基础护理学考试习题.docx

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基础护理学考试习题

基础护理学考试习题

医院感染：

入院时不存在或不再潜伏期内，而在住院后48h发生的所有感染。

分为：

外源性感染--交叉感染，来自病人体外的病原体，通过直接或者间接的途径传给病人的感染；内源性感染--自身感染，遭受自身携带的感染源侵袭而发生的感染。

形成条件：

感染源、传播途径、易感宿主。

感染源--病原微生物自然生存、繁殖和排除的场所。

包括：

已感染的病人、病原携带者；病人自身正常菌群；医务人员；医院环境。

传播途径：

接触传播；空气传播；生物媒介传播；共同媒介传播。

易感宿主--指对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人。

清洁---用物理的方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物。

目的是减少清楚微生物并杀灭微生物。

常见方法：

水洗、机械去污、去污剂去污。

消毒--用物理化学方法清除或杀灭除芽胞以外的所有病原微生物，使其减少到无害。

灭菌---物理或化学的方法杀灭全部微生物，致病或非致病及细菌的过程。

消毒灭菌的方法：

物理、化学方法。

无菌技术--指医疗护理操纵的过程中，保持无菌物品不被污染，防止一切微生物传入或传播给他人的一系列操作技术和管理方法。

是预防医院感染的最重要的基本措施。

无菌物品---经物理或化学的方法灭菌后，未被污染的物品。

无菌区---经物理或化学的方法灭菌处理后，未被污染的区域。

非无菌区--未经灭菌处理或灭菌处理后被污染的区域。

无菌技术操纵原则：

1环境清洁宽敞，定期消毒；2、口罩4-8h更换；

物品1、无菌物品需与非无菌物品分开，有明显的标志；2、不可暴露于空气中；3、无菌包需表明物品名称；4取用无菌物品需用无菌持物钳；5、无菌物品已经取出，虽未经用不得放回无菌容器内；6、一套无菌物品只供一个人使用，以防交叉感染；7、每个容器只放一把持物钳，以防使用时碰撞污染；8、无菌持物钳只用于夹持无菌物品，不用于夹持油纱布或换药；9、无菌持物钳和容器要定期消毒，浸泡时一般病房7天更换一次；溶液可持续使用4-6h。

