护理质量评价标准专科管理临床科室.docx

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护理质量评价标准专科管理临床科室

呼吸专科

评价项目

评价内容

评价方法

评价情况

一、建立专科护理制度

有专科的工作指引、流程、应急预案及告知制度并落实

1.有专科常见疾病辩证施护常规并实施。

2.有专科危急重症：

呼吸衰竭、支扩大咯血、重症肺炎、重症哮喘的护理质量评价标准并实施。

3.有重症肺炎、呼吸衰竭、支扩大咯血、哮喘持续状态、血气胸的抢救指引/应急预案。

4.有支纤镜检查、无创呼吸机使用、气雾剂使用、肺功能检查、胸腔穿刺置管术等专科相关的告知制度。

1.护理常规格式符合护理部的统一要求，主要病种有辩证施护内容。

现场抽查病人有无按照护理常规实施护理。

2．对照护理质量评价标准对住院危重病人进行检查，查看标准的可行性与执行情况。

3.现场模拟抽查护士对应急预案/指引/告知制度的掌握程度。

1.护理常规格式不符合要求，扣0.1分；未按护理常规实施护理扣0.1～0.2分；

2.应具备的护理质量评价标准缺一项扣0.2分；没有按照标准实施护理扣0.1～0.2分；

3.应具备的应急预案及抢救指引缺一项扣0.2分；护士对专科应急预案及抢救指引不熟悉扣0.1～0.2分；

4.未制定相关告知制度扣0.2分；抽查护士对告知制度不熟悉扣0.1～0.2分。

二、危重病人护理

二、危重病人护理

（一）管道护理

患者各种管道安全、规范管理，标识清晰，连接正确，并在护理记录反映。

检查各管道有无明确的标识、管道护理是否到位，有否移位、脱管情况发生；查看护理记录有无反映管道情况。

管道无明确标识或固定位置欠佳扣0.1分；有移位或脱管扣0.1～0.2分；留置管道没有护理记录扣0.1～0.2分。

（二）病情观察和危急值

病情观察

1.重症肺炎病人有无感染加重或有休克的可能：

观察病人是否出现高热、血压骤降，四肢厥冷，大汗，神志淡漠、呼吸困难进行性加重等症状。

2.呼吸衰竭病人观察呼吸频率、紫绀、血气分析结果、生命体征变化、血氧饱和度及氧疗效果。

3.支扩大咯血病人正确评估咯血量，观察面色、血压、呼吸情况，及时发现窒息的先兆（胸闷、气急、精神紧张，牙关紧闭、烦燥不安、面色苍白、大汗淋漓），并采取有效的抢救措施。

