学校卫生信息表格.docx
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学校卫生信息表格
附件1：
陕西省中小学校卫生基本信息表
学校名称：
注册地址：
地址：
行政区划代码：
组织机构代码:
经济类型代码：
校长（法人代表）姓名：
联系电话：
身份证件名称证件号码：
一、
基本信息：
学校类别：
城市□县城□农村（含乡镇）□；办学性质：
公办□民办□其他□
在校生：
名，其中：
男生：
名女生名；
住校学生：
名；教职员工数：
名
二、校内辅助设施：
1、学生食堂：
个学生宿舍：
间；
学生厕所：
旱厕□水厕□；厕所蹲位：
男个女个
厕内无洗手设施厕所：
男厕个女厕个
2、图书馆/阅览室个；游泳场馆个；体育馆个；学生浴室个；理发店个
三、饮用水：
集中式：
市政□自建集中式（本校□非本校□）二次供水□分质供水□
分散式：
井水□泉水□窖水□河水□其它；
提供开水：
是□部分提供□否□
其它：
四、健康管理：
1、校医院（室）、卫生室：
有□无□卫生专业技术人员名
保健室：
有□无□保健教师名
2、学生健康体检机构名称：
五、教学环境：
1、电教室：
有□无□；化学实验室：
有□无□；多功能室：
有□无□
普通教室数：
间，其中：
标准教室间小教室：
间
教室朝向：
南北□东西□；教室最高楼层：
层
有无两排教室长边相对的教室：
有□无□
2、教室冬季是否采取烧煤取暖：
是□否□；宿舍冬季是否采取烧煤取暖：
是□否□；
学校（包括教工楼）是否使用中央空调：
是□否□
六、部分监督项目检查结果：
1、教室长边相对的教室间距
年级班距年级班教室长边间距M
年级班距年级班教室长边间距M
年级班距年级班教室长边间距M
2、被监督教室部分监测结果：
项目
监测结果
年级班
年级班
年级班
年级班
教室朝向
东西□南北□
东西□南北□
东西□南北□
东西□南北□
教室位置
楼层
楼层
楼层
楼层
楼层
楼层
楼层
楼层
教室类型
标准□小□
标准□小□
标准□小□
标准□小□
教室面积
填表人：
年月日
注：
1、基本信息表是反映学校卫生信息的重要载体，监督员应对发生变化的项目和内容及时在表中予以变更；
2、基本信息表应与卫生监督信息报告系统有机结合，在监督员完成卫生监督监测后5个工作日内，及时对信息报告系统中的有关内容进行更新。
附件2：
2012年陕西省学校饮用水卫生监督现场检查表
学校名称
校长姓名
学生人数
寄宿学生数
学校类别
农村□县城□城市□（按卫生部2011年检查计划分类）
供水方式
及设施
（多选）
*市政供水□自建集中式供水□二次供水□
*分散式□【
（1）地下水：
浅井水（大口井）□泉水□；
（2）地面水：
河水□窖水□】提供开水□*提供桶装水□
自建集中
式供水
有无集中式供水单位卫生许可证
有
无
水源卫生防护*
（任一项不合格，视为不合格）
自备井是否设有井房
有
无
井房是否有门，房门是否上锁（缺一项，视为无）
有
无
供水设施防护范围内有无污染源
有
无
是否设有警示标志
有
无
蓄水设施定期进行清洗消毒*
是
否
是否定期进行水质监测（指常规指标）*
是
否
水质是否合格（任一项不合格，视为不合格）*
是
否
不合格项目
二次供水
蓄水设施定期清洗消毒*
是
否
供水设备
卫生防护*
（任一项不合格，视为不合格）
蓄水池、水箱透气管是有无防护网罩（损坏为无）
有
无
蓄水池/水箱入孔是否加盖
是
否
蓄水池/水箱入孔盖是否上锁
是
否
蓄水池周围10米范围内是否有污染源
有
无
蓄水池有无警示牌或警示标志
有
无
水箱周围2米范围内有无污染物
有
无
水质是否合格（任一项不合格，视为不合格）*
是
否
不合格项目
分散式供水*
（任一项不合格，视为不合格）
地面水取水点有无防护设施
有
无
自备井是否设有井房
是
否
井房是否有门，房门是否上锁（缺一项，视为无）
有
无
取水设施防护范围内是否有污染源
有
无
是否设有警示标志
有
无
桶装水
桶装水生产企业卫生许可复印件（过期视为无）
有
无
同批次水质检验报告（非同批次报告视为无）
有
