居民健康档案规范填写.docx

1、居民健康档案规范填写居民健康档案填写规范制作人：姜骞编号-编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村或居委会（3位）+居民健康档案流水号（5位） 必填 封面不能涂改，如果有涂改，需立即更换居民健康档案 姓 名： 必填 现 住 址： 必填 户籍地址： 必填 “联系人”的填写顺序应是：家属邻居村干部 注意：不能写村医电话 联系电话： 必填 乡镇（街道）名称： 水浸坪乡 村（居）委会名称： 必填 建档单位： 必填 建 档 人： 必填 （不能写村卫生室） 责任医生： 必填 建档日期： 必填 年 月 日建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日期附件3个人基本信息表姓

2、 名：必填 编号-性 别1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 出生日期 身份证号必填工作单位未成年填未成年或无工作，不要写学生 农民写务农本人电话本人无电话可以不填联系人姓名可以填亲友的联系人电话必填常住类型1户籍 2非户籍 必填 民 族01汉族 99少数民族 （必填：如果是少数民族，必须注明是什么民族）血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH：1阴性2阳性3不详 / （注意：血型必填，不知道可以填不详）文化程度1研究生2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详 必填 职 业0国家机关、党群组织、企业、事业单

3、位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 （学生填8无职业，但要在后面注明在校学生）婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 必填医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 （必填）/药物过敏史1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 必填/暴 露 史1无 2化学品 3毒物 4射线 必填 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病

4、 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 （6. 恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位）8严重精神障碍9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 （既往史要时常更新，按道理此表只要填一次，因工作方便领导要求每年写一次）手 术1无 2有：名称 时间 / 名称 时间 （必填） 外 伤1无 2有：名称 时间 / 名称 时间 （必填）输 血 1无 2有：原因 时间 / 原因 时间 （必填） 家 族 史父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4

5、冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 （家族史必填）遗传病史1无 2有：疾病名称 必填 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 （中风，失明，言语残疾也可以填写）/生活环境*（可以不填）厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1无 2单设 3室内 4室外生活环境可以不填

6、健康体检表姓 名： 必填 编号-体检日期 年 月 日必填（体检时间要求写8位，具体时间与随访表上一致）责任医生必填内 容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 （必填）询问居民2周以来的症状/慢病年检与随访表出现症状一致 /一般状况体 温必填脉 率次/分钟必填，正常人心率与脉率相等呼吸频率必填（1220）R：P=1：4次/分钟血 压（老年测血压，两侧都要测，一般右侧

7、血压高于左侧血压，相差应该在10mmHg之内）左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 65岁以上老年人必填老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分） 65岁以上老年人必填老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 推荐项目，可不填老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 推荐项目，可不填写生活方体质指数24为超重，超过28为肥胖，在健康评价中要填

8、写超重或肥胖式体育锻炼（必填，现在推荐每天都要锻炼，每次30分钟。注意干农活工作不算锻炼）锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式 （锻炼有：跳舞，散步，跑步，打球等） 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 必填/吸烟情况（必填）不吸烟后面可不填吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄 岁戒烟年龄 岁饮酒情况（必填）不喝酒后面可不填饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒

9、 4黄酒 其他 /职业病危害因素接触史（必填）1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 脏器功能口 腔（必填）口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生/视 力（必填）左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） （必填，据实填写，4.05.2 矫正视力不知道可以不填）听 力（必填）1听见 2听不清或无法听见运动功能（必填）1可顺利完成 2无法独立完成任何一个动作查体 眼

10、底*1正常 2异常 皮 肤必填推荐11正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜必填推荐11正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结必填推荐11未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺必填推荐全1桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏必填推荐全1心率： 与脉搏一致 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部必填推荐全1压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿必填1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动*（糖尿病病人必填）1未触及

11、2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失糖尿病应做此项检查，否则为不真实档案 肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 /妇科*外阴1未见异常 2异常 阴道1未见异常 2异常 宫颈1未见异常 2异常 宫体1未见异常 2异常 附件1未见异常 2异常 其 他*辅助检查血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_ 老年人，精神病病人必填尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_ 老年人必填尿常规空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL 老年人，糖尿病，精神病必填血糖。填前面那一

12、项就可以了 “或”后面不要填 1mmol/L=18mg/dL 糖尿病患者年检无此项直接为零分心电图*1正常 2异常 老年人、精神病必填 。如有心电图，脉搏心率要与心电图心率一致 辅助检查尿微量白蛋白*_mg/dL 可不填大便潜血*1阴性 2阳性 糖化血红蛋白* % （因为基层医院不开展，可以不填）乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 老年人精神病病人必填 肾功能*血清肌酐 老年人必填 mol/L 血尿素 老年人必填 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 老年血 脂

13、*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 老年人必填胸部X线片*1正常 2异常 B 超*老年人必填腹部B超 1正常 2异常 其他 1正常 2异常 宫颈涂片*1正常 2异常 其 他*现存主要健康问题（必填）脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 /血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性

14、疾病 4其他 /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 /神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 高血压糖尿病精神病要写到此项 住院治疗情况住院史（没有住院可不填，一般填最近一次的住院情况）入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/主要用药情况（如服药，要填写药物的商品名，剂量，是否规律药物名称用 法用 量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药高血压糖尿病年检时必须填写，为患者最近一年来用药情况，药物名称填化学名或通用名，用药情况与随访表一致（此项必须真实为一票否决项）123456非免疫规划预防接种史名