4.支气管哮喘观察是否过度通气，有无重症哮喘的征兆（血压骤降，四肢厥冷，大汗，精神亢进转淡漠呼吸>35次/分，心率>120次/分、神志异常）。

5.自发性气胸观察呼吸困难、胸痛的部位、范围和血氧饱和度情况，如出现神志不清、大汗，四肢湿冷，血压下降，警惕张力性气胸和血气胸引起休克。

提问护士对专科危重症的病情观察要点的掌握情况；现场查看病人情况。

1.提问护士对专科危重症的病情观察要点不熟悉扣0.1～0.2分；

2.现场查看病人存在危急情况未处理，酌情扣0.1～0.5分。

危急值：

1.护士能熟练掌握专科常见危重病的危急值：

呼吸、血氧饱和度、血气分析、电解质、酸碱平衡等的数值以及常规处理。

3.掌握非专科常见危急值：

血钾、血钠、血红蛋白、白细胞、血小板、凝血三项、血糖、CVP等。

提问护士对专科常见危急值是否熟悉掌握。

提问护士对专科常见危急值的不熟悉扣0.1～0.2分。

（三）准确记录出入量

1.准确评估危重病人呼吸中的不显性失水量，观察出入量的平衡情况，对出入量不平衡有应对措施。

2.护士知道基本的食物含水量换算。

3.有电解质紊乱和酸碱平衡失调的病人准确记录出入水量及电解质的补充情况。

1.提问护士如何正确评估患者体液平衡情况，以及出入量不平衡的应对护理措施，或现场查看病人实际护理情况。

2.提问护士是否掌握基本的食物含水量换算。

3.查看病人的出入量记录，记录是否准确。

1.护士对体液平衡评估不熟悉扣0.1分；护士对出入量不平衡的应对措施不熟悉扣0.1～0.2分，现场查看病人措施不落实扣0.1～0.2分；

2.护士对基本的食物含水量换算不熟悉扣0.1分。

3.护士记录出入量欠准确扣0.1～0.2分；

（四）并发症的观察

有常见并发症的处理和护理工作指引：

1.窒息：

突然出现呼吸困难、面色口唇及指端紫绀，血氧饱和度下降，胸闷、牙关紧闭、烦燥不安、面色苍白、大汗淋漓。

2.呼吸衰竭：

呼吸困难、血氧分压<60mmHg和/或二氧化碳分压>50mmHg。

3.急性左心衰：

端坐呼吸，发绀、大汗淋漓、烦躁、咯粉红色泡沫痰、水肿、尿少。

4.感染性休克：

持续高热、血压骤降，四肢厥冷，大汗，神志淡漠、呼吸困难进行性加重。

5.肺性脑病：

出现神志不清、白天黑夜颠倒，胡言乱语，烦燥不安

6.自发性气胸：

胸痛、呼吸困难

7.吻合口漏：

引流管可见绿色液体引出。

1.科室有常见并发症风险评估及预防的培训学习。

2.科室有制定常见并发症的处理和护理工作指引。

3.提问护士对常见并发症的观察、处理和护理工作指引是否熟悉。

1.科室对护士没有进行常见并发症风险评估及预防的相关知识培训扣0.2分；

2.科室未制定常见并发症的处理和护理工作指引扣0.2分；

3.提问护士对常见并发症的观察、处理和护理工作指引不熟悉扣0.1～0.2分。

三、专科护理技术

三、专科护理技术

（一）胸腔穿刺术

1.对留置胸腔闭式引流的病人有相关的护理指引。

2.护士熟悉胸腔穿刺术适应症、术前准备、操作过程、注意事项和术后护理。

1.现场查看文件，有无留置胸腔闭式引流的相关护理指引。

2.提问护士对胸腔穿刺术适应症、术前准备、操作过程、注意事项和术后护理是否熟悉，或现场查看护士配合情况。

3.现场查看病人管路护理情况。

1.科室没有制定留置胸腔闭式引流相关的护理指引扣0.2分；

2.护士对胸腔穿刺术适应症、术前准备、操作过程、注意事项和术后护理不熟悉扣0.1～0.2分；

3.临床护理不到位扣0.1～0.2分。

（二）支纤镜配合

1.有相关培训资料及操作指引可供护士查阅，有详细的培训机制及操作流程。

2．高责以上护士能熟悉支纤镜的操作用物及病人的准备、麻醉、操作中的配合和病情观察，以及相关注意事项。

1.现场检查有无培训资料以及操作流程。

2.抽查高责以上护士的操作是否熟练，相关知识要点的掌握情况。

1.科室无培训及制定操作流程扣0.2分；

2.护士对操作配合不熟悉扣0.1～0.2分；

（三）气管插管配合

1.有相关培训资料及操作指引可供护士查阅，有详细的培训机制及操作流程。

2.护士熟悉气管插管配合流程，准确备物，根据操作步骤配合医生，选择合适的导管等

3.熟练掌握简易呼吸器的使用、人工通气的要求。

1.现场检查有无培训资料以及操作流程。

2.抽查组长或高责护士对操作的配合是否熟悉，喉镜的使用、简易呼吸器的使用以及相关知识要点。

1.科室无培训及制定操作流程扣0.2分；

2.护士对操作配合不熟悉扣0.1～0.2分；

3.护士对简易呼吸器使用不熟悉扣0.1～0.2分。

（四）无创呼吸机的应用

1.有相关培训资料及操作指引可供护士查阅，有详细的培训机制及操作流程。

