神经外科诊疗常规科室.docx
《神经外科诊疗常规科室.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经外科诊疗常规科室.docx（43页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
神经外科诊疗常规科室
北京协和医院
神经外科诊疗常规
附录2：
神经外科诊疗常规
颅脑外伤诊疗常规
第一节颅脑外伤的基本处理原则
一．颅脑外伤的分类
颅脑外伤有几种分类法，最常用的有三种：
（1）外伤机制；
（2）严重程度；（3）外伤形态。
根据外伤机制，颅脑外伤广泛的被分为钝器伤和锐器伤。
钝器伤包括车祸、坠落和钝器袭击。
锐器伤常包括枪伤和刺伤。
根据严重程度，可分为轻度、中度和重度颅脑外伤。
GCS评分可用于统一定量评价脑外伤患者的意识状态（见表1，GCS评分）。
一般认为GCS14～15分的患者为轻度颅脑外伤，9～13分的患者为中度颅脑外伤，8分以下的患者为重度颅脑外伤。
注意在进行GCS评分时，应用最好的运动反应来进行计分。
应记录双侧的反应。
表1.GCS评分
评价项目
分数
睁眼（E）
自动睁眼
4
呼唤睁眼
3
刺痛睁眼
2
不能睁眼
1
运动反应（M）
遵嘱活动
6
刺痛定位
5
刺痛躲避
4
刺痛肢屈
3
刺痛肢伸
2
不能活动
1
语言反应（V）
回答正确
5
回答错误
4
语无伦次
3
只能发声
2
不能发声
1
GCS评分＝（E＋M＋V）；最高＝15；最低＝3。
根据外伤形态，可广泛地被分为三类：
头皮损伤、颅骨损伤和颅内损伤
二、颅脑外伤的基本处理原则
1．急诊颅脑外伤的处理：
详见急诊颅脑外伤治疗常规一章。
主要包括基本抢救和复苏（ABCDEs），确保呼吸循环稳定，监测生命体征。
然后，询问病情，进行简单全身检查和神经系统检查，了解有无合并其它系统损伤，并记录GCS评分、瞳孔大小和对光反射。
及时行头颅CT，进行初步诊断和分类。
同时，行急诊内科治疗和简单的外科处理，并尽早请神经外科会诊。
2．手术治疗：
手术治疗的原则是挽救生命，缓解脑疝，止血，保存神经系统功能。
手术方法包括急诊清创缝合术、血肿钻孔引流术、开颅血肿清除术和去骨瓣减压术，必要时，可切除部分脑组织减压。
3．内科治疗：
包括脱水降颅压，维持脑灌注，激素，抗炎，营养支持，高压氧，冬眠，抗癫痫，以及康复治疗等。
第一节头皮损伤
一、头皮血肿
【定义】
皮下血肿：
皮下组织的血管出血，血肿位于头皮表层和帽状腱膜之间。
帽状腱膜下血肿：
帽状腱膜下层的血管撕裂出血，血肿位于帽状腱膜下。
骨膜下血肿：
血肿积聚在骨膜和颅骨之间，多为颅骨骨折板障出血或骨膜剥离所致。
【诊断标准】
1．临床表现
外伤史，多为钝器伤；
皮下血肿：
局部肿块，疼痛；
帽状腱膜下血肿：
范围广，有波动，可有贫血或休克；
骨膜下血肿：
血肿止于骨缝。
2．辅助检查
血常规；
头颅X片；
必要时，行头颅CT了解有无合并其它颅脑损伤。
【鉴别诊断】
头皮下肿物。
【治疗原则】
1．内科治疗
早期冷敷，24～48小时后热敷；
加压包扎；
有休克表现者，应补充容量。
2．外科治疗
巨大帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿可在严格消毒的情况下，行穿刺抽吸后，加压包扎，并根据情况给予适当的预防性抗炎治疗。
二、头皮裂伤
【定义】
由锐器或钝器伤所致的头皮连续性中断，可伤及帽状腱膜，有时可深达骨膜。
