安全管理表格样本.docx
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安全管理表格样本
建
筑
安
全
管
理
表
格
二0一五年二月二十八日
建筑安全管理表格目录
序号
名称
1
工程项目安全生产责任制贯彻状况检查登记表
2
工程项目安全管理目的
3
工程项目安全责任目的分解表
4
工程项目安全责任目的考核登记表
5
安全技术交底记录
6
安全检查记录
7
新工人三级安全教诲记录
8
变换工种工人安全教诲记录
9
施工管理人员年度安全培训记录
10
安全教诲考核记录
11
安全活动记录
12
特种作业人员登记表
13
建设系统公司职工伤亡事故快报表
14
三级动火作业审批表
15
落地式外脚手架验收记录
16
悬挑式脚手架验收记录
17
门式钢管脚手架搭设验收记录
18
挂脚手架验收记录
19
吊篮脚手架验收记录
20
附着式升降脚手架验收记录
21
模板工程验收记录
22
模板拆除申请表
23
施工现场暂时用电验收记录
24
电气绝缘电阻测试记录
25
电气接地电阻测试记录
26
型钢井架物料提高机安装验收记录
27
外用电梯（人货两用电梯）安装验收记录
28
外用电梯（人货两用电梯）试车记录
29
塔式起重机安装、拆卸任务书
序号
名称
30
塔式起重机安装、拆卸安全和技术交底书
31
塔式起重机路基检查记录
32
塔式起重机轨道难能可贵记录
33
塔式起重机附着锚固检查记录
34
塔式起重机安装完毕验收记录
35
起重机安装验收记录
36
机械设备交接班记录
37
机械设备保养记录
38
机械设备维修记录
39
施工机具安装验收记录
工程项目安全生产责任制贯彻状况检查登记表
工程名称
施工单位
负责人
职务
检查时间
检查人
职务
检查内容
存在问题
结
论
工程项目安全管理目的
工程名称
施工单位
伤
亡
事
故
控
制
目
标
安
全
达
标
目
标
文
明
施
工
实
现
目
标
填表日期：
年月日
工程项目安全责任目的分解表
工程名称
施工单位
责任部门
负责人
伤亡事故
控制目的
安全达
标目的
文明施工
实现目的
责任部门
负责人
伤亡事故
控制目的
安全达
标目的
文明施工
实现目的
填表日期：
年月日
工程项目安全责任目的考核登记表
工程名称
施工单位
考核时间
责任部门
负责人
考核人
职务
考核内容
存在问题
伤亡事故
控制目的
安全达
标目的
文明施工
实现目的
结
论
安全检查记录
工程名称
施工单位
工程进度
检查时间
检查人员
安全隐患：
整治办法：
整治负责人
整治时限
复查成果：
复查人员
复查时间
安全技术交底记录
工程名称
施工单位
作业班组
施工部位
工作内容
交底时间
交底人
接受交底人
安全技术交底内容
新工人三级安全教诲记录
工程名称
施工单位
姓名
性别
年龄
工种
进场时间
公
司
安
全
教
育
内
容
教诲时间合计：
小时
教诲者
受教诲者
教诲日期
工
地
安
全
教
育
内
容
教诲时间合计：
小时
教诲者
受教诲者
教诲日期
班
组
安
全
教
育
内
容
教诲时间合计：
小时
教诲者
受教诲者
教诲日期
变换工种工人安全教诲记录
工程名称
施工单位
教诲人
受教诲人
原工种
现工种
教诲日期
教诲学时
教
育
内
容
施工管理人员年度安全培训记录
施工单位
培训人
职务
培训日时
年月日至
年月日
接受培训人
性别
职务
职称
培训学时
签名
填表人：
填表日期：
年月日
安全教诲考核记录
工程名称
施工单位
考核部门
考核时间
序号
姓名
性别
