医院输血标准模式.docx

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医院输血标准模式

Documentnumber：

WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT

医院输血标准模式

输血管理制度

1、供血协议

2、临床用血计划制度

3、临床合理用血评价制度

4、血液预定、接收、入库、储存、出库及库存预警管理

5、血液入库前核对登记制度

6、输血前核对制度

7、血液储存制度

8、输血指证评估制度

9、临床用血申请制度

10、输血治疗知情同意制度

11、自身输血指南

12、成分输血指南

13、互助献血

14、输血不良事件监测报告制度

15、应急用血预案

16、临床用血医学文书管理制度

17、输血知识培训制度

18、临床用血评价及公示制度

供血协议

经临沂市人民政府和市卫生局批准，我院使用血液只来自临沂中心血站。

临床用血计划制度

1、血库根据用血量做出每月的用血计划及全年的用血计划报医务科批准后，于每年的12月份提交临沂血站，由血站最后批准。

2、临床输血由本院医师提出申请，并详细填写输血申请单。

3、输血申请单应在预定输血的前一天送达血库备血，血库汇总每周一、三、五向血站提出用血计划。

　同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血，急救用血除外，但事后应按以上要求补办手续。

4、临床医师严格掌握输血适应症做到合理用血，大力推行节约用血、成分输血、自体输血。

5、血库2012年用血计划：

悬浮红细胞8668单位

血浆毫升

血小板治疗量

冷沉淀

临床合理用血评价制度

《医疗机构临床用血管理办法》第三十条指出：

医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。

将临床用血情况纳入科室和医务人员个人工作考核指标体系。

为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理的临床用血，特制订本制度。

一、临床用血评价制度：

临床用血的评价主要包括用血合理性的评价和输血后疗效的评价。

《医疗机构临床用血管理办法》第二十八条明确规定：

医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。

医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。

1、用血合理性的评价：

主要是看是否严格按照输血适应证进行输血。

输血适应证应严格按照《临床输血技术规范》的要求制定。

2、输血后疗效的评价：

主要是指在输血后，医师要给予输血治疗后疗效评价，看患者输血后较输血前有无疗效或有无输血不良反应的发生。

如有输血不良反应发生，应严格按照输血不良反应处理程序进行。

二、临床用血公示制度：

制定临床用血专项检查制度，将检查结果在全院通报，并由医院制定相应的奖惩措施，以严格加强临床用血的管理、促进临床科学、合理、安全的用血。

1、检查人员：

由医务科组织成立临床用血专项检查小组；

2、检查方法：

每季度检查一次，抽取输血病历至少30份；

3、检查内容包括以下几方面：

1）、《临床输血申请单》的填写是否规范；

2）、输血前是否有免疫学检查；

3）、输血前患者是否签写《输血治疗同意书》；

4）、是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；

5）、大量用血是否有审批；

6）、是否有患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况；

4、检查后对存在的问题及缺陷进行分析和评价，提出改进措施，并有成效。

血液预定、接收、入库、储存、出库

及库存预警管理

1、输血科每一、三、五上午9点前向血站预定血液，血站送血专车当天送达，血库有专人接收，接收后进行以下程序。

2、血液入库核对登记

收到血站送来的血液及成分血后，入库前要认真核对验收。

核对验收内容包括：

运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号／条形码，储存条件）等。

验收合格后，进行登记，记录资料清晰完整，保存十年。

并按不同品种、血型和采血日期（有效期），分别有序存放于专用冰箱内。

3、血液贮存

全血及红细胞类贮存于2-6℃专用冰箱。

血浆及冷沉淀贮存于-20℃以下专用冰柜。

血小板贮存于20-24℃专用保存箱。

保存设施标识明确