2.护士熟练掌握无创呼吸机的使用，包括适应症、用物准备、管道面（鼻）罩的选择、管道的连接、参数的调节及报警值的处理。

3.有详细的病人告知制度，指导病人人机配合，提高病人的依从性和治疗效果。

1.现场检查有无培训资料以及操作流程。

2.抽查护士对操作的流程是否熟悉，能否根据病人情况选择合适的管道及面（口）罩，熟悉操作步骤、注意事项及报警值的处理以及相关知识要点。

3.科室有制定相关告知制度。

1.科室无培训及制定操作流程扣0.2分；

2.护士对呼吸机的使用及相关参数不熟悉，酌情扣0.1～0.2分；

3.科室未制定相关告知制度，扣0.2分。

（五）促进有效排痰

1.有相关培训资料及操作指引可供护士查阅，有详细的培训机制及操作流程。

2.护士掌握促进有效排痰方法，如：

深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流、指压天突穴。

3.护士熟练掌握吸痰操作以及相关知识要点。

掌握经口、鼻腔吸痰和气管插管、气管切开吸痰的技巧。

4.护士熟练掌握吸痰机终末消毒处理以及备用状态的准备和仪器维护。

1.现场检查有无培训资料以及操作流程。

2.随机抽查护士对促进有效排痰的方法是否熟练掌握。

3.随机抽查护士的操作是否熟悉，以及相关知识要点。

4.抽问护士吸痰机终末消毒处理方法。

1.科室无培训及制定操作流程扣0.2分；

2.护士对促进有效排痰方法不熟悉扣0.1～0.2分；

3.护士对吸痰操作不熟悉扣0.1～0.2分；

4.护士对吸痰机终末消毒处理方法不熟悉扣0.1～0.2分。

三、专科护理技术

（六）呼吸肌功能锻炼

1.有详细的宣教资料可供护士和病人查阅。

2．护士掌握腹式呼吸法和缩唇呼气法并能准确指导病人进行呼吸机功能的锻炼。

1.查阅科室宣教资料具备相关内容。

2.抽查护士对腹式呼吸法和缩唇呼气法。

3.抽查病人能否使用腹式呼吸法和缩唇呼气法进行呼吸机功能的锻炼。

1.科室无宣教资料扣0.1分；

2.护士对腹式呼吸法和缩唇呼气法不熟悉扣0.1～0.2分；

3.病人不会使用腹式呼吸法和缩唇呼气法进行呼吸机功能的锻炼扣0.1分。

（七）血气分析

1.护士能准确采集血气分析标本。

2.护士掌握血气分析中的主要参数及其意义。

3．护士掌握血气分析结果的危急值及处理要点。

1.现场抽查护士实际操作。

2.提问血气分析的主要参数及其意义。

3.提问护士血气分析结果的危急值及处理要点。

1.护士操作不熟悉或操作有误扣0.1～0.2分；

2.护士对血气分析的主要参数及其意义不熟悉扣0.1分；

3.护士对血气分析结果危急值及处理要点不熟悉扣0.1分。

三、专科护理技术

（八）氧疗

1.护士熟练掌握氧气吸入治疗的操作以及相关知识要点。

（包括Ⅰ/Ⅱ型呼吸衰竭的吸氧特点，氧流量与氧浓度的换算。

）

2.护士能准确指导病人进行吸氧治疗以及吸氧对此病人的意义所在。

3.护士熟练掌握吸氧装置的日常维护及终末消毒处理。

1.随机抽查护士的操作，提问相关知识要点。

2.检查病人吸氧方法是否正确。

3.抽查护士对吸氧装置的日常维护及终末消毒处理方法。

1.护士操作不熟悉或操作有误扣0.1～0.2分；

2.护士对相关知识点不熟悉扣0.1～0.2分；

3.病人吸氧方法不正确扣0.1～0.2分；

4.护士对吸氧装置的日常维护及终末消毒处理方法不熟悉扣0.1～0.2分。

四、特殊药物的安全使用

1.科室有高危药物使用指引。

2.使用垂体后叶素时注意观察血压波动情况。

3.使用氨茶碱时注意补液速度，观察有无心跳加快、面红、汗出、手颤等副反应。

4.使用抗生素时注意药物的有效浓度，严格按时间间隔执行，并注意有无出现过敏反应。

5．使用硝酸甘油时注意防外渗、血压情况，观测有无面红、汗出等副作用，注意用药时的安全，防下地。

6．使用可达龙时注意心电图的观察，有无Q－T间期延长，心率的变化。

1.查看文件，科室有高危药物的使用指引。

2.现场检查使用特殊药物时间是否正确、有无标识，及静脉通路的选择是否正确。

3.检查护士使用药物时是否观察及时、到位。

1.科室没有高危药物使用指引扣0.2分；

2.特殊药物使用时间不正确、无标识、或静脉通路选择不正确扣0.1～0.2分；

3.护士观察不到位、不及时扣0.1～0.2分。

肾内专科

评价项目

评价内容

评价方法

评价情况

一、建立专科护理制度和工作指引

（一）建立和完善专科护理质量评价标准

有专科常见疾病的辩证施护常规。

对照专科常见疾病的辩证施护常规，对3－5个住院病人进行检查，查看常规的执行情况。

1.专科常见疾病的辩证施护常规格式不规范扣0.1分；