【诊断标准】
1．临床表现
头部外伤史；
活动性出血；
可有贫血或休克。
2．辅助检查
血常规；
头颅X片；
必要时，行头颅CT了解有无合并其它颅内损伤。
【治疗原则】
1．内科治疗
注射破伤风抗毒素；
根据伤口情况，决定是否给予抗生素、输血、补液等；
有休克表现者，应建立静脉通路，扩容。
2．外科治疗
早期行清创缝合，一般在24小时内可行一期缝合。
三、头皮撕脱伤
【定义】
切线方向暴力作用于头皮，导致头皮自帽状腱膜下层或连同部分骨膜被撕脱。
【诊断标准】
1．临床表现
头部外伤史，多为发辫受暴力牵拉；
大块头皮撕脱，可有颅骨裸露；
活动性出血；
可有贫血或休克。
2．辅助检查
血常规；
头颅X片；
必要时，行头颅CT。
【治疗原则】
1．内科治疗
注射破伤风抗毒素；
抗生素、输血、补液等；
有休克表现者，应建立静脉通路，扩容。
2．外科治疗
在伤后6小时内、皮瓣完整、无明显污染时，可争取行血管断端吻合，皮瓣复位再植；次则，可行中厚皮片植皮术；若颅骨裸露，可在颅骨外板多处钻孔深达板障，或将该处外板凿除后，再植皮；若创面已有感染，需清洁创面，定期换药，待肉芽组织生长后再植皮。
第二节颅骨损伤
一、颅盖骨折
【定义】
颅骨受外界暴力导致颅盖骨的连续性中断。
【诊断标准】
1．临床表现
头部外伤史；
受伤部位头皮血肿或裂伤；
凹陷性骨折可有局部颅骨下陷；
可有局灶神经功能障碍或癫痫发作。
2．辅助检查
头颅X片可见骨折线；
头颅CT骨窗相可见骨折线。
【鉴别诊断】
小儿骨缝未闭合。
【治疗原则】
1．内科治疗
有癫痫发作者，予抗癫痫药物治疗。
2．外科治疗
凹陷性骨折片陷入颅腔大于1cm，可择期行骨折片复位或清除术；
凹陷性骨折片压迫脑组织，引起癫痫发作、或神经功能障碍，应尽早行骨折片复位或清除术；
大面积骨折片陷入颅腔，引起颅内压增高，应急诊行骨折片清除减压术。
二、颅底骨折
【定义】
颅骨受外界暴力导致颅底骨质的连续性中断。
多为线性骨折，并常为颅盖骨骨折线的延续。
【诊断标准】
1．临床表现
（1）头部外伤史；
（2）前颅窝骨折：
眶周瘀血（“熊猫眼”征），球结膜下血肿；
脑脊液鼻漏；
可有嗅神经或视神经损伤。
（3）中颅窝骨折：
脑脊液鼻漏或耳漏；
可有II、III、IV、V、VI、VII、VIII颅神经损伤；
颈内动脉－海绵窦漏――搏动性突眼和血管杂音；
鼓室出血，鼻出血；
（4）后颅窝骨折：
乳突部皮下瘀血（Battle征）
可有后组颅神经（IX－XII）损伤。
2．辅助检查
耳鼻流出液行葡萄糖定性和定量检查显示为脑脊液；
头颅X片，包括颏顶位、汤氏位、柯氏位，可见骨折线；
头颅CT可见骨折线或气颅。
【鉴别诊断】
鼻外伤、眼外伤。
【治疗原则】
1．内科治疗
半坐卧位；
避免用力咳嗽和擤鼻涕；
抗生素预防颅内感染；
颈内动脉－海绵窦漏可行Mata氏试验，压迫患侧颈内动脉；
若有大量鼻出血至窒息，应行气管插管，清除气道内血液，保持气道通畅；
若有大量耳鼻出血至休克，应快速扩容，必要时，可压迫患侧颈内动脉或填塞鼻腔以止血；
2．外科治疗
脑脊液漏不自愈达4周以上，可行漏口修补术；
对怀疑骨折片或血肿压迫视神经至伤后视力下降者，应早期行视神经管减压术；
颈内动脉－海绵窦漏不愈或加重者，需行手术或介入治疗。
第三节脑损伤
一、脑震荡
【定义】
头部外伤导致短暂脑功能障碍。
【诊断标准】
1．临床表现
头部外伤史；
短暂意识障碍，一般不超过半小时；
近事遗忘（逆行性遗忘）；