贮血冰箱温度24小时监测，记录4次

贮血冰箱每周消毒一次并记录

贮血室及贮血冰箱每月进行空气培养一次，菌落数≤200cfu／m3为合格，记录资料完整。

冰箱内壁细菌每月培养一次，菌落数≤5cfu／cm2合格，记录资料完整。

每天检查贮血质量，发现异常情况，如血浆层变色（变灰、变黑等）或出现气泡及絮状物，红细胞色泽变紫色等，不能发出使用。

严重脂肪型的血浆不能发出使用。

病房已启封的及输剩的血及成分不能使用。

血液在有效期内使用，过期的血液及成分不能使用。

每天定时观察贮血冰箱温度，并作记录，确保冰箱正常运行及贮血安全。

4、血液出库核对登记

配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。

取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：

（1）标签破损、字迹不清；

（2）血袋有破损、漏血；

（3）血液中有明显凝块；

（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；

（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

（7）红细胞层呈紫红色；

（8）过期或其他须查证的情况。

血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2－6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

血液发出后不得退回。

5、库存预警

我院输血科在从严掌握临床用血指征的基础上，按照临床常规用血及急救的原则，均按计划贮备了一定数量的血液。

常规库存：

A、B、O各血型库存50u，AB型血库存10u；当A、B、O各血型库存不足20u，AB型血库存不足4u时，应启动黄色预警机制：

只保证急症手术用血，并在医务科及输血科主任批准下发血，其他术后用血、延期手术用血不再发放，并及时与临沂血站联系，补足各型血。

在A、B、O各血型库存不足10u，AB型血库存不足2u，同时血站血源又严重不足时，应及时启动红色预警机制，并向院医务处递交书面报告。

医务科及时通知临床用血科室。

血液入库前核对登记制度

血液入库前要认真核对验收，核对内容：

1.运输条件：

血站送血人员必须用放置了冰袋的专用储血箱运输血液（血小板除外）

2.外观检查：

（凡血袋有以下情形之一的，一律不得入库）27①标签破损、字迹不清；②血袋有破损、漏血；③血液中有明显凝块；④血浆呈乳糜状或暗灰色；⑤血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；⑥未摇动血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；⑦红细胞层呈紫红色。

3.标签的查对：

包括供血机构名称及许可证号、供血者姓名或条形编号和血型、血液品种容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间、有效期及时间、血袋编号（或条形码）。

4.核对验收合格后，进行登记，记录资料清晰完整，有关资料保存十年。

输血前核对制度

发血时核对

1、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。

2、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

3、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：

（1）．标签破损、字迹不清；

（2）．血袋有破损、漏血；

（3）．血液中有明显凝块；

（4）．血浆呈乳糜状或暗灰色；

（5）．血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（6）．未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

（7）．红细胞层呈紫红色；

（8）．过期或其他须查证的情况。

3、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2－6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

4、血液发出后不得退回。

输血前核对

1、输血前由两名医护人员核对输血记录单（交叉配血报告单）及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液质量是否异常，双人双核对、双签名。