15、称接种日期接种机构123健康评价（根据前面问诊，体格检查，辅助检查来填写1体检无异常 如：患者肥胖，可在异常里面填写，肥胖；如患者血脂高，可在异常里面填血脂高等 我们根据健康评价在填写健康指导2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导（必填1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊65岁老年人没有疾病不选择，高血压、糖尿病、精神病必填12，如血压、血糖控制不满意要选择3/危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 Kg） 6建议接种疫苗 7其他 , BMI小于18，指导增加体重，中心肥胖，指导减少腰围不是荤素均衡 指导均衡饮食不锻炼，指导锻炼减体重目标一般减

16、25kg左右中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项。严重精神障碍患者个人信息补充表姓 名： 编号监护人姓名三无人员可以填三无人员与患者关系三无人员填患者住地监护人住址三无人员填村居委会监护人电话这里可以填乡村医生的电话，可以填收容所的电话辖区村（居）委会联系人、电话户 别1城镇 2农村就业情况1在岗个人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生6退休 7专业技术人员 8其他 9不详知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字： 签字时间 年 月 日签字的时间与随访时间一致初次发病时间 年 月 日 可以填到

17、年份，几月几日可以不填既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /既往关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 可以只填到年份住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 可以填0次目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 诊断基本上填精神分裂症，确诊医院要填医院的全称，如邵阳市脑科医院，不能写脑科医院最近一次治疗效果1临床痊愈 2好转 3无变化 4 加重 一般填好转 危险行为1轻度滋事 次 2肇事 次

18、3肇祸 次 4其他危害行为 次 / 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无轻度滋事，肇事，肇祸为法律定义由公安确认伤害行为，危害行为医疗定义由医务人员确认经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 专科医生的意见(如果有请记录)没有或不知道就填不详填表日期年 月 日医 生 签 字要求填医生全名危险性评估：0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。 零无1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 一骂 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 二摔3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 三家外4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5

19、 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。四、五级邀警察来。 分三类稳定：0级，且，各项基本好基本稳定：12级，或，至少一项较差不稳定：35级，或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）本次随访分类：病情不稳定：2周内随访病情基本稳定：2周后随访，如病情稳定，可三个月随访一次；如病情仍然基本稳定，则1个月随访一次。病情稳定：三个月随访一次离开6个月，可以结案；结案的或住院的，考核的时候要告诉考核人员重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号随访日期 年 月 日危险性0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级)

20、 5（5级） 不想添加工作量建议填0级 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差饮食情况1良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 家务劳动1良好 2一般 3较差生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用学习能力1良好 2一般 3较差社会人际交往1良好 2一般 3较差患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无关锁 2

21、关锁 3关锁已解除 住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 实验室检查1无 2有 一年必须有一次实验室检查 服药依从性1规律 2间断 3不服药药物不良反应1无 2有 治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 一般是好转是否转诊1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 具体医院的名称和科室 用药情况药物1：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg用药指导药物1：如要调整药物可在此项用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物2：填写用法：每日(月) 次 每次剂量 m

22、g药物3：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 /本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 此项决定你下次顺访时间下次随访日期 年 月 日随访医生签名要写全名糖尿病相关药物一览表1、磺脲类降糖药物 第一代：甲苯磺丁脲（D860）500mg/# 5003000mg/d 氯磺丙脲 250mg/# 100500mg/d 第二代：格列本脲（优降糖）2.5mg/# 2.520mg/d（降糖效果强，老年患者不推荐使用） 格列吡嗪（迪沙片）5 mg/# 2.530mg/d 格列齐特（达美康）80mg/# 80240mg/d 格列喹酮（糖适平

23、）30mg/# 30180mg/d （肾功能不全，首选） 格列波脲（克糖利）25mg/# 12.5100mg/d 第三代：格列美脲（亚莫利）2mg/# 14mg/d2、胰岛素促分泌剂-苯甲酸衍生物类 瑞格列奈 又称：诺和龙? 1mg 口服 一天3次3、双胍类 二甲双胍 2型糖尿病世界各国指南推荐首选药物，最佳有效剂量2000mg/d。单药不引起低血糖反应。推荐医嘱：500g 口服 一天3次4、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：曲格列酮（有肝毒性，1999年淘汰） 罗格列酮（文迪雅）2mg/#，4-8 mg/d 塞格列酮 匹格列酮（艾汀Actos ） 英格列酮 5、- 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖、拜糖苹 推荐医嘱：25mg 口服 一天三次6、胰高糖素样肽-1（ GLP-1 ） 利拉鲁肽 针剂 皮下注射7、DPP-4抑制剂(不在介绍，如感兴趣，可直接来问我)8、胰岛素(不在介绍，如感兴趣，可直接来问我)高血压相关药物一览表1. 利尿药氢氯噻嗪 12.5毫克 每日12次（噻嗪类利尿药） 氯噻嗪 2550毫克 每日1次（噻嗪类利尿药） 螺内酯 2040毫克 每日12次（噻嗪类利尿药） 氨苯喋啶 50毫克 每日12次（潴钾利尿剂） 阿米洛利 510毫克 每日1次（潴钾利尿剂） 呋塞米（速尿） 2040毫克 每日12次（袢利尿剂）