下肢深静脉血栓形成的诊治与护理.docx
《下肢深静脉血栓形成的诊治与护理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《下肢深静脉血栓形成的诊治与护理.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
下肢深静脉血栓形成的诊治与护理
下肢深静脉血栓形成的诊治与护理
、
下肢深静脉血栓形成（DVT）是常见的周围血管疾病，文献报道，如无预防措施，普通外科手术患者DVT发生率为10％-40％，且呈逐年上升的趋势。
一旦确诊为DVT，轻者影响患者生活质量，重者可并发PTE，甚至导致死亡。
因此，早期识别、及时治疗DVT，不仅可以减轻患者的痛苦，同时可以促进患者早日康复。
一、诊断
（一）临床可能性评估
1.依据临床表现评估急性下肢DVT主要表现为患肢突发肿胀、疼痛等，严重者可出现股青肿，患者下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、足背动脉搏动消失等。
若患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛时，提示下肢DVT的可能性大；但当患者无明显血栓发生的诱因，仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。
2.Wells评分Wells血栓风险评估表是由加拿大专家Wells等学者于1995年设计并用于评估门诊患者DVT风险的工具。
Wells在2003年将危险因素简化为10项，发生DVT风险等级改为不太可能（<2分）和很有可能（≧2分）（见表1-1）。
危险因素
得分
癌症（过去6个月内接受癌症治疗或目前正在接受姑息治疗的患者）
1
下肢瘫痪、麻痹或近期石膏固定
1
近期卧床≧3d,或在过去12周内有全身或局部麻醉的大手术
1
沿深静脉系统延展的局限性压痛
1
全肢型肿胀
1
小腿肿胀比无症状侧下肢至少粗3cm
1
下肢存在凹陷性水肿
1
浅静脉侧支循环形成（非静脉曲张）
1
VTE病史
1
可替代DVT的诊断
-2
2003版Wells血栓风险评估表（表1-1）
（二）辅助检查
对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步进行实验室和影像学检查，以明确诊断。
1.血浆D-二聚体血浆D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。
导致血浆D-二聚体升高的原因有很多，如血栓形成、术后、恶性肿瘤、妊娠等。
D-二聚体具有血栓敏感性较高而特异性差的特点，可用于急性DVT的筛查以及特殊情况下DVT诊断、疗效判断和DVT复发的危险程度评估。
2.彩色多普勒超声彩色多普勒超声是确诊DVT的首选方法，其敏感性准确性均较高，在临床应用广泛。
该检查对股、腘静脉血栓形成诊断的准确率高，对小腿静脉丛血栓形成和髂静脉血栓形成诊断的准确率较低。
3.CT静脉成像（computedtomographyvenography，CTV），CTV主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓形成的诊断，准确性高。
4.核磁静脉成像（magneticresonancevenogram，MRV）进行MRV，无须使用对比剂，能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能很好显示小腿静脉血栓。
尤其适用于孕妇，但对于体内含有金属植入物及心脏起搏器患者，不可实施此项检查。
5.静脉造影静脉造影诊断DVT的准确率高，可有效判断患者有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，目前仍是诊断DVT的金标准。
缺点是该检查有创，需要使用对比剂，可能引起对比剂肾病等。
二、治疗
（一）非手术治疗
1.抗凝治疗抗凝治疗是DVT的基本治疗方法，可抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和血管再通，降低PTE的发生率和病死率。
抗凝药物有UFH、LMWH、维生素K抗剂和新型口服抗凝剂（包括直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂等）。
对于高度怀疑DVT的患者，如无禁忌，可先进行抗凝治疗，然后根据检查结果决定是否继续抗凝。
有肾功能不全的患者建议使用UFH、直接Xa因子抑制剂。
（1）UFH:
剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般持续静脉给药。
每4～6h根据活化凝血酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）调整肝素剂量，使其延长至正常值的1.5～2.5倍。
使用肝素期间，警惕HIT发生。
（2）LMWH:
常见药物如那屈肝素钙、依诺肝素钠、达肝素钠等，出血不良反应少，使用时大多数患者无须监测血小板计数。
临床按体重给药，每次100U/kg，每12h给药1次，皮下注射，肾功能不全者慎用
（3）维生素K拮抗剂:
常见药物如华法林等，是长期抗凝治疗的主要口服药物。
服用华法林期间需监测INR。
治疗剂量个体差异较大，药效易受多种食物和其他药物影响。
治疗初始常与低分子肝素联合使用，服药2～3d后开始测定INR。
当INR稳定在2.0～3.0，并持续24h后停LMWH，继续华法林治疗。
华法林对胎儿有害，孕妇禁用。
（4）直接Xa因子抑制剂:
常见药物如利伐沙班等，该药33％通过肾脏代谢，轻中度肾功能不全的患者可以正常使用。
使用利伐沙班期间不需监测凝血功能。
（5）直接Ⅱa因子抑制剂:
常见药物如阿加曲班等，分子量小，静脉用药能进入血栓内部。
对凝血酶抑制能力强于肝素，主要适用于急性期、HIT患者及存在HIT风险的患者。
2.溶栓治疗非手术的溶栓治疗主要指经外周静脉全身性应用溶栓药物，操作方便，但易引发出血。
常见溶栓药物包括尿激酶、链激酶、阿替普酶（alte-plase，rt-PA）等。
（1）尿激酶:
直接作用于内源性蛋白溶解系统，催化裂解纤溶酶原成纤所溶。
后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血浆中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。
尿激酶对新形成的血栓起效快效果好。
静脉滴注后，患者体内纤溶酶活性明显提高，停药几小时后，纤溶酶活性恢复原水平，但血浆中纤维蛋白原降低及纤维蛋白降解产物增加可持续12-24h。
（2）链激酶:
作用原理是将纤溶酶原激活为纤溶酶。
纤溶酶一方面可以迅速降解纤维蛋白原，降解产物不能参与纤维网形成，从而阻得血栓的形成；另一方面纤溶酶可以直接降解纤维蛋白，引起血栓溶解。
链激酶通过静脉给药，进人体内后迅速分布于全身、15min后分布在肝（34％）、肾（12％）和胃肠（7.3%），在血浆中的浓度逐渐衰减。
（3）rt-PA:
为重组组织型纤溶酶原激活剂，是新型溶栓药物，溶栓效果好单次给药有效，使用方便，不需调整剂量，且半衰期长。
但该药物较为昂贵
3.其他药物治疗
（1）静脉血管活性药物:
包括黄酮类、七叶皂苷类等。
黄酮类（如地奥司明）具有抗炎、促进静脉回流，减轻患肢肿胀和疼痛作用，从而改善症状。
七叶皂类（如马栗种子提取物）具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环保护血管壁等作用。
（2）类肝素抗栓药物:
如舒洛地特，具有较强的抗血栓作用，同时具有保护血管内皮、抗血小板和抗炎作用。
4.物理治疗主要包括间歇充气加压、梯度压力袜应用等。
DVT术后患者虽然静脉恢复通畅，但患者下肢仍有不同程度肿胀，物理治疗不仅可以促进静脉回流减轻肿胀，同时可预防远期并发症PTS。
对于已经出现PTS患者，物理治有助于减轻或改善症状。
（二）手术治疗
1.腔内治疗
（1）经导管接触溶栓（catheter-directedthrombolysis，CDT）:
是指将溶栓导管置入血栓侧肢体静脉内，经导管直接使用溶栓药物，从而到达溶解血目的。
CDT优势明显，能显著提高血栓的溶解率，治疗时间短，并发症少，为临床首选的溶栓方法。
（2）经皮机械血栓清除术（PMT）:
主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从达到迅速清除或减少血栓、解除静脉阻塞的作用。
PMT安全、有效，与CDT联合使用能够少溶栓药物剂量、缩短住院时间。
（3）经皮血管腔内成形术（percutaneoustransluminalangioplasty，PTA）和支架植入术:
在CDT或手术取栓后，对髂静脉狭窄患者可以采用PTA和支架植入术）等方法予以解除，以利于减少血栓复发、提高中远期通畅率，减少PTS的发生。
（4）腔静脉滤器置入术:
腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生。
但是对于单纯抗凝治疗的DVT患者，不推荐常规应用腔静脉滤器。
对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PTE的患者，建议置入腔静脉滤器。
由于滤器长期置入可导致下腔静脉阻塞等并发症，为减少这些远期并发症，建议首选可回收滤器或临时滤器，待发生PTE的风险降低后取出滤器。
2.开放手术治疗
（1）切开取栓术：
切开取栓术是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉阻塞。
对于病史7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍，可使用Fogarty取栓导管进行手术切开取栓。
（2）截肢术：
DVT患者若不及时治疗，疾病发展到股青肿时，会引起肢体缺血，可能发生肢体坏死，严重者需进行截肢手术。
三、护理
（一）术前护理
