《中医诊断学》讲课稿中医诊断学的主要内容.docx

1、中医诊断学讲课稿中医诊断学的主要内容中医诊断学讲课稿：中医诊断学的主要内容我们中医诊断学的整个内容，分为二篇，上篇、中篇、下篇 三篇。前面有一个绪论，后面有一个原文选录，上、中、下三篇里面 一共有十二章，今天我们开始讲中医诊断学的绪论。中医诊断学的主要内容首先要解释一下什么叫做诊，什么叫做断？所谓诊，就是查看和 验证的意思。比如说通过我们的检查，通过我们的询问，来获取各种 病理信息。什么叫做断？断是讲的分析判断，就是辨别病情，判断病 情，判断、决断的意思。这个断字详细写是这个样子，我看这个字造 得很不错，“斷”字是什么意思？四个绞丝，这四个绞丝代表什么意 思？那就是复杂。各种复杂的病情，各种复

2、杂的事物，复杂的矛盾， 我们要把这些复杂的事物分析判断出来， 把它切割开来，旁边一个斤 字，“斤”是什么意思？斧头。斧头干什么呢？就是切断，给它作出 判断。对这个复杂的病情能够进行判断，所以用了这个断字，造字我 看中国文化就造得很好，这个字造得很好。因此，诊是讲的诊察、察 看、辨症，收集病情资料。断是讲的分析、判断，对病情作出分析判 断，因此诊断两个字合起来，就是诊察病情，判断疾病，辨别证候。 实际上就讲到了我们诊断的三大主要内容：诊察病情，就是诊法；判 断疾病，疾病的判断，特别是临床各科都有一个疾病诊断的问题；辨 别证候，对病情证候作出判断。这就是我们讲的诊断的内容。我们中 医诊断学，什么叫

3、中医诊断学呢？中医诊断学它是根据中医学的理 论，这些诊察判断，都要根据中医学的理论，在中医学理论的指导之 下，对于病情怎么样收集，怎么样进行辨别，它的疾病和证候里面包 含了基本理论。比如我们今后要讲到各种病因病机， 各种脏腑病证的 归属，它实际上涉及很多理论问题。如果没有中医学的基础理论，我 们诊断就学不好。包括它的基本知识，有一些就是基本知识，就是要 死记硬背把它记下来，比如说各种病的症状、证候的名称，它的概念, 为什么叫头痛？没有很多的解释，头痛就是这个症状，这样一个症状 你就把它叫做头痛。像这些基本知识和基本技能，怎么样询问病情， 怎么察舌等等，这都是技术问题。所以我们诊断里面它应该包括

4、了三 部分内容：基本理论、基本知识、基本技能，这样一门课程叫做中医 诊断学。这门课程，它在整个中医学里面，它是基础理论和临床医学 之间的桥梁课。原来学了中基，或者有的还学了内经、伤 寒论等等，学了基础理论，要到临床各科去，应该先有一个诊断打 基础，所以它是一个桥梁课，也是临床各个专科的基础。诊断是正确 治疗的前提，我们作为医生来说，整天忙着的就是忙于诊（断）和治 疗，我们诊断就占了一半。所以这门课程的重要性就可以看出。绪论里面要讲的第一大问题是中医诊断学的基本内容。 中医诊断学有四大内容，第一个内容就是诊法。刚才讲到，所谓诊法就是中医 诊察收集病情资料的基本方法，过去我们叫做四诊。 （第一个）

5、就是望诊，望诊就是通过医生的眼睛去看病人的神、色、形、态、舌象、 排出物、小儿指纹等等这些内容，这就是望诊的主要内容。第二个是 闻诊，又分为两个部分，一个是用耳朵去听，听病人发出的各种病理 声音；第二个是用鼻子去嗅，看病体有什么气味，呕吐物、排泄物有 什么气味，病室里面有什么气味。包括两部分内容。第三个是问，就 是询问病人的自觉痛苦和各种病史等等情况。 第四个是切诊。切诊里 面最主要的，我们中医最具特色的是脉象。除了按脉以外，还包括按 其他的部位，按胸腹、按肌肤、按四肢等等，用手去按。这样望、闻、 问、切，中医过去把它称为四诊。实际上我看不是四诊，使用了我们 人的医生的几大感官，都用上了。眼、