2、输血时，由两名医护人员核对患者姓名、性别、年龄、住院号或门急诊号、病室、床号、血型等，确认与输血记录单（交叉配血报告单）相符，并再次核对血液后进行输注。

血液储存制度

1、血液入库核对登记

收到血站送来的血液及成分血后，入库前要认真核对验收。

核对验收内容包括：

运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号／条形码，储存条件）等。

2、验收合格后，进行登记，记录资料清晰完整，保存十年。

并按不同品种、血型和采血日期（有效期），分别有序存放于专用冰箱内。

3、血液贮存环境

全血及红细胞类贮存于2-6℃专用冰箱。

血浆及冷沉淀贮存于-20℃以下专用冰柜。

血小板贮存于20-24℃专用保存箱。

保存设施标识明确

贮血冰箱温度24小时监测，记录4次

贮血冰箱每周消毒一次并记录

贮血室及贮血冰箱每月进行空气培养一次，菌落数≤200cfu／m3为合格，记录资料完整。

4、每天检查贮血质量，发现异常情况，如血浆层变色（变灰、变黑等）或出现气泡及絮状物，红细胞色泽变紫色等，不能发出使用。

严重脂肪型的血浆不能发出使用。

5、病房已启封的及输剩的血及成分不能使用。

6、血液在有效期内使用，过期的血液及成分不能使用。

7、每天询问输血反应及输血感染相关疾病情况，并作详细记录，发现较严重的输血反应要追踪查因，发现输血后感染相关疾病要及时上报血液中心处理。

6、每天定时观察贮血冰箱温度，并作记录，确保冰箱正常运行及贮血安全。

输血指证评估制度

输血前后根据患者的临床表现、血液检测数据、适应症和输血利弊比较，对其作出

是否进行输血治疗的评估。

指导临床医生科学合理用血，杜绝“人情血”、“安慰血”、“营养血”，规范有关人员的从业行为。

根据患者病情实时制定输血方案，动态监测受血者的输血疗效，决定输血前，应权衡输血的利弊，如果患者是你的家人，你会给他输血吗输血评价需要临床、输血科、辅助科及患者和家属多方配合。

输血评价的基础：

合理输血的定义是患者病情危重，且采用其他方法未能有效预防或治疗时，才给予输注安全血液和血液制品。

输血三句话：

可输可不输的，不输；可多输可少输的，少输；能用成分血的，不输全血。

《临床输血技术规范》规定：

第二条血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

第二条临床医师和输血技术人员应严格掌握输血适应症,正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

合理输血控制措施：

正确填写《临床输血申请单》，科学合理地选择血液制品。

输血前告知，并签署《输血治疗同意书》。

外科评价标准

Hb＜70g/L或Hct＜,扩容后病情稳定

Hb70-80g/L,择期手术术前输血

Hb70-100g/L,伴有：

急性大失血（50%血容量/3h、150ml/min），伤口创面伴持续性出血、DIC、心肺代偿功能不良（冠心病/呼吸机/＞65岁）、严重缺氧（持续昏迷、难以纠正的休克）、代谢率增高（高热、严重感染）

内科评价标准

Hb＜60g/L或Hct＜,慢性贫血患者

Hb＜70g/L或Hct＜,急性出血患者

Hb70-100g/L，伴有：

心肺代偿功能不良（冠心病/呼吸机/＞70岁），代谢率增高（高热严重感染），严重缺氧（昏迷、各种休克），消化道活动性出血。

儿科评价标准（＜4个月）

出生24h：

Hb＜120g/L；Hct＜

1周内：

累计失血达血容量10%

急性失血：

血容量的10%

ICU：

Hb＜120g/L

慢性低氧血症：

Hb＜110g/L

迟发性贫血（稳定）：

Hb＜70g/L（＞4个月）

急性失血低血容量，对其他治疗无反应

围手术期贫血急症手术

手术期间失血量≥总失血量15%

围手术期贫血，药物治疗难以纠正

Hct＜24%：

放/化疗期间

慢性原发性或获得性系统性贫血

Hct＜40%：

重症肺炎、体外循环膜肺

Hb＞100g/L：

遗传性血红蛋白病（高量输血）

输血前

决定是否输血前，充分考虑病情需要,判断临床症状，结合实验室检查结果。

严格执行输血适应证，可输可不输的,不输;能少输者决不多输；能用成分则不输全血。

符合自身输血条件者，开展自身输血。

急性失血应首先采取有效措施如静脉输液、吸氧等，同时评估是否需要输血。

准备输血治疗前，必须向受血者或其家属说明输血目的及可能会产生相关疾病及输血不良反应，征得同意并签署输血治疗同意书。

输血治疗前医生对患者进行评估的内容：

患者血红蛋白水平、临床症状、病情恶化、预防病人死亡等都是决定输血的因素。

血Rt（RBC、Hb、Hct、PLT）

ABO血型、RhD血型

输血四项（HBsAg/抗HCV/抗HIV/TP）

凝血功能检测（PT、APTT、Fg、TT）

生化指标：

肝、肾功能、血气分析测定

失血量、失血速率、控制出血的能力、出血所致后果以及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）

生命体征

代偿功能

液体出入量

手术类型和范围

患者临床失血量的评估

脉率：

脉率增快至90-110次/min,估计出血量为血容量20%；超过120次/min则失血量在20%以上；

血压：

收缩压降至100mmHg,出血量为血容量20%，降至90mmHg，出血量为血容量30%,降至60mmHg，出血在血容量40%以上；

Hct：

降至，出血量为血容量20%，降至以下，出血量超过血容量30%。

红细胞输注疗效的评估

按每输1个单位血红蛋白上升5g/L估算

输注RBC后24h查该患者Hb，计算Hb恢复值

Wt×V×（输血后Hb值-输血前Hb值）

Hb恢复率=×100%

输入Hb总量

备注:

