《中医诊断学》讲课稿中医诊断学的主要内容.docx

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《中医诊断学》讲课稿中医诊断学的主要内容

《中医诊断学》讲课稿：

中医诊断学的主要内容

我们《中医诊断学》的整个内容，分为二篇，上篇、中篇、下篇三篇。

前面有一个绪论，后面有一个原文选录，上、中、下三篇里面一共有十二章，今天我们开始讲《中医诊断学》的绪论。

中医诊断学的主要内容

首先要解释一下什么叫做诊，什么叫做断？

所谓诊，就是查看和验证的意思。

比如说通过我们的检查，通过我们的询问，来获取各种病理信息。

什么叫做断？

断是讲的分析判断，就是辨别病情，判断病情，判断、决断的意思。

这个断字详细写是这个样子，我看这个字造得很不错，“斷”字是什么意思？

四个绞丝，这四个绞丝代表什么意思？

那就是复杂。

各种复杂的病情，各种复杂的事物，复杂的矛盾，我们要把这些复杂的事物分析判断出来，把它切割开来，旁边一个斤字，“斤”是什么意思？

斧头。

斧头干什么呢？

就是切断，给它作出判断。

对这个复杂的病情能够进行判断，所以用了这个断字，造字我看中国文化就造得很好，这个字造得很好。

因此，诊是讲的诊察、察看、辨症，收集病情资料。

断是讲的分析、判断，对病情作出分析判断，因此诊断两个字合起来，就是诊察病情，判断疾病，辨别证候。

实际上就讲到了我们诊断的三大主要内容：

诊察病情，就是诊法；判断疾病，疾病的判断，特别是临床各科都有一个疾病诊断的问题；辨别证候，对病情证候作出判断。

这就是我们讲的诊断的内容。

我们《中医诊断学》，什么叫中医诊断学呢？

中医诊断学它是根据中医学的理论，这些诊察判断，都要根据中医学的理论，在中医学理论的指导之下，对于病情怎么样收集，怎么样进行辨别，它的疾病和证候里面包含了基本理论。