2.常规执行不到位扣0.2分。

建立专科危急重患者的护理质量评价标准：

如急、慢性肾功能衰竭、原发性肾小球疾病、难治性肾综、重症狼疮、腹膜透析、血液透析技术等专科危急重患者的护理质量评价标准。

查看有否建立专科危急重患者护理质量评价标准，查看3－5个病人各项护理措施的落实情况。

1.无建立和完善专科护理质量评价标准者扣0.2分；

2.标准不可行性或执行不到位扣0.2分。

（二）建立和完善专科的工作指引、流程和应急预案

1.有肾内科专科工作指引和危急重症的抢救指引。

2.有肾内科急性肾功能衰竭、原发性肾小球疾病、血液透析技术和腹膜透析技术的专科应急预案。

现场摸拟抽查1－2名护士对应急预案/指引的掌握程度

1.无建立和完善专科的工作指引、流程和应急预案者扣0.2分；

2.护士没有掌握或掌握不熟练扣0.1分

（三）建立和完善专科告知制度

有血液透析、腹膜透析、动静脉造瘘术、深静脉置管术等患者告知制度及宣教内容。

1.现场摸拟抽查1－2名护士对告知制度及宣教内容的掌握程度。

2.病人/家属能描述告知的内容。

1.无建立和完善专科告知制度和宣教内容扣0.2分；

2.抽查护士没有掌握或掌握不熟练扣0.1分；

3.病人/家属不能描述告知或宣教内容扣0.1分。

二、危重病人护理

（一）管道护理

1.各种管道标识清晰、管理规范，如深静脉导管、胃管、尿管、腹膜透析管等，能按规范执行管道护理，并在护理记录反映。

2.腹膜透析管能按专科要求做好隧道、出口处、短管的护理，并对隧道口感染、短管更换有详细的记录。

1.检查各管道有无明确的标识：

管道名

称及管道留置时间。

2.检查各管道是否固定牢固无受压，是否引流通畅；有无移位、脱管情况发生。

1.管道无明显标识扣0.1分

2.管道无固定、受压或不通畅扣0.1分；管道脱落扣0.2分；

（二）病情观察和危急值

危重病人病情观察：

1.慢性肾衰：

观察神志、生命体征、尿量等变化，注意有无贫血、消化道出血、高钾及急性左心衰的变相。

2.肾病综合征：

观察水肿部位、程度、尿量，尿蛋白定量，有无合并感染和深静脉栓塞。

3.原发性肾小球疾病：

观察血压、尿量、尿色、水肿情况，有无急性肾衰的表现。

4.急性肾衰：

观察尿量、肌酐及尿素氮的上升情况，病人的神志、血压变化，有无高钾和酸中毒的表现。

5.狼疮性肾炎：

观察蝶形红斑、关节痛、发热的情况及尿量、尿色，有无合并狼疮性肺炎或脑炎。

6.糖尿病肾病：

观察血糖波动情况及肾功能损害的程度。

提问护士对专科危重症的病情观察要点的掌握情况；现场查看病人情况。

1.提问护士对专科危重症的病情观察要点不熟悉扣0.2分；

2.现场查看病人存在危急情况未处理扣0.5分。

护士熟练掌握专科常见危重病的危急值：

1.专科常见危急值：

血压、心率、电解质、酸碱平衡、血氧饱和度、血气分析、尿量、肾功能指标、生化指标、血色素等的数值以及常规处理。

2.非专科常见危急值：

低钾、低钠、白细胞、血小板、凝血三项、CVP等。

查看或提问护士对常见危急值的掌握情况。

护士对常见危急值不熟悉扣0.1分；

（三）准确记录出入量

1．护士能掌握出入量包括的内容及食物中含水量的换算关系；能准确评估危重患者不显性失水的丢失量；有清晰记录出入量护理流程。

2．能够准确、客观地记录患者的出入量及透析超滤量；对出入量不平衡的有应对的护理措施。

3．应用利尿剂后半小时开始记录尿量，并统计用药后尿量及时反馈给医生。

4．高度水肿的病人应限制病人的入液量，不能出现正平衡。

5．维持透析的病人保证出入液量平衡，在非透析期间限制病人的入液量，两次透析期间体重增加不超过干体重的5%

6．做好病人的饮食指导和宣教，保证体液平衡。

1.查看3－5个病人的24h出入量如何记录，记录是否准确。

2.护士能否正确评估患者真实的体液平衡情况，是否掌握出入量不平衡的应对护理措施。

1.无记录出入量护理流程扣0.1分；

2.护士不能正确记录患者出入量扣0.2分；

3.护士不能正确评估患者真实的体液平衡情况，扣0.2分；不能掌握出入量不平衡的应对护理措施，扣0.2分。

（四）并发症的观察

1．高血钾：

血钾大于5.5mmol/l，病人神智淡漠、感觉异常、乏力、四肢软瘫、腹胀、腹泻。

心电图早期T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长。

2．低血钾：

血钾小于3.5mmol/L，肌无力、恶心、呕吐、腹胀、心前区不适、手足搐搦，口周及手足麻木，心电图T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低，QT间期延长和U波。