Wt:

患者体重（Kg）

V：

每公斤体重的血容量

成人

婴幼儿

每单位红细胞Hb总量按24g计算（200ml全血制备）

疗效评估

Hb恢复率>80%显效

Hb恢复率>50-79%有效

Hb恢复率>20-49%效果不佳

Hb恢复率＜20%无效

输血后疗效评估

全血与红细胞输注后评价

输注2单位红细胞血红蛋白升高10g/L,血细胞容积升高，临床症状改善视为有效。

血小板输注后评价

临床出血症状好转

计算血小板增高纠正指数（CCI）

血小板回收率（PPR）

血浆输注后评价

200ml血浆升高白蛋白1g/L，临床症状改善,视为有效。

冷沉淀输注后评价

15IU/kg，每12小时1次或2次，FⅧ水平维持在30%，临床症状改善,视为有效。

临床用血申请制度

1、申请用血应由经治医师详细填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血，电话、口头备血无效。

2、申请用血必须抽取受血者血液3mL，连同申请单送输血科备用进行交叉配合试验。

如果用血量超过800mL以上，标本须酌量增加。

3、受血者配血实验的血标本必须是输血前3天的，逾时需重新抽血；一次输入3个献血者血液的受血者，如仍须输血，必须重新抽血做交叉配合试验。

4、血液均有不长的保质期，所有用血量尽量按照病情需要申请，避免浪费。

5、申请单上要写明用血时间，非急救病人用血请提前一天备血；　同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

　　同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

　　同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

　　以上三款规定不适用于急救用血。

6、备用血以两天为限，逾期无效，但需延期使用者必须预先通知，以便及时补充备血。

7、新鲜血、全血、特殊用血（包括Rh阴性血液、冷沉淀、血小板、白细胞）必须提前一天与血库预约，以便血站及早预约、分离、洗涤、分装；新鲜血、全血备血必须经科主任签名报医务科核准签字后送输血科与血站联系；临床特殊用血必须在规定的时间内尽早输用、及时记帐，避免浪费。

8、临床领取用血时，务必认真查对，一经出库不能退还。

9、以上未尽事宜，以临床《输血技术规范》为准

输血治疗知情同意制度

决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

自身输血指南

自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。

自身输血有三种方法：

贮血式自身输血、急性等容血液稀释（ANH）及回收式自身输血。

一、贮存式自身输血

术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。

1.只要患者身体一般情况好，血红蛋＞110g/L或红细胞压积＞，行择期手术，患者签字同意，都适合贮存式自身输血。

2.按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液。

3.每次采血不超过500ml（或自身血溶量的10%），两次采血间隔不少于3天。

4.在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。

5.血红蛋白＜100g/L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血。

6.对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。

二、急性等血液稀释（ANH）

ANH一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自身在室温下保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积，使手术出血时血液的有形成份丢失减少。