6、耳、口、鼻、手，就是用口去 问，用眼睛去看，用鼻子去嗅，耳朵去听，用手去按。那么实际上如 果按照我们医生的感官来说，应该是五诊，是不是？按感官应该是五 诊。而古代一直把它称为四诊。如果是按照我们的教材，现在把它分 成了六章，就是把舌诊，因为很突出，内容也很多；脉诊，中医也有 非常多的特色，内容也很多，把这两部分内容单独拿出来，（各自） 作为一章，所以就有六章书了。诊法里面包括了六章，那么我们能不 能够叫做中医是六诊呢？还是不叫六诊， 还是只有望闻问切四诊。实 际上我刚才讲到，应该是眼、耳、口、鼻、手，应该是五个诊法，那 么这里面和西医相比较，西医是问诊加视触叩听，西医没有用鼻，没 有用嗅觉，中

7、医有一个嗅觉，这是一个比较特殊的地方。这就是我们 中医诊法的主要内容。第二个是诊病，诊病也叫做辨病，就是对疾病的病情进行判断， 判断出病种，作出病名诊断，判断是哪一种疾病，最后要给它一个病 名，诊断出来是个什么名称。比如我们讲的疟疾、痢疾、肺痈、痫病、 消渴，请大家注意，我这些用语都是规范性的用语。痫病过去叫做癫 痫，我们不能叫癫痫，癫和痫应该是两种不同的疾病。癫和狂也是不 同的疾病，痫病，痫就痫，不能叫癫痫，按照中医的观点。比如妇科 的滑胎、痛经；小儿科的麻疹、夏季热；外科的红丝疔、乳癖（乳癖 就相当于我们现在讲的乳腺小叶增生）、脓疱疮、牛皮癣；肛肠科的 内痔、外痔；骨伤科的股骨颈骨折；五官

8、科的白喉；眼科的聚星障等 等，像这些都是什么？它们都是病名，这些内容我们都是叫做病名。 那么这个病名是一个什么意思呢？实际上病名是对这一种病， 所代表 的这种病的全过程的特点和规律。疟疾，它代表疟疾这种病的全过程， 它有什么特点和规律；麻疹，它的特点和规律是什么？全过程的特点 和规律所做的概括和抽象，概括，并且抽象出来。这样一种表现：小 孩子发烧两三天以后，全身出现疹点，然后疹点收缩、消退，这样一 个病理过程，这种表现我们给它一个名称，抽象一个名称，这个病叫 做麻疹。什么叫红丝疔？有一条红线，在手上、脚上，出现一种红线， 有疔疮的特点的这种表现，我们把它抽象成红丝疔。所以这个病名它 代表了这种

9、病，它所代表这种病全过程的特点和规律，请大家注意“全 过程的特点和规律”。实际上要把这个病字弄懂也不太容易，不是那 么很容易弄懂的。我们看一下广义的疾病概念，这个概念越广的概念， 越难下定义。比如说我们讲“人”，大家每天都看到是人，但是什么 叫做人，有一个人就写过一篇文章，他说“我不是人”，为什么他说“我不是人”呢？他说给人下的定义是什么东西？人是能够直立行 走、具有思维活动、能够制造工具的一种高等动物。他说他是高等动 物还是对的，但是他说直立行走他受伤了，他躺在床上不能直立行走， 所以说他不是人；文化革命的时候，他不能有自己的思想，不能讲自 己愿意讲的话， 所以他没有自己的独立思维； 他说我

