居民健康档案规范填写.docx
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居民健康档案规范填写
居
民
健
康
档
案
填
写
规
范
制作人：
姜骞
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村或居委会（3位）+居民健康档案流水号（5位）必填
封面不能涂改，如果有涂改，需立即更换
居民健康档案
姓名：
必填
现住址：
必填
户籍地址：
必填
“联系人”的填写顺序应是：
家属→邻居→村干部注意：
不能写村医电话
联系电话：
必填
乡镇（街道）名称：
水浸坪乡
村（居）委会名称：
必填
建档单位：
必填
建档人：
必填（不能写村卫生室）
责任医生：
必填
建档日期：
必填年月日
建档日期：
建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日期
附件3
个人基本信息表
姓名：
必填编号□□□-□□□□□
性别
1男2女9未说明的性别0未知的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
必填
工作单位
未成年填未成年或无工作，不要写学生农民写务农
本人电话
本人无电话可以不填
联系人姓名
可以填亲友的
联系人电话
必填
常住类型
1户籍2非户籍必填□
民族
01汉族99少数民族□
（必填：
如果是少数民族，必须注明是什么民族）
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH：
1阴性2阳性3不详□/□
（注意：
血型必填，不知道可以填不详）
文化程度
1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中
8小学9文盲或半文盲10不详必填□
职业
0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□
（学生填8无职业，但要在后面注明在校学生）
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
必填
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
（必填）
□/□/□
药物过敏史
1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他
必填
□/□/□/□
暴露史
1无2化学品3毒物4射线
必填
□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
（6.恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位）
8严重精神障碍 9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
（既往史要时常更新，按道理此表只要填一次，因工作方便领导要求每年写一次）
手术
1无2有：
名称①时间/名称②时间
（必填）
□
外伤
1无2有：
名称①时间/名称②时间
（必填）
□
输血
1无2有：
原因①时间/原因②时间
（必填）
□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
（家族史必填）
遗传病史
1无2有：
疾病名称必填□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
（中风，失明，言语残疾也可以填写）
□/□/□/□/□/□
生活环境*
（可以不填）
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱
□
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
□
禽畜栏
1无2单设3室内4室外
□
生活环境可以不填
健康体检表
姓名：
必填编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
必填（体检时间要求写8位，具体时间与随访表上一致）
责任医生
必填
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
（必填）询问居民2周以来的症状/慢病年检与随访表出现症状一致
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
必填℃
脉率
次/分钟
必填，正常人心率与脉率相等
呼吸频率
必填（12—20）
R：
P=1：
4
次/分钟
血压
（老年测血压，两侧都要测，一般右侧血压高于左侧血压，相差应该在10mmHg之内）
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
65岁以上老年人必填
□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）
65岁以上老年人必填
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
推荐项目，可不填
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
推荐项目，可不填写
□
生
活
方
体质指数24为超重，超过28为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖
式
体育锻炼
（必填，现在推荐每天都要锻炼，每次30分钟。
注意干农活工作不算锻炼）
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
（锻炼有：
跳舞，散步，跑步，打球等）
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
必填
□/□/□
吸烟情况
（必填）不吸烟后面可不填
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
（必填）不喝酒后面可不填
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
（必填）
1无2有（工种从业时间年）
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
□
□
□
□
□
□
脏
器
功
能
口腔
（必填）
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□/□/□
□
视力
（必填）
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
（必填，据实填写，4.0—5.2矫正视力不知道可以不填）
听力
（必填）
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
（必填）
1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
必填推荐1
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
必填推荐1
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
必填推荐1
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
必填推荐全1
桶状胸：
1否 2是
□
呼吸音：
1正常2异常
□
罗音：
1无 2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
必填
推荐全1
心率：
与脉搏一致次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐
杂音：
1无2有
□
□
腹部
必填
推荐全1
压痛：
1无2有
包块：
1无2有
肝大：
1无2有
脾大：
1无2有
移动性浊音：
1无2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
必填
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动*
（糖尿病病人必填）
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
糖尿病应做此项检查，否则为不真实档案
□
肛门指诊*
1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常5其他
□
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常
□
阴道
1未见异常2异常
□
宫颈
1未见异常2异常
□
宫体
1未见异常2异常
□
附件
1未见异常2异常
□
其他*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
老年人，精神病病人必填
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
老年人必填尿常规
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
老年人，糖尿病，精神病必填血糖。
填前面那一项就可以了
“或”后面不要填1mmol/L=18mg/dL糖尿病患者年检无此项直接为零分
心电图*
1正常2异常
老年人、精神病必填。
如有心电图，脉搏心率要与心电图心率一致
□
辅
助
检
查
尿微量白蛋白*
___________mg/dL可不填
大便潜血*
1阴性2阳性
□
糖化血红蛋白*
%（因为基层医院不开展，可以不填）
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
老年人精神病病人必填
肾功能*
血清肌酐老年人必填μmol/L血尿素老年人必填mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