无菌包使用：

无菌包指用无菌包布包裹无菌物品，使无菌物品保持无菌状态。

包部常选质厚、致密、未脱脂的棉布制成。

取无菌溶液时瓶口不可触及无菌容器，亦不能将无菌用料堵塞瓶口或伸入蘸取溶液。

剩余溶液如再使用，有效时间24h。

铺无菌盘

单层底铺法，双手捏住上层外面的角将其双折，平铺于治疗盘上，将上层扇形折叠致对侧，开口向外。

开口处向上反折两次，两侧边缘向下反折一次，保持盘内无菌，4h内有效。

戴手套时发现手套破损或不慎污染应立即更换。

接触血液或体液时应戴手套。

物理灭菌法--利用物理因素作用于病原微生物，将其清楚或杀灭。

常用：

热力、光照、辐射、过滤除菌。

热力灭菌法：

利用热力破坏微生物蛋白质、核酸、细胞壁、细胞膜从而导致其死亡。

分：

干热法、湿热法

干热法包括燃烧法和干烤法。

锐利刀剪禁用燃烧法。

湿热法：

通过水和水沸腾对物体进行加热。

煮沸消毒法：

5-10分钟杀灭繁殖体；

15分钟杀灭多数细菌芽胞；

60分钟抵抗力较强的破伤风杆菌芽胞；

1%-2%NaHCO3溶液加入水中，沸点达105℃；

高山海拔增高300M，延长消毒时间2min。

压力蒸汽灭菌法是热力消毒灭菌中效果最可靠，临床使用最广泛的一种方法。

口腔护理常用溶液：

氯化钠溶液--0.9%，清洁口腔、预防感染

过氧化氢溶液，浓度1%-3%，放出新生氧、抗菌除臭用于口腔溃烂者；

硼酸溶液，浓度2%-3%，酸性防腐剂、抑菌作用；

碳酸氢钠溶液，1%-4%，碱性用于真菌感染；

呋喃西林溶液0.02%，清洁口腔、广谱抗菌；

醋酸溶液，0.1%，用于铜绿假单胞菌感染；

洗必泰（氯已定溶液），0.01%清洁口腔、广谱抗菌；

甲硝唑溶液，0.08%，用于厌氧菌感染。

压疮：

亦称压力性溃疡，指局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。

造成压疮的三个主要物理力是压力、剪切力和摩擦力。

压疮的好发部位：

受压且缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。

平卧位时好发于骶尾部。

压疮的分期是1、瘀血红润期2、炎性浸润期3、溃疡期。

压疮的预防

发生的原因局部组织长期受压，理化因素刺激和机体营养不良，特殊的约束。

在预防中做到七勤：

勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交待。

治疗和护理

一期、瘀血红润期（一度压疮）用2%的碘酊涂擦皮肤，促进血液循环，消毒和收敛的作用；

二期、炎性浸润期（二度压疮）重点在于保护创面，预防感染；

三期、溃疡期（三度压疮）原则解除压迫、清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽生长。

伤口可以用生理盐水或3%过氧化氢溶液冲洗，抑制细菌生长。

此外，氧气治疗压疮，氧流量5-6L/min，15min/次，2次/天。

生命征的观察和护理

生命征是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。

体温通常指身体内部胸腔、腹腔、中枢神经的温度，又称为体核温度。

散热过程，以物理方式散热，主要的散热器官是皮肤，散热的方式有辐射、传导、对流和蒸发。

体温的调节有自主性体温调节和行为性体温调节。

正常体温，临床测量体温以口腔、直肠、腋窝为准。

口温，平均温度37.0℃，正常范围36.3℃-37.2℃；

肛温，平均温度37.5℃，正常范围36.5℃-37.7℃；

腋温，平均温度36.5℃，正常范围36.0℃-37.0℃。

体温的变化范围不超过0.5℃-1.0℃。

发热是临床常见的症状原因分感染性发热和非感染性发热。

感染性发热较常见，由各种病原体感染引起。

临床过程分三个阶段为体温上升期、高热持续期、退热期。

热型：

稽留热、39-40℃左右，数天或数周，24h变化不超过1℃.多见于肺炎球菌性肺炎，伤寒。

弛张热39℃以上，波动幅度大，24h温差2℃以上，见于败血症、风湿热。

间歇热、骤升至39℃以上，数小时后降至正常，反复发作，见于疟疾。

不规则热--常见于流线性感冒，癌性发热。

问答：

体温过高的护理措施？

测体温4h一次，待体温正常后改为1-2次/d；

物理降温或者药物降温；

适当减少活动，适当休息；

饮食高热量、高蛋白、高维生素易消化食物，多饮水2500-3000ml每天；

保持清洁和舒适，加强口腔护理、皮肤护理和眼的护理；

安全护理防止坠床、舌咬伤；

心理护理，给予精神安慰关心病人，满足病人的舒适的心理；

健康教育教会降温方法介绍休息饮食的重要性。

名词解释：

体温过低：

各种原因引起的产热减少或散热增加致使35℃以下体温，见于危重病人，早产儿。

分度：

轻度32-35℃

中度30-32℃重度小于30℃.

体温过低的护理措施？

保暖给予毛毯、棉被、热水袋、加衣服等报告医生。

提高合适的温度，维持室温在22-24℃；

给病人进食热的食物；

病情观察：

监测生命征的变化，1次/h，至体温恢复正常，天使注意呼吸、脉搏、血压的变化；

健康教育：

讲解病因及如何避免体温过低的发生。

体温的测量

体温计的分类：

水银体温计、电子体温计、可弃式体温计、感温胶片

水银体温计的检查和消毒

检查方法：

将全部体温计的水银柱甩至35℃以下，用于同一时间测好的40℃以下的水中，3min后取出检查，凡误差在0.2℃以上、水银柱自动下降、玻璃管有裂缝则取出不用，合格体温计擦干后放入清洁容器内。

单人使用体温计消毒：

用后放入盛消毒液的容器中浸泡，使用前取出，清水冲洗擦干；集体测量体温后的体温计：

全部浸泡于消毒液中，5min后取出清水冲洗，用离心机或腕部力量甩体温计，使体温计的水银在35℃以下，在放入另一消毒液浸泡30min后取出，用清水冲洗，擦干后放入清洁容器内。

注意事项：

婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人不宜测口温，直肠或肛门患疾及手术、腹泻、心肌梗死不宜测肛温；腋下有创伤、手术或炎症，腋下出汗较多，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。

脉搏

正常脉率60-100次/min.

