下肢深静脉血栓形成的诊治与护理.docx

1、下肢深静脉血栓形成的诊治与护理下肢深静脉血栓形成的诊治与护理、下肢深静脉血栓形成(DVT)是常见的周围血管疾病，文献报道，如无预防措施，普通外科手术患者DVT发生率为10-40，且呈逐年上升的趋势。一旦确诊为DVT，轻者影响患者生活质量，重者可并发PTE，甚至导致死亡。因此，早期识别、及时治疗DVT，不仅可以减轻患者的痛苦，同时可以促进患者早日康复。 一、诊断 (一)临床可能性评估 1.依据临床表现评估 急性下肢DVT主要表现为患肢突发肿胀、疼痛等，严重者可出现股青肿，患者下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、足背动脉搏动消失等。若患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史

2、，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛时，提示下肢DVT的可能性大；但当患者无明显血栓发生的诱因，仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。 2.Wells评分 Wells血栓风险评估表是由加拿大专家Wells等学者于1995年设计并用于评估门诊患者DVT风险的工具。Wells在2003年将危险因素简化为10项，发生DVT风险等级改为不太可能（2分）和很有可能（2分）(见表1-1)。危险因素得分癌症(过去6个月内接受癌症治疗或目前正在接受姑息治疗的患者)1下肢瘫痪、麻痹或近期石膏固定1近期卧床3d,或在过去12周内有全身或局部麻醉的大手术1沿深静脉系统延展的局限性压痛1全肢

3、型肿胀1小腿肿胀比无症状侧下肢至少粗3cm1下肢存在凹陷性水肿1浅静脉侧支循环形成（非静脉曲张）1VTE病史1可替代DVT的诊断-22003版Wells血栓风险评估表（表1-1） (二)辅助检查 对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步进行实验室和影像学检查，以明确诊断。 1.血浆D-二聚体 血浆D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。导致血浆D-二聚体升高的原因有很多，如血栓形成、术后、恶性肿瘤、妊娠等。D-二聚体具有血栓敏感性较高而特异性差的特点，可用于急性DVT的筛查以及特殊情况下DVT诊断、疗效判断和DVT复发的危险程度评估。 2.彩色多普勒超声 彩色多普勒超声是

4、确诊DVT的首选方法，其敏感性准确性均较高，在临床应用广泛。该检查对股、腘静脉血栓形成诊断的准确率高，对小腿静脉丛血栓形成和髂静脉血栓形成诊断的准确率较低。 3.CT静脉成像(computed tomography venography，CTV)，CTV主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓形成的诊断，准确性高。 4.核磁静脉成像( magnetic resonance venogram，MRV) 进行MRV，无须使用对比剂，能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能很好显示小腿静脉血栓。尤其适用于孕妇，但对于体内含有金属植入物及心脏起搏器患者，不可实施此项检查。 5.静脉造影 静脉造影诊断DVT的准确

5、率高，可有效判断患者有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，目前仍是诊断DVT的金标准。缺点是该检查有创，需要使用对比剂，可能引起对比剂肾病等。 二、治疗 (一)非手术治疗 1.抗凝治疗 抗凝治疗是DVT的基本治疗方法，可抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和血管再通，降低PTE的发生率和病死率。抗凝药物有UFH、LMWH、维生素K抗剂和新型口服抗凝剂(包括直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂等)。对于高度怀疑DVT的患者，如无禁忌，可先进行抗凝治疗，然后根据检查结果决定是否继续抗凝。有肾功能不全的患者建议使用UFH、直接Xa因子抑制剂。 (1)UFH:剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一

6、般持续静脉给药。每46h根据活化凝血酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT）调整肝素剂量，使其延长至正常值的1.52.5倍。使用肝素期间，警惕HIT发生。 (2)LMWH:常见药物如那屈肝素钙、依诺肝素钠、达肝素钠等，出血不良反应少，使用时大多数患者无须监测血小板计数。临床按体重给药，每次100U/kg，每12h给药1次，皮下注射，肾功能不全者慎用 (3)维生素K拮抗剂:常见药物如华法林等，是长期抗凝治疗的主要口服药物。服用华法林期间需监测INR。治疗剂量个体差异较大，药效易受多种食物和其他药物影响。治疗初始常与低分子肝素联合使用，服药23

7、d后开始测定INR。当INR稳定在2.03.0，并持续24h后停LMWH，继续华法林治疗。华法林对胎儿有害，孕妇禁用。 (4)直接Xa因子抑制剂:常见药物如利伐沙班等，该药33通过肾脏代谢，轻中度肾功能不全的患者可以正常使用。使用利伐沙班期间不需监测凝血功能。 (5)直接a因子抑制剂:常见药物如阿加曲班等，分子量小，静脉用药能进入血栓内部。对凝血酶抑制能力强于肝素，主要适用于急性期、HIT患者及存在HIT风险的患者。 2.溶栓治疗 非手术的溶栓治疗主要指经外周静脉全身性应用溶栓药物，操作方便，但易引发出血。常见溶栓药物包括尿激酶、链激酶、阿替普酶(alte-plase，rt-PA)等。 (1)

