城镇污水排水管网申请书.docx

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城镇污水排水管网申请书

城镇污水排水管网申请书

申请编号：

受理编号：

申请时间：

受理时间：

城镇污水排入排水管网许可

申请表

申请单位（章）

排水户

填表日期

申请类别：

首次申请〔〕变更申请〔〕延期申请〔〕

住宅面积（m2）

商业面积（m2）

办公面积（m2）

餐饮面积（m2）

主要产品或服务：

主要原料：

主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）：

污水预处理工艺流程（框图，可附图）：

备注：

二、排水管网情况

排水口编号

连接管排水口

管径（mm）

排水量（m3/日）

排水去向（道路名称）

有无在线监测装置及检测项目类型

排水管网平面示意图（可附图）：

备注：

三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）

排水口编号

项目名称

浓度（mg/L）

项目名称

浓度（mg/L）

备注：

注：

1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。

2、雨水排水口可不填。

四、审核、审批情况

审

核

部

门

意

见

经办意见：

经办人：

年月日

审核意见：

（审核部门章）

审核人：

年月日

审

批

机

构

意

见

审批意见：

（审批部门章）

负责人：

年月日

备

注