脉律：

脉搏的节律性，正常跳动均匀规则，间隔时间相等，但是正常小儿、青年和部分成年人中，可发现吸气时增快，呼气时减慢，称为窦性心律不齐。

脉搏短绌：

在单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌。

见于心房纤颤的病人。

洪脉见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全；细脉见于心功能不全、大出血、休克、或主动脉瓣狭窄；交替脉见于高血压心脏病，冠心病等；水冲脉见于主动脉瓣关闭不全、甲亢；奇脉见于心包积液、缩窄性心包炎等，是心包填塞的重要体征。

脉搏的测量

以桡动脉为例，测前30min内，无剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等。

计数：

正常脉搏测30s乘以2；异常时脉搏应测1min，脉搏细弱难以测量时应测心尖搏动1min。

发现病人脉搏短绌时应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率。

记录方式为：

心率/脉率/min。

注意事项：

不可用拇指诊脉，因拇指动脉搏动较强，易于与病人的脉搏相混淆。

给偏瘫的病人测脉搏时，应选择健侧肢体。

血压的观察与护理

血压指血管内流动的血液对血管壁的侧压力，一般所说的血压是体循环的动脉血压。

正常人安静状态下的血压范围为：

90-139mmHg（12-18.5Kpa）舒张压60-89mmHg（8-11.8Kpa），脉压30-40mmHg（4-5.3Kpa）。

异常血压

高血压收缩压大于或等于140mmHg，和舒张压大于或等于90mmHg.

低血压血压低于90/60～50mmHg.有明显的血容不足的表现如脉搏细速、心悸、头晕等，常见于大失血、休克、急性心力衰竭。

脉压增大见于主动脉关闭不全、动静脉瘘、甲亢等；脉压减小见于心包积液缩窄性心包炎、末梢循环衰竭等。

测量血压时“四定”即：

定血压计、定体位、定部位、定时间。

血压高低应适当限制盐的摄入，避免辛辣刺激食物。

影响因素：

寒冷血压略升高，高温血压略降低；立位>坐位>卧位。

右上肢高于左上肢5～10mmHg,下肢高于上肢20-40mmHg。

饮酒、吸烟、摄盐过多引起血压升高。

血压计构造：

加压气球、压力阀门、袖带

袖带为长方形扁平橡胶带，长24cm，宽12cm,外层套48cm布袋。

袖带太窄测值偏高；袖带太宽测值偏低。

测血压的方法

测前30min内无吸烟、运动、情绪激动等。

体位

坐位肱动脉平第四肋软骨水平，仰卧位时肱动脉平腋中线水平，血压计的“0”点与肱动脉、心脏处于同一水平。

放平血压计于臂旁，袖带下缘距肘窝2-3cm，袖带缠于上臂中部，松紧不能容一指为宜，袖带过紧值偏低，袖带过松或不均匀值偏高。

听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处，胸件勿塞入袖带内。

放气太慢舒张压偏高；放气太快听不清声音的变化。

辨别血压

在听诊器听到第一声搏动声时水银柱所指的刻度为收缩压；搏动声突然消失或变弱时水银柱所指刻度为舒张压。

测量结束，血压计右倾45度，关闭水银槽开关。

记录分数式表示：

收缩压/舒张压mmHg。

注意事项

正确选择肢体

有偏瘫患者应选择健侧肢体，一侧在输液或施行过手术应选择对侧肢体。

发现异常或血压听不清时重测注意水银柱降至“0”点，休息片刻再测。

呼吸的观察护理

正常成人安静状态呼吸频率为16～20次/分，呼吸与脉搏的比例为1：

4。

异常呼吸的观察

频率异常

a、呼吸过速--频率超过24次/分，亦称气促。

见于发热、疼痛、甲亢，体温升高1℃呼吸频率增加3-4次/分；b、呼吸过缓--呼吸频率低于12次/分，见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒。

深度异常

深度呼吸：

库斯莫（Kussmaul's）呼吸，是一种深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。

节律异常

潮式呼吸--又称陈-施呼吸，是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段时间的呼吸暂停，形态如潮水起伏。

见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高及巴比妥类药物中毒。

间断呼吸--毕奥（Biot's）呼吸，有规律的呼吸几次后，突然呼吸停止，反复交替。

声音异常

蝉鸣样呼吸见于喉头水肿、异物。

鼾声呼吸见于昏迷病人。

呼吸困难

吸气性呼吸困难：

其特点是吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹征（即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）。