可有脑干、延髓抑制：
心率减慢、血压下降、面色苍白、冷汗、呼吸抑制、四肢松软等；
头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、烦躁等；
神经系统检查无阳性体征。
2．辅助检查
腰穿颅压正常，脑脊液无红细胞；
头颅平片和头颅CT检查颅脑内无阳性发现。
【鉴别诊断】
轻度脑挫裂伤、醉酒、药物中毒。
【治疗原则】
卧床休息；
监测生命体征和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；
对症止痛、镇静。
二、脑挫裂伤
【定义】
头部外伤后，脑组织的变形和剪性应力导致着力点和对冲部位脑实质损伤，脑实质点片状出血、水肿、坏死。
【诊断标准】
1．临床表现
头部外伤史；
意识障碍，多为伤后立即昏迷，且时间较长，一般超过半小时；
局灶性神经功能症状和体征，如偏瘫、失语、椎体束征、视野缺损、感觉障碍以及癫痫发作等；
生命体征改变：
体温升高、心率加快、呼吸浅快，血压早期下降，后期可增高
颅压增高：
头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushing反应等；
可有脑膜刺激征；
可有脑疝表现：
小脑幕裂孔疝――患侧动眼神经麻痹、对侧肢体瘫痪和椎体束征；枕大孔疝――呼吸循环紊乱。
2．辅助检查
血常规有应激表现：
白细胞增高等；
肝肾功能、电解质检查可有水电解质紊乱、肾功能受损等；
血气可有低氧血症、高二氧化碳血症；
头颅X平片可有颅骨骨折；
头颅CT可见脑组织呈混杂密度改变，低密度区内有斑片状高密度出血区，呈“胡椒面”样，周围可有水肿，脑室、脑池受压变窄，可有中线移位或蛛网膜下腔出血；
头颅MRI可进一步了解受损脑组织部位、范围和周围水肿情况。
【鉴别诊断】
弥漫性轴索损伤、脑震荡、颅内血肿。
【治疗原则】
1．内科治疗
监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；
保持气道通畅，必要时，可行气管插管；
吸氧，避免低氧血症；
维持血压正常或略偏高；
降低颅内压：
头高15～30°、甘露醇、速尿、轻度过度通气（Pco2维持在25～35mmHg）等；
激素；
预防性使用抗癫痫药；
维持水、电解质平衡；
对症降温、镇静；
营养支持；
病情稳定后，可开始康复治疗，包括高压氧、理疗、针灸、功能锻炼等。
2．外科治疗
经内科治疗后，颅压仍超过30mmHg，甚至出现脑疝，CT显示有占位效应，中线移位，需行去骨瓣减压术和/或脑损伤灶清除术。
三、弥漫性轴索损伤
【定义】
加速或减速惯性力所致的弥漫性神经轴索损伤，主要位于脑的中轴部位，即胼胝体、脑干、中脑和延髓等处，病理表现为轴索断裂、轴浆溢出。
【诊断标准】
1．临床表现
头部外伤史；
伤后持续昏迷；
生命体征的紊乱，包括呼吸节律紊乱、心率和血压不稳；
瞳孔变化：
可时大时小或散大固定，对光反射消失，可有凝视；
四肢肌张力增高，椎体束征，可呈去大脑强直。
脑干生理反射消失，包括头眼垂直反射、头眼水平反射、角膜反射、嚼肌反射等；
出现掌颏反射、角膜下颌反射。
2．辅助检查
血常规可有应激表现，如白细胞增高等；
血气可有低氧血症、高二氧化碳血症；
腰穿颅压正常；
头颅CT和头颅MRI可见大脑皮质和白质之间、脑室周围、胼胝体、脑干及小脑内有散在的小出血灶，无占位效应；
脑干听觉诱发电位可见病灶以下正常，病灶水平及其上异常或消失。