老年
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L老年人必填
胸部X线片*
1正常2异常
□
B超*
老年人必填
腹部B超1正常2异常
□
其他1正常2异常
□
宫颈涂片*
1正常2异常
□
其他*
现存主要健康问题
（必填）
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有高血压糖尿病精神病要写到此项
□
住院治疗情况
住院史
（没有住院可不填，一般填最近一次的住院情况）
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
（如服药，要填写药物的商品名，剂量，是否规律
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
高血压糖尿病年检时必须填写，为患者最近一年来用药情况，药物名称填化学名或通用名，用药情况与随访表一致（此项必须真实为一票否决项）
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价（根据前面问诊，体格检查，辅助检查来填写
1体检无异常 □
如：
患者肥胖，可在异常里面填写，肥胖；如患者血脂高，可在异常里面填血脂高等
我们根据健康评价在填写健康指导
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
（必填
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
65岁老年人没有疾病不选择，高血压、糖尿病、精神病必填12，如血压、血糖控制不满意要选择3
□/□/□
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标Kg）
6建议接种疫苗
7其他,
BMI小于18，指导增加体重，
中心肥胖，指导减少腰围
不是荤素均衡指导均衡饮食
不锻炼，指导锻炼
减体重目标一般减2——5kg左右
中医体质辨识
老年人无既往无病史选择平和质
高血压一般为阴虚质
糖尿病一般为阳虚质
高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项。
严重精神障碍患者个人信息补充表
姓名：
编号□□□－□□□□□
监护人姓名
三无人员可以填三无人员
与患者关系
三无人员填患者住地
监护人住址
三无人员填村居委会
监护人电话
这里可以填乡村医生的电话，可以填收容所的电话
辖区村（居）委会联系人、电话
户别
1城镇2农村
□
就业情况
1在岗个人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生
6退休7专业技术人员8其他9不详
□
知情同意
1同意参加管理
0不同意参加管理
签字：
签字时间年 月 日
签字的时间与随访时间一致
□
初次发病时间
年 月 日可以填到年份，几月几日可以不填
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除 □
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗 □
首次抗精神病药治疗时间年 月 日可以只填到年份
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科次可以填0次
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
诊断基本上填精神分裂症，确诊医院要填医院的全称，如邵阳市脑科医院，不能写脑科医院
最近一次治疗效果
1临床痊愈2好转3无变化4加重一般填好转□
危险行为
1轻度滋事次2肇事次
3肇祸次4其他危害行为次□/□/□/□/□/□/□
5自伤次6自杀未遂次
7无
轻度滋事，肇事，肇祸——为法律定义——由公安确认
伤害行为，危害行为——医疗定义——由医务人员确认
经济状况
1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困□
专科医生的意见
（如果有请记录）
没有或不知道就填不详
填表日期
年月日
医生签字
要求填医生全名
危险性评估：
0级：
无符合以下1-5级中的任何行为。
零无
1级：
口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
一骂
2级：
打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止。
二摔
3级：
明显打砸行为，不分场合，针对财物。
不能接受劝说而停止。
三家外
4级：
持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
5级：
持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。
无论在家里还是公共场合。
四、五级邀警察来。
分三类
稳定：
0级，且，各项基本好
基本稳定：
1～2级，或，至少一项较差
不稳定：
3～5级，或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）
本次随访分类：
病情不稳定：
2周内随访
病情基本稳定：
2周后随访，如病情稳定，可三个月随访一次；如病情仍然基本稳定，则1个月随访一次。
病情稳定：
三个月随访一次
离开6个月，可以结案；结案的或住院的，考核的时候要告诉考核人员
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□－□□□□□
随访日期
年月日
危险性
0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）
不想添加工作量建议填0级
□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差
□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
□
家务劳动
1良好2一般3较差
□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
□
学习能力
1良好2一般3较差
□
社会人际交往
1良好2一般3较差
□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
□
住院情况
0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院
末次出院时间年月日
□
实验室检查
1无2有一年必须有一次实验室检查
□
服药依从性
1规律2间断3不服药
□
药物不良反应
1无2有
□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重一般是好转
□
是否转诊
1否2是
转诊原因：
转诊至机构及科室：
具体医院的名称和科室
□
用药情况
药物1：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
药物2：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
药物3：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
用药指导
药物1：
如要调整药物可在此项
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
药物2：
填写
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
药物3：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定0未访到此项决定你下次顺访时间
□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
要写全名
糖尿病相关药物一览表
1、磺脲类降糖药物
第一代：
甲苯磺丁脲（D860）500mg/#500~3000mg/d
氯磺丙脲250mg/#100~500mg/d
第二代：
格列本脲（优降糖）2.5mg/#2.5~20mg/d（降糖效果强，老年患者不推荐使用）
格列吡嗪（迪沙片）5mg/#2.5~30mg/d
格列齐特（达美康）80mg/#80~240mg/d
格列喹酮（糖适平）30mg/#30~180mg/d（肾功能不全，首选）
格列波脲（克糖利）25mg/#12.5~100mg/d
第三代：
格列美脲（亚莫利）2mg/#1~4mg/d
2、胰岛素促分泌剂-苯甲酸衍生物类
瑞格列奈又称：
诺和龙?
1mg口服一天3次
3、双胍类
二甲双胍2型糖尿病世界各国指南推荐首选药物，最佳有效剂量2000mg/d。
单药不引起低血糖反应。
推荐医嘱：
500g口服一天3次
4、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：
曲格列酮（有肝毒性，1999年淘汰）
罗格列酮（文迪雅）2mg/#，4-8mg/d
塞格列酮
匹格列酮（艾汀Actos）
英格列酮
5、α-葡萄糖苷酶抑制剂
阿卡波糖、拜糖苹推荐医嘱：
25mg口服一天三次
6、胰高糖素样肽-1（GLP-1）
利拉鲁肽针剂皮下注射
7、DPP-4抑制剂（不在介绍，如感兴趣，可直接来问我）
8、胰岛素（不在介绍，如感兴趣，可直接来问我）
高血压相关药物一览表
1.利尿药 氢氯噻嗪 12.5毫克 每日1~2次（噻嗪类利尿药）
氯噻嗪 25~50毫克 每日1次（噻嗪类利尿药）
螺内酯 20~40毫克 每日1~2次（噻嗪类利尿药）
氨苯喋啶 50毫克 每日1~2次（潴钾利尿剂）
阿米洛利 5~10毫克 每日1次（潴钾利尿剂）
呋塞米（速尿） 20~40毫克 每日1~2次（袢利尿剂）
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