无
是否定期对饮水机进行消毒（查记录）
是
否
2011年因饮用水卫生发生的传染病事件*起；发病人数：
校方陪同检查人员：
卫生监督员：
年月日
注：
有“*”的项目为卫生部要求检查项目
附件3：
2012年全省学校传染病防控工作现场监督检查表
学校名称
校长姓名
学生数
寄宿学生数
学校类别
农村□县城□城市□（按卫生部2011年检查计划分类）
管理机构和人员设置情况
是否成立以校长第一责任人的传染病防控管理机构（查阅校正式文件）
是
否
普通高校
是否设校医院或卫生科
是
否
校医院是否设保健科（室）
是
否
城市普通中小学、农村中心小学和普通中学是否设卫生室
是
否
卫生技术人员或专兼职保健教师配置
寄宿制学校或有600名以上学生的非寄宿制学校*
是否按600：
1配备专职卫生专业技术人员
是
否
不足600人的非寄宿制学校是否配备专兼职保健老师*
是
否
学校是否设有传染病疫情报告员（要求本校在编正式人员）*
是
否
卫生管理及制度建设情况
本学期是否有传染病防控工作工作计划
是
否
健康教育是否纳入年度教学计划*
是
否
是否有学校传染病突发事件防控工作应急预案*
是
否
主要制度
学生健康管理制度
有
无
传染病疫情报告制度*
有
无
学生因病缺勤与病因追查登记制度；
有
无
中小学校晨检制度
有
无
小学新生入学预防接种证查验制度
有
无
学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度
有
无
制度落
实情况
学生健康管理制度落实情况
本年度是否对学生进行体检
是
否
体检机构是否有持有《医疗机构执业许可证》（见复印件）
是
否
是否建立学生健康档案（抽查2-3个新生班级）*
是
否
体检机构是否提供的学生健康状况群体评价及健康指导建议
是
否
对有健康问题学生是否有对家长的反馈报告
是
否
接种证查验制度落实情况
是否进行查验（查记录）*
是
否
是否对无证学生进行补种（查记录）
是
否
对漏种学生进行补种（查记录）
是
否
传染病疫情报告制度落实情况
检查传染病疫情报告登记册或报告卡
询问疫情报告员相关报告知识：
1、疫情报告管理方式2、应报告的疫情信息3、报告时限等
是否执行中小学校晨检制度（询问学生、抽查班级的记录）*
是
否
是否执行学生因病缺勤与病因追查登记制度（同上）*
是
否
是否执行学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度（询问、查记录）
是
否
校卫生所、医务室
医师执业证书（抽查1-2名）
有
无
一次性使用的注射器是否有重复使用现象
有
无
传染病疫情报告制度落实情况（检查门诊日志、传染病报告登记册等）
是
否
校方陪同检查人员：
卫生监督员：
年月日
注：
有“*”的项目为卫生部要求检查项目
附件4：
2012年陕西省中小学教学环境卫生监测现场记录表
学校：
被监督教室：
年级班；朝向：
；位置：
；班主任：
检查内容
测值
合格
标准和要求
教室人均面积
（㎡/人）
教室学生数
---
--
小学＞1.15㎡/人；中学＞1.22㎡/人
人均面积﹦教室学生数／教室面积
教室面积
---
---
人均面积
是
否
单侧采光光线从学生座位左侧射入（缺项）
是
否
单侧采光时光线应学生座位的左侧射入
玻璃颜色及是否有遮挡
是
否
无色透明，不应有遮挡物
课桌面采光系数*（%）
室外照度均数
---
---
课桌面采光系数＞1.5%
采光系数（%）﹦室内照度／室外平均照度×100%
室内照度
---
---
课桌面采光系数（%）
是
否
黑板
黑板面反射系数（%）
是
否
黑板面反射系数为15～20%
反射系数=反射照度/入射照度×100%
黑板下沿距讲台垂直高度cm
是
否
小学0.8～0.9m，中学1～1.1m
黑板前局部照明灯（支）
是
否
黑板灯管不少于40W×2支
黑板的表面是否有眩光
是
否
不应有因黑板本身产生的眩光。
教室照明（lux）
灯桌间距
是
否
灯具距课桌面最低悬挂高度1.7～1.9m
灯管装设
灯管长轴垂直黑板
是
否