【鉴别诊断】
脑挫裂伤、颅内血肿。
【治疗原则】
监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；
保持气道通畅，必要时，可行气管插管或气管切开；
纠正呼吸循环紊乱，吸氧，必要时，可呼吸机辅助呼吸；
脱水：
甘露醇、速尿；
激素；
维持水、电解质平衡；
对症降温、镇静；
营养支持；
防治各种并发症；
病情稳定后，可开始康复治疗，包括高压氧、理疗、针灸、功能锻炼等。
第四节外伤性颅内血肿
一、硬膜外血肿
【定义】
头部外伤后，硬脑膜动静脉撕裂，血肿积聚于硬膜外腔和颅骨之间，常与颅骨骨折有关。
血肿形成使硬脑膜与颅骨内板剥离，又可撕裂另外一些小的血管，导致血肿不断增大。
【诊断标准】
1．临床表现
头部外伤史；
意识障碍：
有三种情况，
（1）无原发昏迷，血肿增大，出现进行性颅内压增高和意识障碍；
（2）昏迷－清醒－昏迷，中间清醒期；（3）伤后持续昏迷；以中间清醒期最为常见和典型；
颅压增高：
头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushing’s反应等；
可有小脑幕裂孔疝：
患侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，椎体束征。
2．辅助检查
血常规可有应激表现，如白细胞增高等；
头颅X片常有颅骨骨折；
头颅CT可见颅骨内板下凸透镜状高密度区，多在骨折线附近；
头颅MRI可见颅骨内板下凸透镜状异常信号区，其T1、T2信号强度与血肿形成的时间有关。
【鉴别诊断】
硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤。
【治疗原则】
1．内科治疗
监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；
保持气道通畅；
吸氧，避免低氧血症；
避免低血压；
降低颅内压：
头高15～30°、甘露醇、速尿、轻度过度通气（Pco2维持在25～35mmHg）；
预防性使用抗癫痫药；
止血；
激素；
维持水、电解质平衡；
对症降温、镇静；
营养支持；
病情稳定后，可开始康复治疗。
2．外科治疗
手术指征：
（1）病情危急，已有脑疝者；
（2）幕上血肿>40ml，幕下血肿>10ml，或CT显示中线移位超过1.5cm；（3）病情进行性加重，并出现意识障碍加重、瞳孔变化或局灶性神经系统症状体征者。
手术方法：
多采用骨瓣开颅硬膜外血肿清除术，少数情况下，也可采用钻孔引流术。
二、硬膜下血肿
【定义】
头部外伤后，脑皮质动静脉或桥静脉撕裂，血肿积聚于硬膜下腔。
3天以内为急性硬膜下血肿，3周以内为亚急性硬膜下血肿，3周以上为慢性硬膜下血肿。
【诊断标准】
1．临床表现
头部外伤史；
急性和亚急性硬膜下血肿多有进行性意识障碍，少数可有中间清醒期；
颅压增高：
头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushing’s反应等。
慢性硬膜下血肿多见于老年人，表现为慢性颅压增高，精神症状，智能下降等；
可有小脑幕裂孔疝：
患侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，椎体束征；
可有局灶性神经功能障碍。
2．辅助检查
血常规可有应激表现，如白细胞增高等；
头颅CT可见颅骨内板下新月状高密度区，慢性硬膜下血肿可表现混杂密度区。
