第四篇 慢病管理工作手册.docx
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第四篇慢病管理工作手册
北京市顺义区
社区卫生服务慢病管理
工作手册
目录
一、社区慢性非传染性疾病管理规范
二、社区高血压患者管理规范
附表1：
高血压分级、危险分层表
附件2：
高血压规范管理级别首次评定表
三、高血压随访流程图
四、高血压随访记录表
五、社区糖尿病患者管理规范
六、糖尿病随访流程图
七、糖尿病随访记录表
八、慢病管理指标说明
一、社区慢性非传染性疾病管理规范
1、成立顺义区社区慢病管理工作领导小组，社区慢病管理工作在领导小组的组织下实施，区社区卫生服务管理中心负责总体部署和考核监督，区CDC健康教育所负责业务指导和质量控制。
2、社区慢病管理工作纳入社区卫生服务机构绩效考核内容，区社区卫生服务管理中心和区CDC健康教育所负责考核指标修订并组织实施。
3、各社区卫生服务中心成立由一把手任组长的慢病管理工作领导小组，负责慢病管理工作的总体部署；社区卫生服务中心成立慢病管理小组，负责慢病管理工作的具体实施。
参加过北京市慢病管理骨干培训班的人员作为本单位骨干师资，负责慢病管理小组的组织培训。
4、每3年至少完成一次社区诊断，获取高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等五种慢性非传染性疾病的患病率。
5、社区卫生服务机构通过建立居民健康档案、开展健康体检、门诊就诊时对慢性非传染性疾病进行筛查，确定高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等慢病病人及高危人群。
6、社区卫生服务机构掌握本辖区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等慢性非传染性疾病患病基本情况，及人群主要慢病危险因素分布情况。
对慢性病患者和高危人群登记造册、分类建档和管理。
7、社区卫生服务机构对辖区内主要五种慢性非传染性疾病实施一般性管理，通过非药物治疗和药物治疗，提高防治知识水平，控制危险因素水平，减少其并发症的发生。
运用中医理论开展中西医结合防治一体化服务。
慢性病一般管理率达到60%，规范管理率达到60%。
8、社区卫生服务机构通过健康教育、行为干预、用药指导、定期随访等形式开展慢性非传染性疾病管理工作，提高患病人群的血压、血糖控制率。
二、社区高血压患者管理规范
1、掌握本辖区高血压患者具体情况，健康档案分类标注。
每年更新高血压患病底数，对于新增的高血压患者，应及时纳入管理。
2、辖区内35岁以上居民，每年第一次在社区卫生服务机构就诊时为其测量血压。
3、对第一次发现血压≥140/90mmHg的居民在除去可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入健康管理，对可疑继发高血压患者及时转诊。
4、依据高血压患者的症状体征和危险因素水平，进行血压分级、分层评估，并实行分级管理（详见附表1）。
一级管理：
对于低危患者，至少3个月随访一次；二级管理：
对于中危患者，至少2个月随访一次；三级管理：
对于高危、很高危患者，至少1个月随访一次。
5、对全年血压控制情况进行综合评价，具体依据如下：
优良：
全年有75%以上时间血压记录在140/90mmHg以下；
尚可：
全年有50%以上时间血压记录在140/90mmHg以下；
不良：
全年有50%以下时间血压记录在140/90mmHg以下。
6、社区随访管理可以采取门诊随访管理、社区个体随访和电话追踪随访等形式。
每次随访询问上次随访到此次随访期间的情况。
随访内容包括血压动态变化情况、健康行为的改变情况，药物治疗情况以及督促患者定期进行相关化验检查。
每次随访后及时将相关信息记入随访手册，作为考核依据。
7、对高血压患者进行有针对性的健康教育，开展健康行为指导干预，应用中医药方法开展健康管理。
8、每年为高血压患者进行一次健康体检，农村户口的患者可与农民体检一并开展。
城镇户口的患者参照农民体检项目开展体检，可与社区随访相结合。