8、尿激酶:直接作用于内源性蛋白溶解系统，催化裂解纤溶酶原成纤所溶。后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血浆中的纤维蛋白原、凝血因子和凝血因子等，从而发挥溶栓作用。尿激酶对新形成的血栓起效快效果好。静脉滴注后，患者体内纤溶酶活性明显提高，停药几小时后，纤溶酶活性恢复原水平，但血浆中纤维蛋白原降低及纤维蛋白降解产物增加可持续12-24h。 (2)链激酶:作用原理是将纤溶酶原激活为纤溶酶。纤溶酶一方面可以迅速降解纤维蛋白原，降解产物不能参与纤维网形成，从而阻得血栓的形成；另一方面纤溶酶可以直接降解纤维蛋白，引起血栓溶解。链激酶通过静脉给药，进人体内后迅速分布于全身、15min后分布在肝(34)、肾(1

9、2)和胃肠（7.3%），在血浆中的浓度逐渐衰减。 (3)rt-PA:为重组组织型纤溶酶原激活剂，是新型溶栓药物，溶栓效果好单次给药有效，使用方便，不需调整剂量，且半衰期长。但该药物较为昂贵 3.其他药物治疗 (1)静脉血管活性药物:包括黄酮类、七叶皂苷类等。黄酮类(如地奥司明)具有抗炎、促进静脉回流，减轻患肢肿胀和疼痛作用，从而改善症状。七叶皂类(如马栗种子提取物)具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环保护血管壁等作用。 (2)类肝素抗栓药物:如舒洛地特，具有较强的抗血栓作用，同时具有保护血管内皮、抗血小板和抗炎作用。 4.物理治疗 主要包括间歇充气加压、梯度压力袜应用等。DVT术

10、后患者虽然静脉恢复通畅，但患者下肢仍有不同程度肿胀，物理治疗不仅可以促进静脉回流减轻肿胀，同时可预防远期并发症PTS。对于已经出现PTS患者，物理治有助于减轻或改善症状。 (二)手术治疗 1.腔内治疗 (1)经导管接触溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT):是指将溶栓导管置入血栓侧肢体静脉内，经导管直接使用溶栓药物，从而到达溶解血目的。CDT优势明显，能显著提高血栓的溶解率，治疗时间短，并发症少，为临床首选的溶栓方法。 (2)经皮机械血栓清除术(PMT):主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从达到迅速清除或减少血栓、解除静脉阻塞的作用。PMT

11、安全、有效，与CDT联合使用能够少溶栓药物剂量、缩短住院时间。 (3)经皮血管腔内成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)和支架植入术:在CDT或手术取栓后，对髂静脉狭窄患者可以采用PTA和支架植入术)等方法予以解除，以利于减少血栓复发、提高中远期通畅率，减少PTS的发生。 (4)腔静脉滤器置入术:腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生。但是对于单纯抗凝治疗的DVT患者，不推荐常规应用腔静脉滤器。对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PTE的患者，建议置入腔静脉滤器。由于滤器长期置入可导致下腔静脉阻塞等并发症，为减少这些远期

12、并发症，建议首选可回收滤器或临时滤器，待发生PTE的风险降低后取出滤器。 2.开放手术治疗 (1)切开取栓术：切开取栓术是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉阻塞。对于病史7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍，可使用Fogarty取栓导管进行手术切开取栓。 (2)截肢术：DVT患者若不及时治疗，疾病发展到股青肿时，会引起肢体缺血，可能发生肢体坏死，严重者需进行截肢手术。 三、护理 (一)术前护理 1.活动指导 急性期(发病时间14d以内)患者应绝对卧床休息，非急性期(发病时间14d)如患者一般情况良好，可室内适当活动。 2.肢体护理 (1)动态评估患肢肿胀情况

13、，可使用皮尺测量双下肢周长并记录，测量部位一般选择髌骨中点上缘15cm和髌骨中点下缘10cm处。 (2)患者卧床休息时，抬高患肢高于心脏2030cm。 (3)告知患者避免剧烈翻身、热敷及按摩挤压肿胀肢体，以防血栓脱落，导致PTE。 3.疼痛护理 (1)由于静脉回流障碍，血液淤积，引起肢体胀痛，于站立时加重。嘱患者卧床休息，抬高患肢以促进静脉回流，减轻静脉压力，适当缓解因肿胀引起的疼痛。 (2)对其进行心理护理，指导其看书、听轻音乐等，分散注意力。 (3)做好疼痛评估，必要时遵医嘱使用镇痛药物，并观察用药后的效果及不良反应。 4.抗凝护理 (1)出血观察与护理:在抗凝药物使用前，应充分评估患者有