比如我们今后要讲到各种病因病机，各种脏腑病证的归属，它实际上涉及很多理论问题。

如果没有中医学的基础理论，我们诊断就学不好。

包括它的基本知识，有一些就是基本知识，就是要死记硬背把它记下来，比如说各种病的症状、证候的名称，它的概念,为什么叫头痛？

没有很多的解释，头痛就是这个症状，这样一个症状你就把它叫做头痛。

像这些基本知识和基本技能，怎么样询问病情，怎么察舌等等，这都是技术问题。

所以我们诊断里面它应该包括了三部分内容：

基本理论、基本知识、基本技能，这样一门课程叫做中医诊断学。

这门课程，它在整个中医学里面，它是基础理论和临床医学之间的桥梁课。

原来学了《中基》，或者有的还学了《内经》、《伤寒论》等等，学了基础理论，要到临床各科去，应该先有一个诊断打基础，所以它是一个桥梁课，也是临床各个专科的基础。

诊断是正确治疗的前提，我们作为医生来说，整天忙着的就是忙于诊（断）和治疗，我们诊断就占了一半。

所以这门课程的重要性就可以看出。

绪论里面要讲的第一大问题是中医诊断学的基本内容。

中医诊断

学有四大内容，第一个内容就是诊法。

刚才讲到，所谓诊法就是中医诊察收集病情资料的基本方法，过去我们叫做四诊。

（第一个）就是

望诊，望诊就是通过医生的眼睛去看病人的神、色、形、态、舌象、排出物、小儿指纹等等这些内容，这就是望诊的主要内容。

第二个是闻诊，又分为两个部分，一个是用耳朵去听，听病人发出的各种病理声音；第二个是用鼻子去嗅，看病体有什么气味，呕吐物、排泄物有什么气味，病室里面有什么气味。

包括两部分内容。

第三个是问，就是询问病人的自觉痛苦和各种病史等等情况。

第四个是切诊。

切诊里面最主要的，我们中医最具特色的是脉象。

除了按脉以外，还包括按其他的部位，按胸腹、按肌肤、按四肢等等，用手去按。

这样望、闻、问、切，中医过去把它称为四诊。

实际上我看不是四诊，使用了我们人的医生的几大感官，都用上了。

眼、耳、口、鼻、手，就是用口去问，用眼睛去看，用鼻子去嗅，耳朵去听，用手去按。

那么实际上如果按照我们医生的感官来说，应该是五诊，是不是？

按感官应该是五诊。

而古代一直把它称为四诊。

如果是按照我们的教材，现在把它分成了六章，就是把舌诊，因为很突出，内容也很多；脉诊，中医也有非常多的特色，内容也很多，把这两部分内容单独拿出来，（各自）作为一章，所以就有六章书了。

诊法里面包括了六章，那么我们能不能够叫做中医是六诊呢？

还是不叫六诊，还是只有望闻问切四诊。

实际上我刚才讲到，应该是眼、耳、口、鼻、手，应该是五个诊法，那么这里面和西医相比较，西医是问诊加视触叩听，西医没有用鼻，没有用嗅觉，中医有一个嗅觉，这是一个比较特殊的地方。

这就是我们中医诊法的主要内容。

第二个是诊病，诊病也叫做辨病，就是对疾病的病情进行判断，判断出病种，作出病名诊断，判断是哪一种疾病，最后要给它一个病名，诊断出来是个什么名称。

比如我们讲的疟疾、痢疾、肺痈、痫病、消渴，请大家注意，我这些用语都是规范性的用语。

痫病过去叫做癫痫，我们不能叫癫痫，癫和痫应该是两种不同的疾病。

癫和狂也是不同的疾病，痫病，痫就痫，不能叫癫痫，按照中医的观点。

比如妇科的滑胎、痛经；小儿科的麻疹、夏季热；外科的红丝疔、乳癖（乳癖就相当于我们现在讲的乳腺小叶增生）、脓疱疮、牛皮癣；肛肠科的内痔、外痔；骨伤科的股骨颈骨折；五官科的白喉；眼科的聚星障等等，像这些都是什么？

它们都是病名，这些内容我们都是叫做病名。

那么这个病名是一个什么意思呢？

实际上病名是对这一种病，所代表的这种病的全过程的特点和规律。

疟疾，它代表疟疾这种病的全过程，它有什么特点和规律；麻疹，它的特点和规律是什么？

全过程的特点和规律所做的概括和抽象，概括，并且抽象出来。

这样一种表现：

小孩子发烧两三天以后，全身出现疹点，然后疹点收缩、消退，这样一个病理过程，这种表现我们给它一个名称，抽象一个名称，这个病叫做麻疹。

什么叫红丝疔？

有一条红线，在手上、脚上，出现一种红线，有疔疮的特点的这种表现，我们把它抽象成红丝疔。

所以这个病名它代表了这种病，它所代表这种病全过程的特点和规律，请大家注意“全过程的特点和规律”。

实际上要把这个病字弄懂也不太容易，不是那么很容易弄懂的。

我们看一下广义的疾病概念，这个概念越广的概念，越难下定义。

比如说我们讲“人”，大家每天都看到是人，但是什么叫做人，有一个人就写过一篇文章，他说“我不是人”，为什么他说

“我不是人”呢？

他说给人下的定义是什么东西？

人是能够直立行走、具有思维活动、能够制造工具的一种高等动物。

他说他是高等动物还是对的，但是他说直立行走他受伤了，他躺在床上不能直立行走，所以说他不是人；文化革命的时候，他不能有自己的思想，不能讲自己愿意讲的话，所以他没有自己的独立思维；他说我一辈子没有制造过工具，我穿的衣服，吃饭用的碗，写字用的笔，睡的床铺，所有都不是他自己制造的，他这一辈子都没有制造过工具，所以说他不是人。

