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城镇污水排水管网申请书.docx

城镇污水排水管网申请书城镇污水排水管网申请书申请编号: 受理编号:申请时间: 受理时间:城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位(章) 排 水 户 填 表 日 期 申 请 类 别: 首次申请 变更申请 延期申请 住宅面积(m2)商业面积(m2)办公面积(m2)餐饮面积(m2)主要产品或服务:主要原料:主要生产工艺及水污染物产生流程(框图,可附图):污水预处理工艺流程(框图,可附图):备注:二、排水管网情况排水口编号连接管排水口管径(mm)排水量 (m3/日)排水去向(道路名称)有无在线监测装置及检测项目类型排水管网平面示意图(可附图):备注:三、排水水质情况(参照污水排入城镇下水道水质标准的项目)排水口编号项目名称浓度(mg/L)项目名称浓度(mg/L)备注:注:1、排水户存在多个排放口的,应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。2、雨水排水口可不填。四、审核、审批情况审核部门意见经办意见:经办人: 年 月 日 审核意见:(审核部门章)审核人: 年 月 日 审批机构意见审批意见:(审批部门章)负责人: 年 月 日 备注

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