10、一辈子没有制造 过工具，我穿的衣服，吃饭用的碗，写字用的笔，睡的床铺，所有都 不是他自己制造的， 他这一辈子都没有制造过工具， 所以说他不是人。 那就说明什么问题？这个人好像我们每天都看到， 全世界有五六十亿 人口，但是要给人下个定义很不容易。 我们要给病 疾病 下个定义也 很不容易， 什么叫疾病？对这个疾病的概念我们过去中医叫什么， 怎 么叫的？阴阳平衡就是健康，阴阳不平衡了，阴阳（平衡）关系被打 破了，这就是疾病。 阴平阳秘， 这就是正常的生理现象， 这就是健康， 相互协调的。阴平阳秘打破了，阴阳不平衡了，这就是疾病了。这个 概念很抽象，很难下结论。 世界卫生组织关于健康有一个结论，健康

11、是一种在躯体、精神、社会上都处于良好的状态，这就是健康。在躯 体上他没有病，精神上也没有痛苦，社会有良好的适应能力，这就是 健康。所以疾病是和健康是相对的，疾病和健康相对。实际上，世界 卫生组织这一段话，健康对健康之间的，就给医学，现在的医学模式 是不是就有一个新的定义， 改变了？原来是纯生物的医学模式， 就只 看人体有没有病，就看形体上有什么改变，找到病源体，像我们袁局 长讲的，找病源体，找形体的结构改变，只看到这一部分，把精神因 素、把社会的适应能力丢掉了。所以现在他提到了躯体、精神和社会 三方面，这就形成了一个什么医学模式？生物 - 心理-社会医学模式。 实际上，这个医学模式在中医看来，

12、仍然不完整。为什么不完整呢？ 应该中医还要加上什么东西？生物 -心理- 社会医学模式，是不是一个 完整的医学模式？在我们中医看来是不是完整的？并不完整， 应该还 要加上自然。人与天地相应，天人合一，受到了自然环境的影响，它 不仅仅是社会环境的影响。 所以按照中医的医学模式来说， 应该是生 物-心理-社会-自然的医学模式。从这里边也可以看出来，我们中医 对这个问题的认识上有它的科学性，强调形神合一，人与天地相参， 这就是我们中医学的医学模式。所以疾病，我们知道了健康，怎样看 疾病呢？疾病应该说是在致病因素的作用之下，机体产生的正邪相 争，阴阳失调，气机不利的一种病理表现。 正邪相争， 强调一个因

13、素， 强调了阴阳失调了，就是阴平阳秘遭到破坏，阴阳失衡，气机不利， 机体的机能活动（障碍）这样的一个（状态），所以疾病这个概念， 是非常广的一个概念。 实际上这个概念也并不是很准确， 现在又提出 来一个亚健康状态，大家可能看到了，亚健康，除了健康，除了疾病 以外，中间还有一个亚健康。什么是亚健康呢？对于亚健康，有的人 说中医的证候就是亚健康， 我看这个说法也不对， 为什么？到了亡阳 的时候你说他还是亚健康？不对吧。说他有点肝气郁结可能亚健康， 心神不宁的时候可能有点亚健康还差不多， 但是不能说疾病证候就是 亚健康，不行， 证候并不等于亚健康。那么什么是亚健康？对这个问 题也值得讨论。因为我们现

14、在我上次在北京参加一个会，他们有个亚健康的课 题，就在这个选择什么是亚健康的问题上感到很困难。 为什么感到很 困难？他有一百万，给他一百万（经费），（用）这一百万（经费） 去调查亚健康，什么是亚健康，要调查，那当然亚健康就不是调查一 个两个，十个八个，要上千上万，甚至几万人来进行调查，才能够确 定他是不是一个亚健康（状态）。对这个亚健康怎么确定呢？如果是 要一万人去调查，看你到底是疾病，还是健康，还是亚健康，一百万（经费），若只做一万个病人的话，一万个人的话，那每个人下来只 有一百块钱。一百块钱要排除你是疾病、还是健康、还是亚健康，确 定下来，一百块钱要作检查，恐怕作不了什么检查，那经费是远远