3．急性左心衰:

端坐呼吸，发绀、大汗淋漓、烦躁、咯粉红色泡沫痰、水肿、尿少。

4．急性肾衰：

少尿：

24h尿量<400ml，无尿：

24h尿量<100ml，血肌酐和尿素氮持续升高。

5．代谢性酸中毒：

深大呼吸伴有嗜睡。

6．出血：

呕血、黑便、月经过多、皮下出血、紫癜。

7．深静脉血栓形成可能：

腰痛加重，部位固定，或下肢水肿，水肿部位不对称。

8．尿毒症脑病:

震颤、扑翼样震颤、肌痉挛。

1．科室对相关并发症的风险评估及预防有培训学习。

2．科室有制定常见并发症的处理和护理工作指引，护士能熟悉运用。

包括：

①护士能熟练掌握高血钾的内科处理

②护士能熟练掌握低血钾处理的补钾原则

③护士能熟练掌握透析指征

1.科室对护士没有进行常见并发症风险评估及预防的相关知识培训扣0.2分；

2.科室未制定常见并发症的处理和护理工作指引扣0.2分；

3.提问护士对常见并发症的观察、处理和护理工作指引不熟悉扣0.1分。

三、专科护理技术

（一）腹膜透析

有相关培训资料及操作指引可供护士查阅，有详细的培训机制及操作流程。

现场检查有无培训资料以及操作流程。

无相关培训资料及操作指引扣0.3分。

护士对腹膜透析的操作是否熟悉，包括操作步骤、病人管理、超滤量计算、腹膜平衡试验、导管和出口处护理、相关并发症的处理及注意事项等。

抽查组长或高责护士的操作是否熟悉，以及相关知识要点。

抽查护士操作不熟练扣0.3分；对相关并发症的处理及注意事项等不熟练扣0.2分。

护士对腹膜透析病人的宣教和管理是否到位

随机抽查腹膜透析病人或家属：

1.是否能独立完成腹膜透析换液操作，是否掌握出口处换药及固定方法、透析超滤计算和门诊就诊注意事项等；

2.对腹膜透析导管脱落、腹膜透析液浑浊、引流不畅的应急措施。

腹膜透析病人或家属不能独立完成操作，对相关知识不熟悉扣0.2分。

（二）肾穿刺活检术

有相关培训资料及操作指引可供护士查阅，有详细的培训机制及操作流程。

现场检查有无培训资料以及操作流程。

无应有的培训资料及机制扣0.2分

护士对肾穿刺活检术配合流程是否熟悉，包括备物、根据操作步骤配合医生操作，术前宣教及术后护理等。

抽查组长或高责护士对术前宣教、肾穿备物、操作的配合是否熟悉，能否熟悉操作步骤以及相关知识要点。

组长对术前宣教、肾穿用物、操作配合及注意事项不熟悉扣0.2分。

对肾穿术后的病情观察和护理。

1.现场抽问护士术后的病情观察的要点，包括生命体征、尿液、凝血功能评估，有无出血征象。

2．检查穿刺口的护理情况及记录，观察有无术口感染的发生。

3．抽查患者对肾穿活检术后注意事项的了解程度。

1.护士对肾穿术后病情观察要点不熟悉扣0.2分；

2.术后无生命体征、尿液及术口情况的记录扣0.2分；

3.患者不能说出肾穿活检术后的注意事项扣0.1分。

三、专科护理技术

（三）深静脉导管护理

1.护士能掌握深静脉导管的使用、护理和观察要点。

2.护士能掌握深静脉导管相关并发症如感染、出血、脱落等的观察护理，有预防导管脱落的相关措施和指引。

1.抽查护士深静脉导管换药及封管操作。

2.抽查插管口的皮肤情况和固定情况。

3.抽查护士对深静脉导管相关并发症如感染、出血、脱落等的观察护理，对预防导管脱落的相关措施和指引是否掌握。

1.护士对深静脉导管换药及封管操作不熟练扣0.1分；

2.敷料污染、导管没有固定或固定不好扣0.2分；

3.护士对深静脉导管相关并发症的观察护理，以及相关措施和指引不熟悉扣0.1分。

（四）动静脉内瘘护理

1．科室有规范的培训及护理流程，有相关的工作指引。