9、每年通过高血压知晓率、管理覆盖率、规范管理率、血压控制率、高血压防治知识知晓率总体评价防治效果。
10、高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，医务人员要主动与患者联系，保证管理的连续性。
11、具体管理要求及标准参照北京市卫生局编制的《常见慢性病社区综合防治管理手册—高血压分册》。
附表1
高血压分级、危险分层表
高血压分级
类别
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
正常血压
＜120
和
＜80
正常高值
120~139
或
80~89
高血压
≥140
或
≥90
1级高血压
140~159
或
90~99
2级高血压
160~179
或
100~109
3级高血压
≥180
或
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
和
＜90
注：
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别，则以较高的分级为准。
高血压危险分层
其他危险因素和病史
血压（mmHg）
1级
SBP：
140~159或
DBP：
90~99
2级
SBP：
160~179或
DBP：
100~109
3级
SBP：
≥180或
DBP：
≥110
Ⅰ.无其他危险因素
低危
中危
高危
Ⅱ.1~2个危险因素
中危
中危
很高危
Ⅲ.≥3个危险因素或靶器官损伤或糖尿病
高危
高危
很高危
Ⅳ.并存临床情况
很高危
很高危
很高危
附件2
高血压管理级别首次评定表
姓名年月日
项目
内容
评定结果
血压值
危险因素
性别
年龄
吸烟
高血脂
早发心血管病家族史
身高体重BMI
腰围
缺乏体力活动
高敏C反应蛋白＞3mg/L或C反应蛋白＞10mg/L
靶器官损害
心电图或超声心动示左心室肥厚
动脉壁增厚
血清肌酐轻度增高
微量蛋白尿
糖尿病
有无
并发症
脑血管病
心脏疾病
肾脏疾病
外周血管疾病
视网膜病变
其他
危险度分层
管理级别
三、高血压管理流程
每3个月随访一次，填写随访表
能确诊
根据危险度分层每2个月随访一次，填写随访表
确定管理级别
每月随访一次，填写随访表
不
能
确确诊平稳后
诊
病情危急患者适当处理后及时转院
四、顺义区社区高血压患者分级管理随访表（20年度）
姓名性别年龄联系电话档案号
管理分级一级管理□二级管理□三级管理□
随访日期
随访项目
随访方式
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
自觉
症
状
头痛、头晕
心悸、胸闷
呼吸困难
其他
体
格
检
查
血压（mmHg）
心率（次/分）
BMI（kg/m2）
下肢浮肿
眼底
其他
辅
助
检
查
血糖
TC
TG
LDL-C
HDL-C
尿常规
BUN
Cr
心电图
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运动情况
分钟/次次/周
是否减少摄盐
心理调整
1良好2一般3差
遵医行为
1良好2一般3差
干预指导
用
药情况
药物不良反应
服药依从性
1规律2间断3未服
药物名称
用法
药物名称
用法
药物名称
用法
用药指导
并
发
症
脑出血
脑缺血
心绞痛
心肌梗死
其他
转诊
转诊原因
转诊机构
随访
中医辨证及干预指导
接诊医师
下次随访时间
年度体检情况
年度评估及
分级管理变更情况
全年血压达标次1优良2尚可3不良
危险因素个数：
并发症：
1、2、3、
管理级别：
原：
□一级□二级□三级
现改为：
□一级□二级□三级
责任医师：
五、社区糖尿病患者管理规范
1、掌握本辖区糖尿病患者具体情况，健康档案分类标注。
每年更新糖尿病患病底数，对于新增的糖尿病患者，应及时纳入管理。
2、社区医生对具有糖尿病典型症状和体征的门诊病人，要建议病人通过筛查实验进行诊断，对确诊的糖尿病病人纳入社区健康管理。
3、依据血糖控制情况、有无并发症及患者的依从性将糖尿病患者分为常规管理和强化管理。