1.活动指导急性期（发病时间14d以内）患者应绝对卧床休息，非急性期（发病时间＞14d）如患者一般情况良好，可室内适当活动。
2.肢体护理
（1）动态评估患肢肿胀情况，可使用皮尺测量双下肢周长并记录，测量部位一般选择髌骨中点上缘15cm和髌骨中点下缘10cm处。
（2）患者卧床休息时，抬高患肢高于心脏20～30cm。
（3）告知患者避免剧烈翻身、热敷及按摩挤压肿胀肢体，以防血栓脱落，导致PTE。
3.疼痛护理
（1）由于静脉回流障碍，血液淤积，引起肢体胀痛，于站立时加重。
嘱患者卧床休息，抬高患肢以促进静脉回流，减轻静脉压力，适当缓解因肿胀引起的疼痛。
（2）对其进行心理护理，指导其看书、听轻音乐等，分散注意力。
（3）做好疼痛评估，必要时遵医嘱使用镇痛药物，并观察用药后的效果及不良反应。
4.抗凝护理
（1）出血观察与护理:
在抗凝药物使用前，应充分评估患者有无出血风险和使用禁忌。
患者使用抗凝药物期间，观察其有无出血倾向，如患者牙龈、鼻腔、皮肤、胃肠道、泌尿系统等有无出血的表现，同时注意患者有无头痛、意识障碍等颅内出血的表现。
定期监测患者血小板、肝功能、凝血时间。
静脉输液或静脉采血结東后按压时间延长至10min。
（2）口服用药护理:
指导患者正确服用抗凝药物，对于10mg剂量的利伐沙班，由于其生物利用度高，可在餐前或餐后服用。
对于15mg或者20mg剂量的利伐沙班，由于其生物利用度不能达到100％，建议与食物同时服用，以延长其在胃内停留的时间，以充分发挥药物的作用。
（3）腹部皮下注射预灌式低分子肝素的护理：
预灌式低分子肝素针头为嵌入式，注射前检查预灌式低分肝素针管乳头部位有无裂纹，取出过程中避免方法不当导致针头弯曲。
皮下注射深度应根据患者的个体差异、皮下脂肪厚度决定，患者腹部系皮带、裤带处不予注射。
注射时，选择合适的注射部位，拇指及示指提捏皮肤，注射全程保持皮肤皱褶高度不变。
5.术前准备
（1）向患者讲解治疗的目的，手术的必要性，麻醉方式，手术方法及术中、术后可能出现的不适。
（2）指导患者床上轴线翻身和床上排便的方法。
（3）饮食指导:
行腔内手术者一般采用局部麻醉，术前可正常饮食。
行手术患者，一般采用硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前需禁食水。
美国麻醉医师学会（AmericanSocietyofAnesthesiologistsCommittee，ASA）颁布的2017版指南推荐，对于易消化的固体（指面粉及谷类食物，如面包、面条、米饭等），术前禁食至少6h。
对于不易消化的固体（主要是指肉类和油炸类食物），因含有脂防和蛋白质比较高，故术前至少禁食8h。
对于清饮料如清水、糖水、无渣果汁等至少禁饮2h。
（4）皮肤准备:
嘱患者手术前一天进行手术部位皮肤清洁，医护人员于术前30min予皮肤准备。
行腔内手术治疗患者，如穿刺入路为股静脉，需行双侧腹股沟、会阴部皮肤准备。
穿刺入路为腘静脉，需进行大腿、小腿处皮肤准备。
切开取栓部位一般为股静脉，需行双侧腹股沟、会阴部皮肤准备。
外科手术消毒范围一般以手术部位为中心向周围扩散至少15cm。
因此，截肢手术患者根据截肢高度不同进行相应部位皮肤准备。
（二）术后护理
（1）饮食护理:
局部麻醉术后患者无不适即可正常进食。
患者若无心、肾功能不全，术后早期建议多饮水，以利于对比剂的排出。
全身麻醉或硬膜外麻醉患者，术后禁食水6h，6h后遵医嘱给予流质或半流质饮食等。
（2）伤口护理:
指导患者采取平卧位，术侧肢体制动6～12h，如果伤口有渗液，延长肢体制动时间，非术侧肢体可自由屈伸。
嘱患者咳嗽时勿过度用力，避免腹内压升高引起伤口出血。
（3）活动指导:
卧床期间指导患者双足行踝泵运动，术后24h病情允许者可在医护人员协助下下床活动。
如患者生命体征不平稳或伤口出血，需延长卧床时间。
（4）置管溶栓护理妥善固定导管，防止导管移位:
溶栓药物是通过导管末端的侧孔均匀灌注到血栓处。
如果导管移位，不仅延误治疗，而且容易导致导管周围血栓形成。
因此，妥善固定导管，同时告知患者在置管溶栓期间保持术侧肢体制动，注意患者足跟和脚踝部皮肤的保护，可给予软枕适当垫高，防止压力性损伤。
（三）出院指导
1.伤口护理嘱患者保持伤口整洁。
行开放手术的患者，可根据伤口情况及时换药。
2.用药指导患者需要长期服用抗凝药物。
指导患者正确服药，做好出血观察。
服用华法林患者，应定期抽取血标本监测INR指标，一般INR控制范围为2～3。
3.饮食指导指导患者低盐、低脂、低胆固醇、高纤维素饮食。
多食新鲜蔬菜水果，多饮水。
4.活动指导根据患者情况指导患者日常活动，平时多进行有氧运动，如游泳、慢跑、登山等。
最初开始运动时可每日运动15～30min，视个人体力而定，以后每隔2-3周逐渐增加运动量，以不引起疲劳为宜，并尽可能持之以恒。
截肢术后患者注意患肢功能锻炼，如进行抬腿运动、肌肉等长收缩练习等。
因其他疾病需要长期卧床患者，可床上行主动或被动肢体活动。
5.建立良好健康行为严格戒烟、戒酒，养成良好的生活习惯；控制血压、血糖；避免久站久坐，坐位时，避免一条腿搭在另一条腿上，防止压迫血管，影响静脉回流。
升级会员 