14、无出血风险和使用禁忌。患者使用抗凝药物期间，观察其有无出血倾向，如患者牙龈、鼻腔、皮肤、胃肠道、泌尿系统等有无出血的表现，同时注意患者有无头痛、意识障碍等颅内出血的表现。定期监测患者血小板、肝功能、凝血时间。静脉输液或静脉采血结東后按压时间延长至10min。 (2)口服用药护理:指导患者正确服用抗凝药物，对于10mg剂量的利伐沙班，由于其生物利用度高，可在餐前或餐后服用。对于15mg或者20mg剂量的利伐沙班，由于其生物利用度不能达到100，建议与食物同时服用，以延长其在胃内停留的时间，以充分发挥药物的作用。 (3)腹部皮下注射预灌式低分子肝素的护理：预灌式低分子肝素针头为嵌入式，注射前检查预

15、灌式低分肝素针管乳头部位有无裂纹，取出过程中避免方法不当导致针头弯曲。皮下注射深度应根据患者的个体差异、皮下脂肪厚度决定，患者腹部系皮带、裤带处不予注射。注射时，选择合适的注射部位，拇指及示指提捏皮肤，注射全程保持皮肤皱褶高度不变。 5.术前准备 (1)向患者讲解治疗的目的，手术的必要性，麻醉方式，手术方法及术中、术后可能出现的不适。 (2)指导患者床上轴线翻身和床上排便的方法。 (3)饮食指导:行腔内手术者一般采用局部麻醉，术前可正常饮食。行手术患者，一般采用硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前需禁食水。美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists C

16、ommittee，ASA)颁布的2017版指南推荐，对于易消化的固体(指面粉及谷类食物，如面包、面条、米饭等)，术前禁食至少6h。对于不易消化的固体(主要是指肉类和油炸类食物)，因含有脂防和蛋白质比较高，故术前至少禁食8h。对于清饮料如清水、糖水、无渣果汁等至少禁饮2h。 (4)皮肤准备:嘱患者手术前一天进行手术部位皮肤清洁，医护人员于术前30min予皮肤准备。行腔内手术治疗患者，如穿刺入路为股静脉，需行双侧腹股沟、会阴部皮肤准备。穿刺入路为腘静脉，需进行大腿、小腿处皮肤准备。切开取栓部位一般为股静脉，需行双侧腹股沟、会阴部皮肤准备。外科手术消毒范围一般以手术部位为中心向周围扩散至少15cm。

17、因此，截肢手术患者根据截肢高度不同进行相应部位皮肤准备。 (二)术后护理 (1)饮食护理:局部麻醉术后患者无不适即可正常进食。患者若无心、肾功能不全，术后早期建议多饮水，以利于对比剂的排出。全身麻醉或硬膜外麻醉患者，术后禁食水6h，6h后遵医嘱给予流质或半流质饮食等。 (2)伤口护理:指导患者采取平卧位，术侧肢体制动612h，如果伤口有渗液，延长肢体制动时间，非术侧肢体可自由屈伸。嘱患者咳嗽时勿过度用力，避免腹内压升高引起伤口出血。 (3)活动指导:卧床期间指导患者双足行踝泵运动，术后24h病情允许者可在医护人员协助下下床活动。如患者生命体征不平稳或伤口出血，需延长卧床时间。 (4)置管溶栓护

18、理 妥善固定导管，防止导管移位:溶栓药物是通过导管末端的侧孔均匀灌注到血栓处。如果导管移位，不仅延误治疗，而且容易导致导管周围血栓形成。因此，妥善固定导管，同时告知患者在置管溶栓期间保持术侧肢体制动，注意患者足跟和脚踝部皮肤的保护，可给予软枕适当垫高，防止压力性损伤。 (三)出院指导 1.伤口护理 嘱患者保持伤口整洁。行开放手术的患者，可根据伤口情况及时换药。 2.用药指导 患者需要长期服用抗凝药物。指导患者正确服药，做好出血观察。服用华法林患者，应定期抽取血标本监测INR指标，一般INR控制范围为23。 3.饮食指导 指导患者低盐、低脂、低胆固醇、高纤维素饮食。多食新鲜蔬菜水果，多饮水。 4.活动指导 根据患者情况指导患者日常活动，平时多进行有氧运动，如游泳、慢跑、登山等。最初开始运动时可每日运动1530min，视个人体力而定，以后每隔2-3周逐渐增加运动量，以不引起疲劳为宜，并尽可能持之以恒。截肢术后患者注意患肢功能锻炼，如进行抬腿运动、肌肉等长收缩练习等。因其他疾病需要长期卧床患者，可床上行主动或被动肢体活动。 5.建立良好健康行为 严格戒烟、戒酒，养成良好的生活习惯；控制血压、血糖；避免久站久坐，坐位时，避免一条腿搭在另一条腿上，防止压迫血管，影响静脉回流。