见于喉头水肿，气管异物等。

呼气性呼吸困难：

特点是呼气费力，时间延长。

见于支气管哮喘，阻塞性肺气肿。

混合性呼吸困难：

特点是吸气、呼气均感费力。

见于重症肺炎，肺不张，大量胸腔积液。

测量方法

正常情况下测30秒，异常呼吸或婴儿测1分钟，呼吸微弱或危重者，用少许棉花置于鼻孔前，观察被吹动才次数，计数1分钟。

缺氧的程度：

主要根据病人的动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2）来确定。

氧疗分为：

低浓度氧疗、中等浓度氧疗、高浓度氧疗、高压氧疗

供氧装置

临床常用【氧气筒】和【管道氧气装置】

氧气筒、氧气表装置

氧气筒耐压15Mpa,容纳氧气6000L，打开时逆时针旋转1/4周即可。

氧气表--湿化瓶内盛1/3～1/2蒸馏水。

注意事项

严守操作规程，做好四防，即防火、防震、防油、防热。

用氧时先调节流量后应用，停氧时先拔管再关闭氧气开关，改流量时将氧气管与鼻导管分离，调好再接。

氧气筒内氧气不可用尽，指针至0.5Mpa时不可再用，防止再次充氧时引起爆炸。

对未用或已用空的氧气筒应分别标“慢”或“空”，以免用时搬错。

面罩法氧流量要求：

6L/min。

第九章冷热疗法

是临床常用的物理治疗方法，通过冷或热作用于人体的局部或全身，达到止血、止痛、消炎、退热和增进舒适。

冷疗法的作用

减轻局部充血或出血，2.控制炎症扩散，3.减轻的肿胀和疼痛，4.降低体温

热疗法的作用

1.促进炎症消散和局限：

热疗使局部血管扩张，循环加快，促进组织中的毒素排除；血流量增加，白细胞增加，吞噬能力增强和新陈代谢加快。

炎症早期用热吸收消散，炎症后期用热可使炎症局限。

2.解除疼痛：

热疗可降低痛觉神经兴奋性、肌肉松弛，解除疼痛。

3.减轻深部组织充血：

热疗可使皮肤血管扩张，血流量增加。

全身的循环血量从新分布，减轻深部组织的充血。

4.保暖与舒适

冷、热疗法的效应

继发效应：

机体为了组织免受损伤而产生的防御作用，转换机体对冷或热刺激所产生的生理作用，而出现的短暂的相反的作用，称为继发效应。

如：

持续用冷1h后，即出现10－15min的小动脉扩等。

影响冷、热疗法效果的因素

1.方法

2.部位

3.时间

4.面积

5.温度差

6.个体差异。

应用冷、热疗法的禁忌

冷疗法应用禁忌

1.循环障碍

2.组织损伤、破裂

3.慢性炎症或深部化脓病灶

4.冷过敏者

5.禁忌部位

热疗法禁忌

1.软组织扭伤、挫伤早期48h

2.未经确诊的急性腹痛

3.鼻周围三角区感染

4.细菌性结膜炎

5.脏器出血

6.恶性肿瘤

7.金属移植物

第二节冷疗法的应用

冷疗法（cryotherapy）：

是用低于人体温度的物质，作用于机体的局部或全身，以达到止血、止痛、消炎、退热的治疗方法。

热疗法（thermotherapy）：

是用高于人体温度的物质，作用于机体的局部或全身，以达到促进血液循环、消炎、解痉和舒适的治疗方法，包括干热疗法和湿热疗法。

饮食与营养

我国成年男子热能供给量为10.0－17.5MJ/d；女子热能供给量为9.2－14.2MJ/d。

人体需要的营养有蛋白质、脂肪、碳水化全物、矿物质和微量元素、维生素和水等六大营养素在胃肠道经消化吸收后进入人体，以保证机体的正常成长和各种生理功能。

而合理、平衡的饮食才是营养的来源。

第二节医院饮食

基本饮食：

普通饮食、软质饮食、半流质饮食、流质饮食

治疗饮食:

高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐饮食、高食物纤维饮食

试验饮食：

隐血试验饮食

试验期间禁止食用易造成隐血试验假阳性结果的食物，如肉类、肝类、动物血、含铁丰富的药物和食物以及绿色蔬菜。

可进食牛奶、豆制品、土豆、白菜等非绿色蔬菜及米饭、面条、馒头等，第４天开始留取粪便作隐血检查（试验期为三天）

胆囊造影饮食

检查前１日中午进食高脂肪餐；晚餐进无脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食；晚餐后服造影剂，禁食、禁水、禁烟至次日上午。