15、的 不够。我这个提到什么是亚健康？就是：健康减去疾病就是亚健康。 健康-疾病=亚健康。那么怎么样减疾病？怎么样确定是健康？所以 当时他这个健康，你说这个人是健康、不健康怎么确定呢？我当时给 他们说了，什么是健康？我说“吃饭喷喷香”，脾胃功能好，能吃， 这是一个表现。“一觉到天光”，睡觉睡得好，干了一天活，晚上躺 上就睡着了，一觉到天亮才醒来。“干活有力量”，睡得好，干活、 搞工作的时候精神饱满，精力充沛。“笑容挂脸上”，他的精神状态 也很好，没有什么思想包袱，没有什么忧郁，没有什么压力，整天笑 呵呵的。“检查无异常”，他检查若血压正常，心功能、心电图，做 过各种检查没有什么病。你说这人是不是健

16、康？你要确定健康怎么确 定？我建议你们以这几句话（概括）：吃饭喷喷香，一觉到天光，干 活有力量，笑容挂脸上，检查无异常，这就是健康。你把健康的人确 定下来，然后减去疾病。他明知道他的检查，他的心脏有问题，他的 血压有问题，尿糖升高，他明显的有病，你知道他有病，我把这部分 病人删掉，剩下来的，检查又没有什么大的不正常，但是总是有这方 面、那方面的痛苦，这种人我说就是亚健康。所以对这个“疾病”两个字，真的要把疾病两个字弄懂、讲清楚也不是那么很容易。这是我 们讲的广义的疾病，这个疾病是笼统的，就像我们讲“人”一样的， 什么是人，我们现在讲疾病，什么是疾病，是笼笼统统的这样讲，就 是阴阳失衡，邪正相争

17、，气机不利，出现了各种病理变化，这就是疾 病。这是一个非常笼统的概念。而我们讲具体的每一种病，就是前面 我们讲到的那些病，什么疟疾、痢疾、肺痈、滑胎、红丝疔等等，那 么这每一个具体的疾病，是对某一种疾病全过程的特点（的概括）。 刚才已经在前面提到了，全过程的特点，什么特点？比如病因，它的 主要临床表现，病因和主要临床表现，与规律，病机演变趋势，转归 预后等等所作的病理概括。这个具体疾病，是对该疾病的本质认识， 是认识本质，这个病那是一个本质了。麻疹、痫病、消渴、白喉，这 都是一个（对）本质下的一个结论。这个结论根据的是什么？根据它 的特殊的全过程的特点与规律而作出的结论， 所以它是具体的病，我

18、们要讨论的所谓诊病，实际上是要诊每一个具体的病，而不是笼笼统 统的说。你是不是有病？我刚才讲了，是不是有病，也不是那么很容 易就诊断得出来。一个人来了，你说他有病还是没有病，不能够很容 易诊断出来。但是我们作为医生来说，更不是笼统的来判断你是有病 还是无病，是健康还是亚健康，而是要具体诊断出来是种什么病。那 么这个具体的病，是讲的全过程的特点和规律，全过程的特点和规律， 希望大家把握这几个字：“全过程的特点与规律”。讲这九个字，请 大家把握住。这是我们讲的中医诊断，应该包括这两个诊病的内容， 当然这部分内容一一诊病，实际上是临床各科要讨论的，作为我们中 医诊断学教学的时候，不可能对每一个病给它

19、作出结论，来判断清 楚。但作为我们诊它，它也属于诊断的内容，是我们诊断也应该要了 解的知识。第三个是辨证，这是中医最具特色的。辨证，就是要辨别证候， 确定证名。辨别它的这些证候表现，对这些证候表现，恶寒，发热， 头痛，身痛等等这些证候表现，首先对它进行辨别，并且要确定一个 证名，辨出来以后要确定它是个什么证。比如说，痰热壅肺证、肝郁 脾虚证、营分证、脾肾阳虚证、膀胱湿热证、瘀阻脑络证，这都是证。 这个证并且是一个证名，而不是证候。辨别证候，确定证名，这个是 什么？这是证名而不是证候，所有这些都是证名，那么什么是证名？ 证名和我们前面讲的具体的病名有什么不一样？具体的病名是病的“全过程的特点与规