年龄
职务
职称
工种
进场时间
考核成绩
填表日期：
年月日
安全活动记录
工程名称：
施工单位：
班组名称
工种
活动地点
施工部位
天气
班组人数
主持人签名
时间
参加人数
活
动
内
容
班组名称
工种
活动地点
施工部位
天气
班组人数
主持人签名
时间
参加人数
特种作业人员登记表
工程名称
施工单位
序号
姓名
性别
年龄
工种
证件号码
发证时间
进场时间
退场
时间
复审
时间
建设系统公司职工伤亡事故快报表
事故发生时间
年月日时分
事故发生工程名称
发生地点
建设单位
法人代表
设计单位
资质级别
监理单位
资质级别
事故发生公司（涉及总、分包公司）
名称
经济性质
资质级别
主管部门
业别
法人代表
总包：
分包：
事故伤亡人员人：
其中：
死亡人：
重伤人：
轻伤人
姓名
伤亡限度
用工形式
工种
级别
性别
年龄
事故类别
事故简要通过及因素初步分析（必要阐明在从事何种工程时发生事故、事故发生现场或工程部位及起因
事故发生后采用办法及事故控制状况
报告单位
报告时间
三级动火作业审批表
工程名称
施工单位
作业班组
动火时间
动火级别
申请人
动火作业人
监护人
动火作业部位及内容
防火办法
审批意见
审批人
审批日期
年月日
落地式脚手架验收记录
工程名称
施工单位
施工地点
班组负责人
建筑物总高
米
层数
验收部位
序号
项目
验收内容
验收成果
1
材质
钢管，扣件，螺栓，螺母，垫圈与否符合国家关于原则
2
基本
基本与否平整夯实，并有排水办法。
与否设立底座，垫木，扫地杆
3
架体建筑物拉结
拉结点位置与否对的，架体与否稳固
4
杆件间距与剪刀撑
相件间距与否符合规范和施工方案规定，剪刀撑位置，角度，搭接否符合规范规定
5
脚手板与防护栏杆
脚手板，安全网材质与否符合规定，脚手板与否满铺，与否按规范规定设立防护拦杆和挡脚板以及安全平网
6
大横杆，小横杆
间距，设立位置，搭接办法，小横杆在墙上搁置长度与否满足规定。
7
通道设立与防护
人行通道，运料斜道宽度及坡度与否符合规范施工方案规定，与否设立防护栏杆，挡脚板以及防滑条。
8
架体内封闭
施工层如下每隔10m以及内立杆与建物之间与否进行封闭。
9
卸料平台
与否符合施工方案规定，卸料平台支撑系统与否与脚手架连接，卸料平台周边与否设立防护栏杆及挡脚板，与否设限定荷载标志。
验收结论
验收人签字：
公司安所有门：
项目负责人：
方案编制人：
项目施工员：
项目安全员：
年月日
悬挑式脚手架验收记录
工程名称
施工单位
施工地点
班组负责人
建筑物总高
米
层数
验收部位
序号
项目
验收内容
验收成果
1
悬挑梁与架体稳固
外挑杆件与建筑物连接与否牢固，立杆底部与否稳固，有无拉接，架体与建筑物拉接与否符合规定，悬挑梁安装与否符合设计方案规定。
2
脚手板
脚手板材质与否符合规定，板面与否平稳，有无探头板。
3
荷载
荷载与否有计算，有无超载堆放现象。
4
杆件间距
立杆间距与否符合方案规定，立杆，大横杆，小横杆，剪刀撑与否按规范规定搭设。
5
架体防护
施工层与否设立防护栏杆及挡脚板，安全网与否符合规范规定。
6
层间防护
作业层下与否设防护层，作业层脚手板与建筑物之间防护与否严密，平网材质与否符合规范规定。
7
材质
钢管、扣件、螺栓、螺母、垫圈与否符合国家关于原则。
验收结论
验收人签字：
公司安所有门：
项目负责人：
方案编制人：
项目施工员：
项目安全员：
年月日
门式钢管脚手架塔设验收记录
工程名称
施工单位
施工地点
班组负责人
建筑物总高
米
层数
验收部位
序号
项目
