太原护士变更注册提交材料和相关表格资料.docx

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太原护士变更注册提交材料和相关表格资料

护士变更注册需提交材料

1.护士变更注册申请表一式二份（必须有原单位，现单位部门盖章）；

2.护士执业证书原件、复印件；

3.申请人身份证原件、复印件；

4.申请人与拟执业机构的聘用证明（两年以上）

5.拟执业机构的医疗机构执业许可证副本复印件

6.22位卫生机构（组织）分类代码证复印件备注：

1.所有复印件均使用A4纸，医疗机构许可证副本及代码证需加盖拟执业医疗机构公章

2.相关表格请看附件。

附件：

1、《护士变更注册申请审核表》

2、《护士执业聘用证书》

附件1

护士变更注册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1．本表供申请护士变更注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗

卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士变更注册申请审核表

填报日期：

年月日

1•申请人情况

—

姓名

性另U

民族

出生日期

年月日

国籍

身份证号

毕业学校

所学专业

学制

学历

学位

健康状况

毕业时间

年月日

护士执业证书编号

专业学习经历

2•申请人原工作单位情况

原工作单位名称

单位行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

工作科室

技术职称

工作类别

职务

工作时间

年月日至年月日

3•申请人拟工作单位情况

拟工作单位名称

单位行政区划

省（自治区/直辖市）

地区（市）

县（区）

邮政编码

拟工作科室

技术职称

拟工作类别

职务

4.申请人签名

5•申请人原工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖早

填写日期年月日

6•申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖早

填写日期年月日

7.注册机关意见（由注册机关填写）

不准予变更注册理由：

注册机关盖章

填写日期年月日

不准予变更注册□

准予变更注册□

姓名

性别

出生年月

护士资格级别

护士执业类别

护士聘用科目

职务

根据中华人民共和国《护士条例》规定，兹聘用该同志为

护士。

聘期自

年月曰至年月曰

法定代表人：

（或负责人）

（单位印章）

年月日