那就说明什么问题？

这个人好像我们每天都看到，全世界有五六十亿人口，但是要给人下个定义很不容易。

我们要给病［疾病］下个定义也很不容易，什么叫疾病？

对这个疾病的概念我们过去中医叫什么，怎么叫的？

阴阳平衡就是健康，阴阳不平衡了，阴阳（平衡）关系被打破了，这就是疾病。

阴平阳秘，这就是正常的生理现象，这就是健康，相互协调的。

阴平阳秘打破了，阴阳不平衡了，这就是疾病了。

这个概念很抽象，很难下结论。

世界卫生组织关于健康有一个结论，健康是一种在躯体、精神、社会上都处于良好的状态，这就是健康。

在躯体上他没有病，精神上也没有痛苦，社会有良好的适应能力，这就是健康。

所以疾病是和健康是相对的，疾病和健康相对。

实际上，世界卫生组织这一段话，健康对健康之间的，就给医学，现在的医学模式是不是就有一个新的定义，改变了？

原来是纯生物的医学模式，就只看人体有没有病，就看形体上有什么改变，找到病源体，像我们袁局长讲的，找病源体，找形体的结构改变，只看到这一部分，把精神因素、把社会的适应能力丢掉了。

所以现在他提到了躯体、精神和社会三方面，这就形成了一个什么医学模式？

生物-心理-社会医学模式。

实际上，这个医学模式在中医看来，仍然不完整。

为什么不完整呢？

应该中医还要加上什么东西？

生物-心理-社会医学模式，是不是一个完整的医学模式？

在我们中医看来是不是完整的？

并不完整，应该还要加上自然。

人与天地相应，天人合一，受到了自然环境的影响，它不仅仅是社会环境的影响。

所以按照中医的医学模式来说，应该是生物-心理-社会-自然的医学模式。

从这里边也可以看出来，我们中医对这个问题的认识上有它的科学性，强调形神合一，人与天地相参，这就是我们中医学的医学模式。

所以疾病，我们知道了健康，怎样看疾病呢？

疾病应该说是在致病因素的作用之下，机体产生的正邪相争，阴阳失调，气机不利的一种病理表现。

正邪相争，强调一个因素，强调了阴阳失调了，就是阴平阳秘遭到破坏，阴阳失衡，气机不利，机体的机能活动（障碍）这样的一个（状态），所以疾病这个概念，是非常广的一个概念。

实际上这个概念也并不是很准确，现在又提出来一个亚健康状态，大家可能看到了，亚健康，除了健康，除了疾病以外，中间还有一个亚健康。

什么是亚健康呢？

对于亚健康，有的人说中医的证候就是亚健康，我看这个说法也不对，为什么？

到了亡阳的时候你说他还是亚健康？

不对吧。

说他有点肝气郁结可能亚健康，心神不宁的时候可能有点亚健康还差不多，但是不能说疾病证候就是亚健康，不行，证候并不等于亚健康。

那么什么是亚健康？

对这个问题也值得讨论。

因为我们现在我上次在北京参加一个会，他们有个亚健康的课题，就在这个选择什么是亚健康的问题上感到很困难。

为什么感到很困难？

他有一百万，给他一百万（经费），（用）这一百万（经费）去调查亚健康，什么是亚健康，要调查，那当然亚健康就不是调查一个两个，十个八个，要上千上万，甚至几万人来进行调查，才能够确定他是不是一个亚健康（状态）。