然后根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。

1.患者身体一般情况好，血红蛋白≥110g/L（红细胞压积≥），估计术中有大量失血，可以考虑进行ANH。

2.手术降低血液粘稠度，改善微循环灌流时，也可采用。

3.血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于。

4.术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、红细胞压积尿量的变化，必要时应监测患者静脉压。

5.下列患者不宜进行血液衡释：

血红蛋白＜100g/L，低蛋白血症，凝血机能障碍，静脉输液通路不畅及不具备监护条件的。

三、回收式自身输血

血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。

血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。

体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。

回收血禁忌证：

1.血液流出血管外超过6小时。

2.怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或毒液污染。

3.怀疑流出的血液含有癌细胞。

4.流出的血液严重容血。

注

①自身贮血的采血量应根据患者耐受性及手术需要综合考虑。

有些行自身贮血的患者术前可能存在不同程度的贫血，术中应予以重视。

②适当的血液稀释后动脉氧含量降低，但充分的氧供不会受到影响，主要代偿机制是输出量和组织氧摄取率增加。

ANH还可降低血液粘稠度使组织灌注改善。

纤维蛋白原和血小板的浓度与红细胞压积平行性降低，只要红细胞压积＞,凝血不会受到影响。

与自身贮血相比，ANH方法简单、耗费低；有些不适合自身贮血的患者，在麻醉医师严密监护下，可以安全地进行ANH方法简单、耗费低；有些不适合自身贮血的患者，在麻醉医师的严密监护下，可以安全地进行ANH；疑有菌血症的患者不能进行自身贮血，而ANH不会造成细菌在血内繁殖；肿瘤手术不宜进行血液回收，但可以应用ANH。

③回收的血液虽然是自身血，但血管内的血及自身贮存的血仍有着差别。

血液回收有多种技术方法，其质量高低取决于对回收血的处理好坏，处理不当的回收血输入体内会造成严重的后果。

目前先进的血液回收装置已达到全自动化程度，按程度自动过滤、分离、洗涤红细胞。

如出血过快来不及洗涤，也可直接回输未洗涤的抗凝血液。

④术前自身贮血、术中ANH及血液回收可以联合应用。

成分输血指南

一、成分输血的定义

血液由不同血细胞和血浆组成。

将供者血液的不同成分应用科学方法分开，依据患者病情的实际需要，分别输入有关血液成分，称为成分输血。

二、成分输血的优点

成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，各地应积极推广。

三、成分输血的临床应用

（一）红细胞

品名

特点

保存方式及保期期

作用及适应证

备注

浓缩红细胞（CRC）

每袋含200ml全血中全部RBC，总量110ml～120ml，红细胞压积。

含血浆30ml及抗凝剂8~10ml,运氧能力和体内存活率等同一袋全血。

规格：

110~120ml/袋

4±2℃ACD：

21天CPD：

28天CPDA：

35天

作用：

增强运氧能力。

适用：

①各种急性失血的输血；②各种慢性贫血；③高钾血症、肝、肾、心功能障碍者输血；④小儿、老年人输血

交叉配合试验

少白细胞红细胞（LPRC）

过滤法：

白细胞去除率红细胞回收率＞90%；手工洗涤法：

白细胞去除率79±%,红细胞回收率＞74±%;机器洗涤法:

白细胞去除率＞93%，红细胞回收率＞87%。

4±2℃24小时

作用：

（同CRC）适用：

1．由于输血产生白细胞抗体，引起发热等输血不良反应的患者；2防止产生白细胞抗体的输血（如器官移植的患者）．

与受血者ABO血型相同

红细胞悬液（CRCs）

400ml或200ml全血离心后除去血浆，加入适量红细胞添加剂后制成，所有操作在三联袋内进行。

规格：

由400ml或20ml全血制备

（同CRC）

（同CRC）

交叉配合试验

洗涤红细胞（WRC）

400ml或200ml全血经离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤3~4次，最后加150ml生理盐水悬浮。

白细胞去除率＞80%，血浆去除率＞90%，RBC回收率＞70%规格：

由400ml或200ml全血制备

（同LPRC）

作用：

增强运氧能力。

适用：

①对血奖蛋白有过敏反应的贫血患者；②自身免疫性溶血性贫血患者；③阵发性睡眠性血红蛋白尿症；④高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者

主侧配血试验

冰冻红细胞（FTRC）

去除血浆的红细胞加甘油保护剂，在-80℃保存,保存期10年,解冻后洗涤去甘油,加入100ml无菌生理盐水或红细胞添加剂或原血浆。

白细胞去除率＞98%；血浆去除＞99%；RBC回收＞80%；残余甘油量＜1%。

洗除了枸橼酸盐或磷酸盐、K+、NH3等。

规格：

200ml/袋

解冻后4±2℃24小时

作用：

增强运氧能力适用：

①同WRC②稀有血型患者输血;③新生儿溶血病换血;④自身输血

加原血浆悬浮红细胞要做交叉