验收内容
验收成果
1
基本
符合规范6、8.2条规定和施工组织设计规定
2
架体与建筑物拉接
竖向≤4m，水平向≤6m，特殊部位加密。
3
交叉支撑
门架内外侧均设交叉支撑并锁牢，上下榀必要设立连接和锁臂。
4
水平架
顶层和连墙件设立层，防护棚设立处持续设立H≤45m，两步一设，H>45m时一步一设
5
底座
底座门架立杆下端应设固定或可调底座。
6
剪刀撑
H≥20m时，外侧持续设立，倾角为45°—60°，与门架立杆扣紧，宽度4—8m。
7
水平加固杆
H≥20m时，每隔4步设立，与门架立杆扣牢。
8
扫地杆和封口杆
内外侧持续设立，底步门架应加封口杆。
9
垂直度，水平度
容许偏差在规范规定范畴内
10
脚手板
操作层必要满铺。
11
门架，配件质量
符合原则及施工组织设计，并有合格证明，旧门架符合A、B类规定。
12
栏杆、挡脚板，安全网
按落地式钢管架规定设立。
13
洞口
高不大于2个门架，宽不适当不不大于1跨距，并加固。
14
通道
连接牢固，附加扶手“之”字设立
15
转角处连接
每步内外两侧用水平杆连接
16
门架与墙面距离
不不大于150mm应作防护。
验收结论
验
收
人
员
公司安所有门：
项目负责人：
方案编制人：
项目施工员：
项目安全员：
年月日
挂脚手架验收记录
工程名称
施工单位
施工地点
班组负责人
建筑物总高
米
层数
验收部位
序号
项目
验收内容
验收成果
1
制作组装
架体制作与组装与否符合设计方案规定。
悬挂点部件，埋设，间距与否满足设计规定。
2
材质
材质与否符合设计规定，杆件有无变形，开焊及锈蚀。
3
脚手板
脚手板材质与否符合规定，与否铺满铺严，与脚手架绑扎牢固，无探头板。
4
荷载
荷载有无计算，与否有超载现象。
5
架体防护
每片脚手架外侧与否设立防护栏杆及挡脚手板，并用密目网封闭，脚手板底部与否设立防护层。
验收结论
验收人签字：
公司安所有门：
项目负责人：
方案编制人：
项目施工员：
项目安全员：
年月日
吊篮脚手架验收记录
工程名称
施工单位
塔设班组
验收部位
验收项目
验收成果
验收项目
验收成果
材料规格
与建筑物拉接点
脚手板厚度及铺设
里皮距建筑物间距
排木材料及间隙
吊点分布均匀
立杆间距
吊点距支点距离
大横杆数量及内外护栏
挑梁长度，间距及材料
大，小面斜戗设立
吊钩保险
吊蓝规格：
长×宽×高（m）
升降倒链起重量
挑梁端头防钢丝绳脱落办法
吊蓝负荷及实验
承重，保险绳（环）规格
扣件紧固
两吊蓝连接间隙
作业面防护
预埋环规格（12mm）
管理办法交底
验收结论
验收人签字：
公司安所有门：
项目负责人：
方案编制人：
项目施工员：
项目安全员：
年月日
附着式升降脚手架验收记录
工程名称
施工单位
安装单位
安装负责人
验收项目
验收内容
验收成果
附着支撑装置
1、附着支撑装置数量与否足够
2、穿墙螺栓与否已紧固
3、两支撑杆与否均已受力
4、与否所有附着支撑装置均已受力
架体
1、架体高度与否符合方案规定
2、步距、柱距与否均匀
3、钢管、扣件材质与否符合方案规定，有无严重锈蚀和变形状况。
油漆防锈与否符合方案规定。
1、操作层脚手板与否按方案规定铺设；脚手板铺设与否严密，探头板与否按规定解决。
2、底部封闭与否符合方案规定
3、安全网质量与否合格，有无破损
4、安全网与否已按规定封蔽，外架外立面和底部，有无缺口
5、安全网与架体绑扎与否牢固。
验
收
结
论
验收人签字：
公司安所有门：
项目负责人：
方案编制人：
项目施工员：
项目安全员：
年月日
模板工程验收记录
工程名称
施工单位