20、律”这九个字。而我们现在讲的证候，这个证名 是讲的什么？是对当前阶段的病位、病性，当前阶段的病位、病性。 那个是全过程的规律、特点，这个是当前阶段的病位和病性。我们看 前面的痰热壅肺证，有没有病位、病性？它的病位是什么？肺。病性 是什么？痰和热。肝郁脾虚证病位在肝和脾，它的性质是气郁和气虚， 是不是？它有病位和病性。而我们前面讲的麻疹、红丝疔、痫病，它 有具体的病位和病性吗？有的有病性， 有的有病位，有的没有病位有 病性，有的有病性没有病位。麻疹它主要是根据症状来命名的，就是 不是讲它当前阶段的病位和病性。 所以具体的证名和病名，这个概念 是不一样的，它讲的强调的是“当前阶段的病位和病性”，要

21、注意把 握这几个字。我们刚才又讲到了一个证候的问题， 什么叫做证候呢？ 证候比如说，痰热壅肺，这是一个名称，你怎么知道是痰热壅肺？它 有一类的临床表现，我们大家都熟悉了。痰热壅肺一定有咳嗽，吐黄 痰，黄稠痰，脉滑数，苔黄腻，气喘，这类症状，这些症状我们把它 叫什么？叫做证候。所以它是证的外候，外在表现出来，痰热壅肺是 医生作的一个结论，根据你这些表现，我最后诊断出来这是痰热壅肺 证。膀胱湿热，有小便赤、数、涩、痛，发热，脉数，这样一类表现， 这些表现我们把它叫什么？叫做证候。因此，证候，证候是不是一个 概念呢？在这里是。严格的说，不是一个概念。证候是讲的那一些表 现，证的外部的表现，而这个证是

22、怎么来的？它是根据这些证候辨出 来的。根据了这个病人有外伤病史、头部刺痛、头晕、舌质上有紫暗 色的斑点、脉涩，按我们说这是什么问题？这是表现吧。根据这些表 现我们辨出来，给它一个名称，下一个结论，它的病位、病性在哪个 地方，我们诊断是瘀阻脑络证。所以证名和证候在这个地方，概念不 完全相同。但是，我们书上、各种地方到处是混着用的，这两个概念 混着用。有时把辨证就是辨证候，证候就是证，也这样混在一起的， 有这个情况。那严格的说，我们应该把它区分一下。还有一个名称叫 做“证型”，这是我们现在（讲的）什么型、什么证型。脾气虚证、 脾肾阳虚证、肝阳上亢证，这是个证型。那么证型和证名有什么不一 样呢？证型

23、实际上它也是个证名，只是那些典型、规范、常见的证， 我们就把它称为证型。这个证型的概念实际上是西医的，型，这个概 念是西医引过来的，什么叫做型？型是模型，那个工厂里面叫做铸造 车间，把这个铁水倒在那个模子里面，那模子是现成的。做砖，做这 个土砖，用一个框框把它框起来，多宽多高多长，把泥放进去，这就 是个型。我们中医辨证严格来说，它不是个单纯的型，要真正的辨出 来。但是这种常见的、典型的、大量存在的、规范的，我们可以把这 个证名叫做型。这是我们要学习的第三个内容。第四个内容就是病历。中医诊断学的第四部分内容就是病历， 这 个病历过去叫做病案，或者叫做诊籍。实际上病历就是对诊疗情况的 书面记录，把诊断治疗情况用书面把它记录下来。它包括这几个内容： 必不可少的一个是病情；第二个是病史；第三个诊断；第四个治疗。 这四部分内容合在一起，我们叫做病历。主要的内容，还包括其他的一些内容。主要内容，这也是我们要 讨论的。这里面中医诊断学的内容有四大内容，四大内容有诊法、诊 病、辨证、病历，我们重点在哪两个地方？在诊法和辨证这两部分。 诊病是临床各科要讨论的，病历那更是具体针对病人，但是我们诊断 要讲这部分内容。好，休息一下。