灯管长轴应垂直于黑板
控照式灯
是
否
应采用控照式（有灯伞）灯具
损坏或不能正常使用的灯（支）
是
否
应及时更换损坏或不能正常使用的灯具
照明灯管安装数
是
否
照明灯管不少于40W×9支
课桌表面平均照度
是
否
≥300lux
噪声（分贝）
是
否
≤50分贝
室内二氧化碳（%）
是
否
﹤0.15％
桌椅布置
首排课桌前沿与黑板水平距离（cm）
是
否
≥2m
课桌椅排距（填最小排距）
是
否
小学≥0.85m，中学≥0.90m
首排边座学生与黑板远端成的水平视角
是
否
≥30°
教室课桌椅型号是否配置合格
是
否
教室课桌椅型号不少于两种
编号
学生
姓名
实测值
合格
实测值
合格
标准值（高度单位：
CM）
身高
CM／号
桌面高
CM／号
座椅高CM／号
学生身高范围
桌面高
座面高
高度
型号
高度
型号
高度
型号
1
是
否
是
否
173～
1号
76
1号
44
1号
2
是
否
是
否
165～179
2号
73
2号
42
2号
3
是
否
是
否
158～172
3号
70
3号
40
3号
4
是
否
是
否
150～164
4号
67
4号
38
4号
5
是
否
是
否
143～157
5号
64
5号
36
5号
6
是
否
是
否
135～149
6号
61
6号
34
6号
7
是
否
是
否
128～142
7号
58
7号
32
7号
8
是
否
是
否
120～134
8号
55
8号
30
8号
9
是
否
是
否
113～127
9号
52
9号
29
9号
10
是
否
是
否
～119
10号
49
10号
27
10号
课桌与学生身高符合率（%）＝（%）；座椅与学生身高符合率（%）＝（%）
符合率＝配套符合数／测量总数×100%标准：
课桌椅与学生身高符合率应分别达到80%以上
卫生监督员（签字）：
校方陪同人员（签字）：
年月日
附件5：
2012年全省学校生活设施卫生现场监督检查表
学校：
检查内容
实测值
合格
标准值及检测方法
有无提供为学生使用的洗手设施
有□无□
是
否
《条例》第七条 学校应当按照有关规定为学生设置厕所和洗手设施
学生
厕所
厕所蹲位的设置
女：
个
男：
个
是
否
女生每15人设1个，男生30人设1个
小学厕所蹲位宽度
是
否
双脚踏位间距离，不超过18厘米
是否设有污水池及地漏
是□否□
是
否
厕所内均应设污水池和地漏
教学楼内厕所，是否按规定设洗手盆（或长盥洗槽）
是□否□
是
否
教学楼内厕所，应按每90人应设一个洗手盆（或600mm长盥洗槽）计算。
学生
宿舍
被查宿舍房号
人均面积
是
否
不小于3㎡/人
卫生制度
有□无□
是
否
应在宿舍内公示清洁卫生制度
通风是否良好
是□否□
是
否
宿舍通风良好，寒冷地区应设换气窗
被查宿舍房号
人均面积
是
否
同上
卫生制度
有□无□
是
否
通风是否良好
是□否□
是
否
被查宿舍房号
人均面积
是
否
同上
卫生制度
有□无□
是
否
通风是否良好
是□否□
是
否
被查宿舍房号
人均面积
是
否
同上
卫生制度
是
否
通风是否良好
是
否
卫生监督员（签字）：
校方陪同人员（签字）：
年月日
附件6：
学校卫生被监督单位信息一览表
填报单位
统计时限:
单位:
学校名称
教职员工数
（人）
学生数（人）
办学性质
校内辅助设施数（个）
饮用水
健康管理
学校类别
男生
女生
住宿学生数
公办
民办
其他
学生宿舍
（间）
洗浴场所
学生厕所（蹲位）
游泳场所
体育馆
图书馆、阅览室
集中式供水
二次供水
分质供水
分散式供水
其他
校医院（室）、卫生室数（个）
卫生专业技术人员
（人）
保健室数（个）
保健教师数
（人）
学生体检数
（人）
有学生健康档案
开设健康教育课
学生常见病防治
开展急慢性传染病、地方病防控
有突发公共卫生事件应急预案
初等教育
中等教育
高等教育
托幼机构
其他教育
开展
部分开展
填报日期:
填报人员（签字）:
科室负责人（签章）:
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