头颅MRI可见新月状异常信号区，其T1、T2信号强度与血肿形成的时间有关。
【鉴别诊断】
硬膜外血肿、脑内血肿、脑挫裂伤、硬膜下积液。
【治疗原则】
1．内科治疗
监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；
保持气道通畅，吸氧，避免低氧血症；
避免低血压；
降低颅内压：
头高15～30°、甘露醇、速尿、轻度过度通气（Pco2维持在25～35mmHg）；
预防性使用抗癫痫药；
止血；
激素；
维持水、电解质平衡；
对症降温、镇静；
营养支持；
病情稳定后，可开始康复治疗。
2．外科治疗
手术指征：
（1）病情危急，已有脑疝者；
（2）幕上血肿>40ml，幕下血肿>10ml，或CT显示中线移位超过1.5cm；（3）病情进行性加重，并出现意识障碍加重、瞳孔变化或局灶性神经系统症状体征，复查头颅CT显示血肿增大者；（4）慢性硬膜下血肿出现颅压增高者。
手术方法：
多采用钻孔冲洗引流术，若血肿呈血凝块，也可采用骨瓣开颅硬膜下血肿清除术。
三、脑内血肿
【定义】
头部外伤后，脑组织受力变形或剪力作用使深部动静脉撕裂出血，常伴有脑挫裂伤。
【诊断标准】
1．临床表现
头部外伤史；
多有意识障碍进行性加重，且较持久；
颅压增高：
头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushing’s反应等。
易出现小脑幕裂孔疝：
患侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，椎体束征；
常有局灶性神经功能障碍。
2．辅助检查
血常规常有应激表现，如白细胞增高等；
血气可表现为低氧血症、高二氧化碳血症；
头颅CT可见脑内高密度区，周围可有水肿，脑室和脑池受压变窄，可有中线移位；
头颅MRI可见脑内异常信号区，T1、T2信号强度与血肿形成的时间有关。
【鉴别诊断】
硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤。
【治疗原则】
1．内科治疗
监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；
保持气道通畅，吸氧，避免低氧血症；
避免低血压；
降低颅内压：
头高15～30°、甘露醇、速尿、轻度过度通气（Pco2维持在25～35mmHg）；
预防性使用抗癫痫药；
止血；
激素；
维持水、电解质平衡；
对症降温、镇静；
营养支持；
病情稳定后，可开始康复治疗。
2．外科治疗
手术指征：
（1）病情危急，已有脑疝者；
（2）幕上血肿>40ml，幕下血肿>10ml，或CT显示中线移位超过1.5cm；（3）经内科治疗后，颅压仍超过30mmHg，病情进行性加重，并出现意识障碍、瞳孔变化或局灶性神经系统症状体征，复查头颅CT显示血肿增大者。
手术方法：
多采用骨瓣开颅脑内血肿清除术，少数患者也可采用钻孔引流术。
第五节开放性颅脑损伤
【定义】
头部外伤后，硬脑膜破裂，颅腔内容物与外界相通。
【诊断标准】
1．临床表现
头部外伤、火器伤史；
头部伤口可有脑脊液或破碎脑组织流出；
可有或无意识障碍；
有或无颅压增高；
可有局灶性神经功能障碍。
2．辅助检查
血常规可有应激表现，如白细胞增高等；
头颅X片可有颅骨骨折，颅内异物，骨碎片，气颅等；
头颅CT可见颅骨骨折，并定位颅内异物和骨碎片的分布，可伴有颅内血肿。
