊销餐饮服务许可证；餐饮服务提供者也没有违反食品安全法规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的情形，不属于被限制人。特此说明法定代表人（签字、手印）： 年 月 日符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料我单位食品安全管理人员身份证号联系方式通过食品安全法、餐饮服务许可证管理办法及餐饮服务食品安全监督管理办法等有关饮食安全相关内容的知识培训，具备了食品安全管理人员

17、的资格。特此证明法定代表人（签字或盖章）：年月日负责人资格证明济南高新技术产业开发区管委会市场监管局：现证明先生（女士）为我公司（或单位）的负责人。其身份证明如下：身份证复印件粘贴于此处：公章/签字：年月日不属于被限定人员的说明济南高新技术产业开发区管委会市场监管局：，没有隐瞒有关情况或者提供虚假材料；没有以欺骗、贿赂等不正当手段取得餐饮服务许可证；没有被吊销餐饮服务许可证；餐饮服务提供者也没有违反食品安全法规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的情形，不属于被限制人。特此说明负责人（签字或盖章）： 年 月 日符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料我单位食品安全管理人员身份证号联系方式通过食品安全法、餐饮服务许可证管理办法及餐饮服务食品安全监督管理办法等有关饮食安全相关内容的知识培训，具备了食品安全管理人员的资格。特此证明负责人（签字或盖章）：年月日