建筑施工企业安全生产考核申请表doc.docx
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建筑施工企业安全生产考核申请表doc
建筑施工企业安管人员安全任职资格申请表
企业名称：
填表日期:
年 月 日
湖南 省建设厅制
填 表说 明
一、本表用于建筑施工企业管理人员安全生产考核申请。
二、本表应使用钢笔或使用计算机打印,字迹要工整，不得涂改.
三、本表第一、第三、第五部分由企业填写。
企业应如实逐项填写，不得有空项，并由申请本人签名。
四、本表中带 的位置用√选择填写.
五、本表在填写时如需加页,一律使用A４（２10×２97ｍm）型纸.
六、本表需附有关附件材料。
附件材料按“企业主要负责人资料、项目主要负责人、专职安全生产管理人（身份证、学历证、职称证复印件）及其他资料"的顺序分册装订。
七、本表中“考核部门经办人”是指地市（州）建设行政主管部门组成的由建管、质安监管（督）、教育培训、行业协会等参加的考核小组。
八、本表一至九项可按照本表格式加页。
一、企业主要负责人简历
姓名
性别
出生年月
职务
职称
最高学历
照
片
何时/何校/何专业毕业
工程管理资历
年
电话
移动电话
工作 简 历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、何职务
本人签字：
年月日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
三、项目负责人简历
姓名
性别
出生年月
职务
职称
最高学历
照
片
何时/何校/何专业毕业
工程管理资历
电话
移动电话
工 作简 历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、何职务
本人签字：
年 月日
注:
工作简历从参加工作开始连续填写。
五、专职安全生产管理人简历
姓名
性别
出生年月
职务
职 称
最高学历
照
片
何时／何校/何专业毕业
工程管理资历
电话
移动电话
工作 简 历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、何职务
本人签字：
年月日
注:
工作简历从参加工作开始连续填写。
二、企业主要负责人考核情况
姓名
性别
学历
毕业时间/学校
身份证号码
职称
（一）安全生产知识考核：
企业自评意见
考核部门意见
考核部门经办人
（二）管理能力考核：
企业自评意见
考核部门意见
考核部门经办人
1、能否认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准；
是 否
是 否
２、能否有效组织和督促本单位安全生产工作，建立健全本单位安全生产责任制；
是 否
是否
３、能否组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；
是 否
是 否
4、能否采取有效措施保证本单位安全生产所需资金的投入;
是否
是 否
５、能否有效开展安全检查，及时消除生产安全事故隐患；
是 否
是 否
6、能否组织制定本单位生产安全事故应急求援预案，正确组织、指挥本单位事故应急求援工作；
是 否
是 否
7、能否及时、如实报告安全生产事故；
是 否
是否
８、自考核之日起,所在企业一年内是否发生由其承担主要责任的死亡10人以上（含1０人）的重大事故。
是 否
是 否
企业评审意见：
年月 日
四、项目负责人考核情况
姓 名
性别
学历
毕业时间／学校
身份证号码
职称
（一）安全生产知识考核：
企业自评意见
考核部门意见
考核部门经办人
（二）管理能力考核：
企业自评意见
考核部门意见
考核部门经办人
1、能否认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准；
是 否
是 否
2、能否有效组织和督促本工程项目安全生产工作落实安全责任；
是 否
是 否
3、能否保证安全生产费用的有效使用；
是 否
是 否
4、能否根据工程的特点组织制定安全施工措施;
是 否
是 否
5、能否有效开展安全检查，及时消除生产安全事故隐患；
是 否
是 否
6、能否及时、如实报告安全生产事故；
是 否
是 否
７、自考核之日起，所管理的项目一年内是否发生由其承担主要责任的死亡事故。
是 否
是 否
企业审核意见:
年 月 日
六、专职安全生产管理人考核情况
姓名
性别
学历
毕业时间／学校
身份证号码
职 称
（一）安全生产知识考核:
企业自评意见
考核部门意见
考核部门经办人
（二）管理能力考核：
企业自评意见
考核部门意见
考核部门经办人
1、能否认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准；
是 否
是否
2、能否有效对安全生产进行现场监督检查；
是 否
是否
３、发现生产安全事故隐患,能否及时向项目负责人和安全生产管理机构报告，及时消除生产安全事故隐患；
是 否
是 否
4、能否及时制止现场违章指挥、违章操作行为;
是 否
是 否
5、能否及时、如实报告生产安全事故；
是 否
是 否
6、自考核之日起，所在企业或项目一年内是否发生由其承担主要责任的死亡事故。
是 否
是 否
企业审核意见：
年月 日
七、企业各类安全生产管理人员申请
经评审，本单位有如下人员符合安全生产管理人员申报条件：
企业主要负责人合格人员：
项目负责人合格人员：
陈阳、范定、曹恒畅、欧阳碧波
专职安全生产管理合格人员：
法定代表人签字：
（公章）
年月 日
八、县（市）级建设行政主管部门初审意见
根据申报条件，经初审，该企业建筑施工企业安全生产管理人员考核符合情况如下：
主要负责人合格人员：
项目负责人合格人员:
专职安全生产管理合格人员：
负责人签字：
（公章）
年月日
九、市、州建设行政主管部门审批（审查）意见
经审查,该企业有下列人员符合建筑施工企业安全生产管理考核条件,同意上报.
主要负责人合格人员：
项目负责人合格人员:
专职安全生产管理合格人员：
负责人签字：
（公章）
年 月日
十、省建设厅审批（审查）意见
经审查,该企业下列人员符合建筑施工企业安全生产管理考核条件，同意颁发证书。
主要负责人合格人员:
项目负责人合格人员：
专职安全生产管理合格人员:
（公章）
年月 日
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