头颅MRI可进一步明确颅内异物和骨碎片的位置，以及继发的颅内损伤。
【鉴别诊断】
脑内血肿、脑挫裂伤。
【治疗原则】
1．内科治疗
监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；
抗感染治疗；
保持气道通畅，吸氧，避免低氧血症；
避免低血压；
降低颅内压：
头高15～30°、甘露醇、速尿、轻度过度通气（Pco2维持在25～35mmHg）；
预防性使用抗癫痫药；
止血；
激素；
维持水、电解质平衡；
对症降温、镇静；
营养支持；
病情稳定后，可开始康复治疗。
2．外科治疗
早期行清创术，清除颅内异物、破碎脑组织和血肿，修补硬膜，将开放性颅脑外伤变为闭合性颅脑外伤。
高血压性脑出血
『定义』脑出血是指脑实质内和脑室内出血，又称脑溢血或出血性卒中。
脑出血的原因有外伤性和非外伤性两类。
非外伤性脑出血又称自发性脑出血或原发性脑出血，其中约半数是由高血压病所致，其他原因包括颅内动脉瘤破裂、脑血管畸形破裂、脑肿瘤出血、血液病、抗凝治疗的并发症等。
本节只限于讨论高血压脑出血的外科治疗。
高血压脑出血是因高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致的出血。
出血在1小时达到高峰，3小时形成血凝块。
高血压脑出血80％在幕上，20％在幕下。
最常见的出血部位是：
①壳核出血，约占60％（44％—69％）；②丘脑出血，约占10％（10％—13％）；③大脑半球白质出血，约占10％（10％—26％）；④桥脑出血，约占10％（6％－17%）；⑤小脑出血，约占10%（4％-13%）。
绝大多数的脑出血发生在小脑幕上。
大脑半球血肿的最大径超过3cm，脑干血肿的最大径超过1.5cm，即可称为大量出血。
『诊断依据』
1、病史：
好发年龄在50岁以上，尤其是60-70岁的更多见。
成年人有高血压和动脉硬化史，常见于寒冷季节、情绪激动、紧张、剧烈运动、兴奋、饱餐、过多饮酒、过劳、咳嗽、排便等诱因。
2、前驱症状：
出血数小时或数天前，表现为头痛、头晕、呕吐、疲劳、视力模糊、精神障碍、性格改变、嗜睡、一过性的运动或感觉症状等，也可在无任何先兆的情况下发病。
3、临床表现：
（1）一般症状：
急骤发病，并很快出现严重的临床症状，开始为突然的剧烈头痛、恶心呕吐、旋晕，癫痫发作可伴有语言含糊不清或失语，一侧肢体无力，半身麻木感。
继之意识渐模糊、偏瘫，转入昏迷状态，面色潮红或苍白，呼吸深沉，鼾声重；脉搏缓慢而有力或细数，血压大多升高，后期则降低，大小便失禁或潴留。
出血后很快出现昏迷者提示出血严重，常导致死亡的结局。
如出血量大而迅速，可在短时间内发生脑疝（双侧瞳孔散大、病理呼吸、去脑强直）而死亡。
有的病人在出血后稳定下来，随之有数小时到1—2日的缓解，以后因出血引起的继发性脑损害又致症状恶化。
（2）神经定位征：
常发病后半小时内出现体征。
a.壳核内囊出血：
半数病人有“三偏”；①偏瘫：
出血对侧中枢性面瘫、不完全或完全性偏瘫；②偏身感觉障碍：
浅感觉或皮层感觉障碍；③偏盲并有两眼同向凝视；在优势半球出血可失语。
b.丘脑出血：
①偏身感觉障碍：
出血对侧深浅感觉障碍，程度较重，②偏瘫：
出血对侧，较轻，乃内囊受累，③优势半球出血可有失语，④失用、失认和不运动性缄默；⑤眼球运动障碍，不能垂直活动或双眼外斜视，两侧瞳孔小而不等大，乃中脑受累以及同向性偏盲，⑥Horner氏征，可有下丘脑症状，可出现高热、昏迷、消化道出血、高氮质血症和高血糖等症状。