对这个亚健康怎么确定呢？

如果是要一万人去调查，看你到底是疾病，还是健康，还是亚健康，一百万

（经费），若只做一万个病人的话，一万个人的话，那每个人下来只有一百块钱。

一百块钱要排除你是疾病、还是健康、还是亚健康，确定下来，一百块钱要作检查，恐怕作不了什么检查，那经费是远远的不够。

我这个提到什么是亚健康？

就是：

健康减去疾病就是亚健康。

健康-疾病=亚健康。

那么怎么样减疾病？

怎么样确定是健康？

所以当时他这个健康，你说这个人是健康、不健康怎么确定呢？

我当时给他们说了，什么是健康？

我说“吃饭喷喷香”，脾胃功能好，能吃，这是一个表现。

“一觉到天光”，睡觉睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡着了，一觉到天亮才醒来。

“干活有力量”，睡得好，干活、搞工作的时候精神饱满，精力充沛。

“笑容挂脸上”，他的精神状态也很好，没有什么思想包袱，没有什么忧郁，没有什么压力，整天笑呵呵的。

“检查无异常”，他检查若血压正常，心功能、心电图，做过各种检查没有什么病。

你说这人是不是健康？

你要确定健康怎么确定？

我建议你们以这几句话（概括）：

吃饭喷喷香，一觉到天光，干活有力量，笑容挂脸上，检查无异常，这就是健康。

你把健康的人确定下来，然后减去疾病。

他明知道他的检查，他的心脏有问题，他的血压有问题，尿糖升高，他明显的有病，你知道他有病，我把这部分病人删掉，剩下来的，检查又没有什么大的不正常，但是总是有这方面、那方面的痛苦，这种人我说就是亚健康。

所以对这个“疾病”两

个字，真的要把疾病两个字弄懂、讲清楚也不是那么很容易。

这是我们讲的广义的疾病，这个疾病是笼统的，就像我们讲“人”一样的，什么是人，我们现在讲疾病，什么是疾病，是笼笼统统的这样讲，就是阴阳失衡，邪正相争，气机不利，出现了各种病理变化，这就是疾病。

这是一个非常笼统的概念。

而我们讲具体的每一种病，就是前面我们讲到的那些病，什么疟疾、痢疾、肺痈、滑胎、红丝疔等等，那么这每一个具体的疾病，是对某一种疾病全过程的特点（的概括）。

刚才已经在前面提到了，全过程的特点，什么特点？

比如病因，它的主要临床表现，病因和主要临床表现，与规律，病机演变趋势，转归预后等等所作的病理概括。

这个具体疾病，是对该疾病的本质认识，是认识本质，这个病那是一个本质了。

麻疹、痫病、消渴、白喉，这都是一个（对）本质下的一个结论。

这个结论根据的是什么？

根据它的特殊的全过程的特点与规律而作出的结论，所以它是具体的病，我

们要讨论的所谓诊病，实际上是要诊每一个具体的病，而不是笼笼统统的说。

你是不是有病？

我刚才讲了，是不是有病，也不是那么很容易就诊断得出来。

一个人来了，你说他有病还是没有病，不能够很容易诊断出来。

但是我们作为医生来说，更不是笼统的来判断你是有病还是无病，是健康还是亚健康，而是要具体诊断出来是种什么病。

那么这个具体的病，是讲的全过程的特点和规律，全过程的特点和规律，希望大家把握这几个字：

“全过程的特点与规律”。

讲这九个字，请大家把握住。

这是我们讲的中医诊断，应该包括这两个诊病的内容，当然这部分内容一一诊病，实际上是临床各科要讨论的，作为我们《中医诊断学》教学的时候，不可能对每一个病给它作出结论，来判断清楚。