常规管理适用于血糖控制平稳、无明显并发症的患者；强化管理适用于血糖控制不佳、有糖尿病并发症、且管理依从性较好的患者，常规管理对象每年随访不少于6次，强化管理对象不少于9次。
4、社区随访管理可以采取门诊随访管理、社区个体随访和电话追踪随访等形式。
每次随访询问上次随访到此次随访期间的情况。
随访内容包括病史体检、非药物治疗情况、药物治疗情况以及相关化验检查情况。
每次随访后及时将相关信息记入随访手册，作为考核依据。
5、依据全年血糖平均值判断血糖控制效果，具体依据如下：
理想：
空腹血糖：
4.4-6.1mmol/L，餐后2h4.4-8.0mmol/L；
良好：
空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2h≤10.0mmol/L；
差：
空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后2h＞10.0mmol/L。
6、对糖尿病患者进行有针对性的健康教育，开展健康行为指导干预，应用中医药方法开展健康管理。
7、每年为糖尿病患者进行一次健康体检，农村户口的患者可与农民体检一并开展。
城镇户口的患者参照农民体检项目开展体检，可与社区随访相结合。
建议患者每年自费进行一次糖化血红蛋白、颈动脉超声和眼底检查。
8、每年通过糖尿病管理覆盖率、规范管理率、糖尿病控制达标率、糖尿病防治知识知晓率总体评价防治效果。
9、糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，医务人员要主动与患者联系，保证管理的连续性。
10、具体管理要求及标准参照北京市卫生局编制的《常见慢性病社区综合防治管理手册—糖尿病分册》。
六、糖尿病管理流程
每年随访不少于6次，填写随访表
能确诊
确定管理级别
每年随访不少于9次，填写随访表
不
能
确确诊平稳后
诊
病情危急患者适当处理后及时转院
七、顺义区社区糖尿病患者管理随访表（20年度）
姓名性别年龄联系电话档案号
管理分级常规管理□强化管理□
随访日期
随访项目
随访方式
1门诊2家庭
3电话
1门诊2家庭
3电话
1门诊2家庭
3电话
1门诊2家庭
3电话
1门诊2家庭
3电话
1门诊2家庭
3电话
自
觉
症
状
多饮
多食
多尿
消瘦
视力模糊
手脚麻木
其他症状
体
征
血压（mmHg）
心率（次/分）
BMI（kg/m2）
足背动脉搏动
其他
辅
助
检
查
空腹血糖
糖化血红蛋白
TC
TG
LDL-C
HDL-C
尿常规
BUN、Cr
尿微量白蛋白
心电图
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
主食（两/天）
运动情况
分钟/次次/周
心理调整
1良好2一般3差
遵医行为
1良好2一般3差
干预指导
药
物
治
疗
药物不良反应
低血糖反应
服药依从性
1规律2间断3未服
药物名称
用法
药物名称
用法
药物名称
用法
用药指导
并
发
症
视网膜病变
糖尿病肾病
糖尿病足
其他
转诊
转诊原因
转诊机构
随访
中医辨证及干预指导
接诊医师
下次随访时间
年度体检情况
年度评估及
分级管理变更情况
全年血压控制：
1优良2尚可3不良
全年血糖控制：
1优良2尚可3不良
并发症：
1、2、3、
管理级别：
原：
□常规□强化
现改为：
□常规□强化
责任医师：
八、慢病管理指标说明
一、高血压管理率=年内已管理的高血压人数/年内辖区高血压估计患病人数*100%（辖区高血压估计患者人数指依据最近公布的北京市高血压患病率及本辖区人口数推算）；
二、高血压规范化管理率=年内规范管理的高血压人数/年内已管理的高血压人数*100%;
三、血压控制率=年内血压控制优良和尚可的高血压人数/年内规范管理的高血压人数*100%
四、糖尿病管理率=年内已管理的糖尿病人数/年内糖尿病估计患病人数*100%；
五、糖尿病规范化管理率=年内规范化管理的糖尿病人数/年内已管理的糖尿病人数*100%;
六、血糖控制率=年内血糖控制理想和良好的糖尿病人数/年内规范管理的糖尿病人数*100%（以全年记录的平均值为准）
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