2．护士对术前评估和准备熟悉：

桡动脉、头静脉的血管充盈情况、生命体征、实验室检查，术前备皮。

保护好病人的上肢血管，避免各种穿刺和静脉注射、采血。

3．护士掌握动静脉内瘘相关性感染的预防措施，掌握规范的术口换药方法，评估内瘘的血流情况，观察相关并发症，有积极的预防措施。

4．有系统的宣教制度，能保护动静脉内瘘，促进内瘘顺利成型，并在透析期间合理使用内瘘。

1．查科室培训记录及工作指引。

2．抽查护士对相关规范和流程的熟悉程度及落实情况。

3．检查床边有无相关提醒、警示牌。

4．抽查护士动静脉内瘘换药操作，提问护士评估动静脉内瘘通畅的方法以及动静脉内瘘术口出血的处理方法。

5．抽查护士及动静脉内瘘术后患者对相关知识的掌握情况，如内瘘的保护，术肢功能锻炼方法，内瘘堵塞的处理措施、瘘管成熟时间及使用动静脉内瘘进行透析后的局部压迫时间等相关知识。

1.科室没有制定工作指引及进行培训扣0.2分；

2.护士对相关规范和流程不熟悉扣0.2分；

3.床头无挂禁止术肢补液抽血牌、患者不知道术肢需禁补液抽血扣0.2分；

4.护士对动静脉内瘘换药操作不熟练扣0.2分；

5.护士评估动静脉内瘘通畅的方法、动静脉内瘘术口出血的处理方法不掌握扣0.2分；

6.护士对动静脉内瘘术后相关知识的不掌握扣0.2分。

心血管专科

评价项目

评价内容

评价方法

评价情况

一、建立专科护理制度

1.有专科疾病辨证施护常规。

2.有急性左心衰、急性心肌梗塞等抢救工作指引。

3.有急性心肌梗塞、急性左心衰、严重心律失常、高血压危象、心包填塞等疾病的应急预案。

4.有专科相关疾病告知制度。

5.有专科护理核心制度（包括高技术高风险工作准入制度）。

6.有至少7项中医操作指引。

1.查看资料。

2.现场抽查1－2名护士对各项制度、专科指引掌握程度及落实情况。

1.缺1项扣0.1分。

2.护士对各项制度、专科指引不掌握/不落实扣0.2分。

二、危重病人护理

病情观察

1.呼吸困难：

观察有无活动后发生或加重，休息时减轻或缓解，仰卧位时减轻，或需采取端坐呼吸，或出现夜间阵发性呼吸困难，警惕左心衰发作。

如伴有咳嗽、咯红色泡沫痰，则警惕急性肺水肿的发生。

2.水肿：

心源性水肿早期出现在身体低垂的部位，为对称性、压陷性水肿，如卧床病人的背骶部或非卧床病人的胫前、足踝部。

水肿常在下午出现或加重，休息一夜后减轻或消失。

病人会出现尿量减少，近期体重增加。

3.胸痛：

观察胸痛的部位、性质、程度、持续时间，含服硝酸甘油片后是否能缓解，有无放射痛，警惕急性心肌梗塞的发生。

若出现胸骨后或心前区撕裂性剧痛或烧灼痛，应警惕主动脉夹层动脉瘤的发生。

4.心律失常：

①频发室性早搏（每分钟5次以上）或室性早搏呈二联律。

②连续出现两个以上多源性室性早博或反复发作的短阵室上性心动过速。

③室性早搏落在前一搏动的T波之上。

④心室颤动或不同程度房室传导阻滞。

5.颈静脉征：

观察颈静脉搏动有无增强、充盈、怒张，警惕右心衰的发生。

6.护士能掌握高血压分类和危险度的分层：

1级高血压（140-159/90-99mmHg）、2级高血压（160-179/100-109mmHg）、3级高血压（大于180/110mmHg）。

7.护士能掌握心功能的分级，并能够按分级对病人做出针对性地疾病指导。

1.查看有无病情观察指引；提问护士病情观察的要点。

2.查看有无专科危急值处理流程；提问护士对常见危急值的掌握情况。

3.查看有无记录出入量护理流程；查看

3－5个病人的24h出入量如何记录，记录是否准确，护