工程地点
班组负责人
施工部位
验收内容
项目名称
检查情况
模板及其支架必要具备足够强度，刚度和稳定性，其支架支承某些应有足够支承面积。
安装在基土上，基土必须坚实并有排水办法；对湿陷性黄土，必要有防水办法；对冻土，必要有防冻办法。
模板接缝宽度
模板表面清理及隔离办法
轴线位移（基本、柱、墙、梁）
标高
截面尺寸（基本、柱、墙、梁）
垂直度
表面平整度数
验收
结论
验收
人员
项目经理
技术负责人
施工员
质检员
安全员
验收日期：
年月日
模板拆除申请表
工程名称
施工单位
工程地点
施工班组
申请日期
班组负责人
施工部位
混凝土强度
混凝土强度报告编号
安
全
技
术
措
施
项目施工员
项目质检员
审
批
意
见
项目经理
项目技术负责人
批准日期：
年月日
施工现场暂时用电验收记录
工程名称
施工单位
工程地点
班组负责人
验收项目
现场情况
验收项目
现场情况
变配电设施
手动工具及设备绝缘
总配电率设立
三相五线制配电线路
设备及电闸箱接地接零
闸箱坚实、完整、位置合理
室内外照明线路及灯具
闸箱配盘、闸具完好
危险场合用灯及手持照明灯采用低压
设备、线路、漏电保护
高大机具、架子防雷装置
外电防护
验收
结论
验收人签字：
公司安所有门：
项目负责人：
项目机电工长：
项目安全员：
年月日
电气接地电阻测试记录
工程名称
施工单位
工程地点
班组负责人
计量单位
天气状况
气温
℃
仪表型号
测试日期
接地类型
测试内容
防雷接地
保护接地
重复接地
接地
接地
设计规定
≤Ω
≤Ω
≤Ω
≤Ω
≤Ω
测
试
结
论
参
加
人
员
签
字
方案编制人：
电气负责人：
项目安全员：
测试人：
测试人：
年月日
电气绝缘电阻测试记录
工程名称
施工单位
工程地点
班组负责人
计量单位
测试日期
年月日
仪表型号
天气状况
气温
℃
测试项目
测试内容
相间
相对零
相对地
零对地
A-B
B-C
C-A
A-N
B-N
C-N
A-E
B-E
C-E
N-E
测
试
结
果
参
加
人
员
签
字
方案编制人：
电气负责人：
项目安全员：
测试人：
测试人：
年月日
型钢井架物科提高机安装验收记录
工程名称
施工单位
安装地点
验收时间
出厂合格证号
操作证号
验收项目
验收成果
验收项目
验收成果
卷杨机规格、机况
钢丝绳质量
基本与否按图施工
基本水平偏差
井架质量
防腐质量
螺栓结实质量
变形状况
附角线偏差
缆风绳安装质量
附着装置安装质量
垂直偏差
甲方向
乙方向
安全
运营
装置
超高限位
下降限位装置
按层停靠装置
断绳将保护装置
吊篮安全门
卸料平台安全门
运营实验
空载运营状况
制动效果
满载运营状况
制动效果
125%超载实验
制动效果
电气测试
开关箱电气配备
接零保护
避雷线接地电阻
短路保护
电气绝缘电阻
过流保护
线路绝缘电阻
漏电保护
验收结论
验收人签字：
公司设备部门：
公司安所有门：
项目负责人：
项目机电工长：
项目安全员：
年月日
外用电梯（人货两用电梯）安装验收记录
工程名称
施工单位
工程地点
安装单位
设备型号
设备编号
安装高度
检测项目
结果
检测项目
结果
左吊笼构造及异轮
附着预埋件安装
右吊笼构造及异轮
立电缆及运营
原则节联结及齿条
电缆异向装置安装
左吊笼传动系统
上限位开关动作
右吊笼传动系统
下限位开关动作
头架及滑轮安装
防坠安全器实验
钢丝绳及绳夹安装
电磁制动器动作
附重运营及异轨状况
防护围栏
附墙支撑安装
电控箱及系统流动作
短支撑及竖杆安装
开关箱设立
过桥联杆及平台安装
升级会员 