医院各科室医疗平安质量考核细那么及评分表.docx

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医院各科室医疗平安质量考核细那么及评分表

科主任科室治理通用考核表（100分）

科室：

日期：

得分：

考核内容

考核方法与扣分标准

扣分原因

扣分

科室管理

1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣2分。

2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣2分。

3、不服从医院领导工作安排，每次扣3分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣2分。

4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣2分。

5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣2分。

6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣2分。

7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2分。

8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣2分。

9、不配合各级检查，每次扣2分。

10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣2分。

11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣2分。

12、科主任手册管理未落实扣2分，不到位扣1分。

13、根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》做好二级医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10分。

基本医疗

技术指标

1、入、出院诊断符合率≥95%2、手术前后诊断符合率≥90%3、平均住院日≤10天4、患者满意度≥90%5、病床使用率≥93%（85—90%）6、危重病人抢救成功率≥80%7、治愈好转率≥90%8、临床主要诊断与病理诊断符合率≥50%9、合格病历率≥90%，无丙级病历10、处方合格率100%11、急救物品、设备完好率100%12、开展成份输血比例≥90%13、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件

以及其他医疗技术指标按照二级综合医院评审标准执行。

查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣2分。

考核部门：

考核人签名：

门诊医疗质量考核表（100分）

科室：

日期：

得分：

考核内容

考核方法与扣分标准

扣分原因

扣分

1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随意停诊、拒诊

未经批准随意停诊一次扣3分，对直接责任人另行处理.。

2、认真检查治疗疾病，处理及时、合理

根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理。

3、门诊病历书写率100%

随机门诊抽查，一例未写扣3分。

患者不配合但采取合理保护措施如履行告知签字等不扣分。

4、疫情报告准确、及时并有登记

报告不及时每例次扣2分，报告内容有缺陷扣1分，漏报扣5分。

5、门诊各种登记齐全，正确。

一项不合格扣2分。

6、门诊病历首页书写内容：

患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目

未做到扣1分。

7、初诊病历书写内容：

就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名

未做到扣1分。

8、复诊病历书写内容：

就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名

未做到扣1分。

9、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注明体重

未做到扣1分。

不合格处方从药剂科抽查、提供，下同。

10、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用编号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句

未做到扣1分。

11、处方药品通用名使用率≥95%，处方合格率≥100%

每下降1%，扣1分。

12、西药和中成药可分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过5种药品。

中药饮片应当单独开具处方

未做到扣1分。

13、普通处方不超过7日量，急诊处方不超过3日量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由

未做到扣1分。

14、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%

查统计报表，每上升1%，扣1分。

15、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名，使用抗菌药物处方，临床诊断栏必须填写相关感染的诊断。

否则，视为未合理应用抗生素

未做到扣1分。

16、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明日期

未做到扣2分。

17、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕；处方医师按医院备案的样式签名

违反扣1分。

18、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申请单左上角应写上“急！

”“危！

”标记

从医技科室抽查或提供，不合格扣1分。

考核部门：

考核人签名：

住院部临床非手术科室医疗质量考核表（100分）

科室：

日期：

得分：

考核内容

考核方法与扣分标准

扣分原因

扣分

1、首诊负责制落实首诊医师负责制及专病专治原则，属其他科室疾病患者应及时会诊或转科

未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊治或推诿患者每一次扣2分，对病情涉及其他科室的患者，首诊医师未按主要疾病请会诊或转科的，每人次扣2分。

2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房；1周以内要有主任或副主任医师以上查房。

病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）

查病程记录，每发现少查房1次扣2分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。

）内容不合要求扣1分，未审签扣1分。

3、疑难、危重病人讨论　诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论

每少一次扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。

4、死亡讨论死亡病例要求患者死亡后一周内讨论

每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。

5、危重病人抢救　抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充

抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分。

6、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。

会诊医师原则上应具备主治医师以上资质

未及时扣1分/次。

（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。

未完成扣10分/次。

未及时完成扣1分。

7、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时

8、病历书写　首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内）、会诊记录、辅助检查结果分析等病程记录应在规定时间内完成。

首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。

病程记录未完成，扣1分/例次，其他应记录未完成扣1分/例次。

9、入院告知、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%

缺一例扣2分。

10、交（接）班记录　交班内容应有新入院、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项

交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣1分，无记录扣3分。

11、各种化验、辅助检查申请单书写规范、不缺项

一张辅助检查单、申请单不符要求扣1分。

（缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查发现）。

12、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95%。

下降1%，扣一分。

13、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天

超过扣1分。

14、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%

查统计报表，每降低1%扣1分。

15、合理用药，住院患者抗菌药物使用率≤60%

重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。

查统计报表，住院患者抗菌药物使用率每上升1%扣1分。

16、合理检查

查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，CT阳性率≤60%，

X光片阳性率≤50%分别扣1分。

17、合理治疗

查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。

18、临床用血　严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续），输血前体检率100%，供、受血者血型复查率100%。

执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分（急诊输血除外），并按医院规定另行处理。

19、法定传染病报告率100%

缺一例扣2分

20、住院病例首页各项信息正确率≥98%

填写不完整或信息记录有误扣1分/例。

21、病历归档及时，出院后3天内归档

不及时归档扣2分/份，数据由病案室提供。

22、有“质管小组”；每月1次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见

查医疗质量管理本；无组织扣3分；未开展工作扣4分；无记录扣3分。

核部门：

考核人签名：

住院部临床手术科室医疗质量考核表（100分）

科室：

日期：

得分：

考核内容

考核方法与扣分标准

扣分原因

扣分

1、首诊负责制落实首诊医师负责制及专病专治原则，属其他科室疾病患者应及时会诊或转科

未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊治或推诿患者每一次扣2分，对病情涉及其他科室的患者，首诊医师未按主要疾病请会诊或转科的，每人次扣2分。

2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房；1周以内要有主任或副主任医师以上查房。

病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）

查病程记录，每发现少查房1次扣2分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。

）内容不合要求扣1分，未审签扣1分。

3、疑难、危重病人讨论　诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论

每少一次扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。

4、死亡讨论　死亡病例要求患者死亡后一周内讨论

每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。

5、危重病人抢救　抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充

抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分。

6、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。

会诊医师原则上应具备主治医师以上资质

未及时扣1分/次。

（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。

未完成扣10分/次。

7、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时

未及时完成扣1分。

8、病历书写　首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内）、会诊记录、辅助检查结果分析等病程记录应在规定时间内完成。

术后首次病程记录在术后即刻书写完成

首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。

病程记录未完成，扣1分/例次，其他应记录未完成扣1分/例次。

9、入院告知、

缺一