检查当日早禁食，第一次摄Ｘ片后，如胆囊良好，可进食高脂肪餐，半小时后第二次摄Ｘ片观察。

三、肌酐试验饮食

禁食肉类、禽类、鱼类，忌饮茶和咖啡。

全日主食在３００g以内，限制蛋白质的摄入，蛋白质供给量<４０g／d。

蔬菜、水果、植物油不限，热量不足可添加藕粉和含糖的点心等。

第３天测尿肌酐清除率及血浆肌酐含量。

（试验期为三天）

甲状腺１３１Ｉ试验

禁用含碘食物，如海带、海蜇、紫菜、苔菜、海参、加碘食盐等。

禁用碘做局部消毒。

２周后作１３１Ｉ功能测定。

（试验期为二周）

尿浓缩功能试验饮食

控制全天饮食中水分总量在500ml～600ml之间。

进食含水少的食物，烹调时尽量不加水或少加水；避免食用过甜或过咸的食物；禁饮水及食用含水量高的食物。

（试验期为一天）。

饮食护理

影响因素的评估

　生理因素：

年龄活动量特殊生理状况

　　心理因素：

情绪进食环境食物的感观

　　病理因素：

疾病与外伤食物过敏和不耐受

　　社会文化因素：

经济状况饮食习惯营养知识

饮食评估：

一般饮食状况：

进食时间方式食物的种类摄入量有无过敏史、喜好等。

身体评估：

标准体重公式男性：

标准体重（kg）＝身高（cm）—105

女性：

标准体重（kg）＝身高（cm）—105—2.5

实测体重占标准体重的百分比计算公式：

实测体重－标准体重/标准体重×100/%

10%之内为正常（超过20％为肥胖低于20%为明显消瘦）

也可以通过毛发、皮肤、指甲、骨骼肌肉、消化系统、神经系统、循环系统等了解基本状况。

生化评估：

测定蛋白质、脂肪、维生素、微量元素评价人体营养状况。

特殊饮食护理

管饲法：

对于昏迷、消化道疾病及颅外伤等不能由口进食的患者，为保证其能量的摄入足够的蛋白质和热量，可通过导管供给营养丰富的流质饮食或营养液。

包括口胃管、鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管等

鼻饲法：

将导管经鼻腔插入胃内、从管内灌注流质食物、水分和药物的方法。

常用的管饲饮食有：

混合奶、匀浆膳、要素饮食。

要素饮食：

是一种化学精制食物，含有全部人体所需的易于消化吸收的营养成分，包含游离氨基酸、单糖、主要脂肪酸、维生素、无机盐类和微量元素。

它的特点是无须经过消化过程，可直接被肠道吸收。

鼻饲法的目的和对象

【目的】对昏迷患者或不能由口进食者，以鼻胃管供给食物和药物，以维持患者营养和治疗的需要。

【对象】

１、不能由口进食者，如昏迷、口腔疾患、口腔手术后的患者

２、早产婴儿和病情危重的患者

３、拒绝进食者。

鼻饲法的评估

患者病情及治疗情况

患者的心理状态与合作程度。

患者鼻腔粘膜是否有肿胀、炎症，有无鼻腔息肉等。

鼻饲法的目标／评价标准：

患者理解插管的目的，主动配合护士顺利、安全地插入胃管。

患者通过鼻饲获得基本的蛋白质、热能和水以及药物。

鼻饲法胃管在胃的证实：

连接注射器于胃管后回抽，抽出胃液

置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内注入１０ml空气，吸到气过水声。

将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。

要素饮食

目的：

临床营养治疗，可提高危重患者的能量及氨基酸等营养素的摄入，促进伤口愈合，改善患者的营养状况，以达到辅助治疗的目的。

要素饮食的应用方法

分次注入：

用于非危重患者，经鼻胃管或造瘘管行胃内喂养者。

每次不超过200ml每日6－8次

间歇滴注：

每日4－6次每次250－500ml持续时间30－60min

连续滴注：

用于经空肠喂养的危重患者12－24h。

要素饮食的注意事项：

配制饮食时，应严格执行无菌操作原则

每一种要素饮食应由临床医师、责任护士和营养师共同商议而定。

一般原则是由低、少、慢开始，逐步增加。

已配制好的要素饮食应放在4ºC以下的冰箱内保存，防止被细菌污染，并在24小时内用完。

要素饮食的口服温度一般为37ºC左右，鼻饲及经造瘘口注入的温度为41～42ºC。

要素饮食滴注前后都应用温开水或生理盐水冲净。

滴注过程应经常巡视患者，如出现恶心、呕吐、腹胀等症状，应及时查明原因，及时处理。

应用要素饮食期间应定期检查血糖、尿糖、血尿素氮、肝功、电解质等指标，观察两便，并记录体重，做好营养评估

要素饮食停用时需逐渐减量，骤停易引起低血糖反应。