c.小脑出血不易诊断，可有：
①头痛呕吐剧烈，伴严重眩晕；②意识障碍较少发生，一旦发生则迅速进入昏迷期；③一侧肢体共济障碍，眼球震颤，④双眼向病灶对侧凝视，瞳孔缩小，光反应存在，⑤一例周围面瘫、呃逆、颈强、缄默等，⑥血肿压迫脑干引起锥体束征等，⑦部分小脑出血的病人临床上表现症状较轻，只有轻微的头晕、眩晕和呕吐等症状，缺乏典型的小脑出血后的脑干和小脑症状，这部分病人常被误诊为椎—基底动脉供血不足。
d.脑干出血：
90%位于桥脑，其发病急骤、死亡率很高、预后很差。
临床可表现为①剧烈头痛，头晕、眼花、复视、面麻等，②病初意识清楚，数分钟后进入深昏迷，③一侧出血为病灶侧面瘫，对侧肢体偏瘫，头眼转向非出血例。
双侧出血时为双侧面瘫和四肢瘫，头眼正中位及“针尖”样瞳孔，④持续高热，早期出现呼吸困难和呼吸节律的改变，表现为呼吸不规则，呼吸浅、频率快，或出现陈—施氏呼吸。
e.脑室出血：
有时脑内血肿破入脑室后，可使血肿内的压力减小，实际上起到了血肿引流的作用，对周围脑组织的压迫减轻，反而临床症状出现缓解；但多数情况下出血破人脑室的往往使病情进一步加重，病人常有不同程度的意识障碍，脑膜刺激征和急性脑积水的症状；严重的可有①深昏迷，②四肢强直改松弛性瘫；③高热。
4、头颅CT检查：
是确诊脑出血的首选检查，能鉴别脑出血与脑梗塞，准确显示血肿部位（壳核、丘脑、皮层下、小脑、脑室或脑干等）、范围、出血量、大小、形态、扩展方向、脑水肿范围、是否破入脑室、是否伴有脑室铸形或急性脑积水或蛛网膜下腔出血以及中线移位情况等。
血肿量的测量遵循以下公式：
血肿量＝血肿最大层面的长径×血肿最大层面的宽径×整个血肿层面数×0.5
（1）血肿的CT值：
取决于血肿内释出血红蛋白的含量，正常人脑组织的CT值为25－45Hu，新鲜血液的CT值是28Hu，脑内新鲜出血的CT值为47－60Hu；血块凝固收缩后，CT值可达到85-90Hu。
因此急性脑内出血灶在CT扫描图像上呈现质地均匀边缘清楚的高密度肿块；于出血后第4天血肿的周边部分开始溶解，溶解后的血肿在CT图像上密度逐渐减低，最终完全吸收，在血肿部位出现一个低密度的腔隙，其CT值接近脑脊液。
小血肿数天到2周左右即可转变为等密度，而大的血肿完全吸收需时较长，4－6周后方能转变为等密度；一般情况下出血2周内，血肿呈均匀高密度；3－5周，血肿中央密度降低至等密度，增强时可有环形强化；4-8周血肿呈均匀的低密度，增强扫描有环形强化；6周后血肿吸收，呈低密度。
（2）周围水肿：
血肿周围一般在24小时后出现片状的低密度水肿带，3－14天为水肿的高峰期，以后逐渐吸收至消失，但其持续的时间较血肿的吸收时间长。
有时从CT平扫上难以将水肿带与正在吸收的血肿相区别，但在增强扫描时可通过血肿的环形强化带进行鉴别。
（3）血肿的占位效应：
由于血肿和脑水肿的占位作用，在CT上可见中线结构移位，脑室和脑池的受压变形，以及脑疝的直接和间接征象。
例如小脑幕切迹疝发生后，可见中线结构明显移位，尤其是第三脑室和脑干的移位更为明显，环池、脚间池和鞍上池发生移位、变形和闭塞。
脑疝时间较长时，有时可见因大脑后动脉受压闭塞后出现的颞枕区脑梗死导致的大片低密度区。
（4）脑室出血：
血肿破入脑室后可见到脑室内积血现象，双侧侧脑室内充满血块者，称为“脑室铸型”，脑室内积血的吸收速度一般比脑内血肿的吸收速度快。
出血经脑室流入或直接破入蛛网膜下腔后可见蛛网膜下腔积血现
升级会员 