但作为我们诊它，它也属于诊断的内容，是我们诊断也应该要了解的知识。

第三个是辨证，这是中医最具特色的。

辨证，就是要辨别证候，确定证名。

辨别它的这些证候表现，对这些证候表现，恶寒，发热，头痛，身痛等等这些证候表现，首先对它进行辨别，并且要确定一个证名，辨出来以后要确定它是个什么证。

比如说，痰热壅肺证、肝郁脾虚证、营分证、脾肾阳虚证、膀胱湿热证、瘀阻脑络证，这都是证。

这个证并且是一个证名，而不是证候。

辨别证候，确定证名，这个是什么？

这是证名而不是证候，所有这些都是证名，那么什么是证名？

证名和我们前面讲的具体的病名有什么不一样？

具体的病名是病的

“全过程的特点与规律”这九个字。

而我们现在讲的证候，这个证名是讲的什么？

是对当前阶段的病位、病性，当前阶段的病位、病性。

那个是全过程的规律、特点，这个是当前阶段的病位和病性。

我们看前面的痰热壅肺证，有没有病位、病性？

它的病位是什么？

肺。

病性是什么？

痰和热。

肝郁脾虚证病位在肝和脾，它的性质是气郁和气虚，是不是？

它有病位和病性。

而我们前面讲的麻疹、红丝疔、痫病，它有具体的病位和病性吗？

有的有病性，有的有病位，有的没有病位有病性，有的有病性没有病位。

麻疹它主要是根据症状来命名的，就是不是讲它当前阶段的病位和病性。

所以具体的证名和病名，这个概念是不一样的，它讲的强调的是“当前阶段的病位和病性”，要注意把握这几个字。

我们刚才又讲到了一个证候的问题，什么叫做证候呢？

证候比如说，痰热壅肺，这是一个名称，你怎么知道是痰热壅肺？

它有一类的临床表现，我们大家都熟悉了。

痰热壅肺一定有咳嗽，吐黄痰，黄稠痰，脉滑数，苔黄腻，气喘，这类症状，这些症状我们把它叫什么？

叫做证候。

所以它是证的外候，外在表现出来，痰热壅肺是医生作的一个结论，根据你这些表现，我最后诊断出来这是痰热壅肺证。

膀胱湿热，有小便赤、数、涩、痛，发热，脉数，这样一类表现，这些表现我们把它叫什么？

叫做证候。

因此，证候，证候是不是一个概念呢？

在这里是。

严格的说，不是一个概念。

证候是讲的那一些表现，证的外部的表现，而这个证是怎么来的？

它是根据这些证候辨出来的。

根据了这个病人有外伤病史、头部刺痛、头晕、舌质上有紫暗色的斑点、脉涩，按我们说这是什么问题？

这是表现吧。

根据这些表现我们辨出来，给它一个名称，下一个结论，它的病位、病性在哪个地方，我们诊断是瘀阻脑络证。

所以证名和证候在这个地方，概念不完全相同。

但是，我们书上、各种地方到处是混着用的，这两个概念混着用。

有时把辨证就是辨证候，证候就是证，也这样混在一起的，有这个情况。

那严格的说，我们应该把它区分一下。

还有一个名称叫做“证型”，这是我们现在（讲的）什么型、什么证型。

脾气虚证、脾肾阳虚证、肝阳上亢证，这是个证型。

那么证型和证名有什么不一样呢？

证型实际上它也是个证名，只是那些典型、规范、常见的证，我们就把它称为证型。

这个证型的概念实际上是西医的，型，这个概念是西医引过来的，什么叫做型？

型是模型，那个工厂里面叫做铸造车间，把这个铁水倒在那个模子里面，那模子是现成的。

做砖，做这个土砖，用一个框框把它框起来，多宽多高多长，把泥放进去，这就是个型。

我们中医辨证严格来说，它不是个单纯的型，要真正的辨出来。

但是这种常见的、典型的、大量存在的、规范的，我们可以把这个证名叫做型。

这是我们要学习的第三个内容。

第四个内容就是病历。

中医诊断学的第四部分内容就是病历，这个病历过去叫做病案，或者叫做诊籍。

实际上病历就是对诊疗情况的书面记录，把诊断治疗情况用书面把它记录下来。

它包括这几个内容：

必不可少的一个是病情；第二个是病史；第三个诊断；第四个治疗。

这四部分内容合在一起，我们叫做病历。

主要的内容，还包括其他的一些内容。

主要内容，这也是我们要讨论的。

这里面中医诊断学的内容有四大内容，四大内容有诊法、诊病、辨证、病历，我们重点在哪两个地方？

在诊法和辨证这两部分。

诊病是临床各科要讨论的，病历那更是具体针对病人，但是我们诊断要讲这部分内容。

好，休息一下。