慢性阻塞性肺疾病诊疗记录全过程.docx
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慢性阻塞性肺疾病诊疗记录全过程
慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录全过程)
既往史:
患者过去体质一般。
有磺胺类过敏史,表现为皮肤骚痒,有高血压史10余年,长期口服缬沙坦胶囊,每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史;无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史;无手术史;无重大外伤史;无输血史;无中毒史;无长期用药史;无可能成瘾药物。
疫苗接种史不详。
个人史:
出生于*,退休,初中学历,并成长和长期居住于此。
无疫区居留史。
无冶游史。
无饮酒习惯。
无吸烟习惯。
无长期毒物粉尘及放射性物质接触史。
婚姻和睦。
月经史:
男
婚育史:
患者于26岁结婚,配偶身体健康。
育有2子1女,子女健康。
家族史:
父亲已故,死因:
不详。
母亲已故,死因:
不详。
兄弟姐妹健康状况:
健康。
患者否认二系三代有遗传病史。
患者否认有遗传倾向的疾病,无类似疾病史。
补充及专科情况
T:
37.2℃P:
88次/分R:
28次/分BP:
110/68mmHg,慢性面容,神志清,精神软,对答切题,口唇稍有发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大;气管居中,桶状胸,语颤减弱,叩诊过清音,两肺呼吸音低,闻及较多干湿性罗音;心音中等、心律齐,无杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛,未扪及包块,移动性浊音阴性;四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。
辅助检查:
暂缺
初步诊断:
修正诊断:
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期
2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级
2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级
3.高血压病3级,极高危
3.高血压病3级,极高危
医师签名:
*
医师签名:
*
日期:
2011.02.07
日期:
2011.02.08
病程记录
日期:
首次病程记录
患者*,男,78岁,退休,因“反复咳嗽、咳痰10余年,再发伴胸闷、气促1天”入院。
病例特点:
患者于10年前开始反复出现,受凉后咳嗽、咳痰,呈阵发性咳嗽,非刺激性呛咳
,痰为白色粘液痰,量多,易咳出,伴乏力、胃纳差(饭量约平时1/3)。
病情慢性迁延,以冬春
季节好发。
5年前患者出现活动后(平路快不走或上楼时)胸闷、气促,休息后稍有缓解,多次在
当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗,及抗心衰治疗后均能有好转。
本院诊断为“慢性阻塞性肺
疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级”。
昨日,患者受
凉后出现咳嗽、咳痰再发,痰为黄粘液痰,量多,不易咳出,伴胸闷气促,活动时明显,休息后不
能缓解,由家人送来本院,急诊拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。
既往史:
无手术史,有磺胺类药物过敏史。
入院体格检查
T:
36.4℃P:
72次/分R:
20次/分BP:
110/68mmHg,神志清,精神软,
对答切题,口唇稍有发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大;气管居中,两
肺呼吸音低,闻及较多干湿性罗音;心音中等、心律齐,无杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无
压痛,未扪及包块,移动性浊音阴性;四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。
入院辅助检查
暂缺
初步诊断:
1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬
化性心脏病心功能3级3.高血压病2级。
诊断依据:
1.患者*,男,78岁。
2.因“反复咳嗽、咳痰10余年,再发伴胸闷、气促
1天”入院,10余年前开始反复出现,受凉后咳嗽、咳痰,呈阵发性咳嗽,非刺激性呛咳,痰为白
色粘液痰,量多,易咳出,伴乏力、胃纳差(饭量约平时1/3)。
病情慢性迁延,以冬春季节好发
。
5年前患者出现活动后(平路快不走或上楼时)胸闷、气促,休息后稍有缓解,多次在当地卫生
院及本院输液抗炎及平喘治,及抗心衰治疗后均能有好转。
本院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发
作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级”。
昨日,患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发,痰为黄
粘液痰,量多,不易咳出,伴胸闷气促,活动时明显,休息后不能缓解,来本院,3.既往史:
无手
术史,有磺胺类药物过敏史。
4.入院体格检查:
T:
36.4℃P:
72次/分R:
20次/分BP:
110/68m
mHg,神志清,精神软,对答切题,口唇稍有发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结
未及肿大;气管居中,两肺呼吸音低,闻及较多干湿性罗音;心音中等、心律齐,无杂音;腹平软
,肝脾肋下未及,全腹无压痛,未扪及包块,移动性浊音阴性。
鉴别诊断:
1、肺结核:
好发于青壮年,多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症
状,且病灶好发于两肺尖,与患者病情不符,目前不支持。
2、肺癌:
多有进行性消瘦、低热、乏
力、呛咳及痰中带血等,且常有浅表淋巴结肿大等,与患者病情不符,目前不支持。
3、肺脓疡:
多有高热,咳大量脓臭痰,两肺大量痰鸣音,与患者病情不符,目前不支持。
4、心肌梗塞:
多有
冠心病史,常有胸痛,向左侧肩背部放射,心前区压榨感,肌钙蛋白阳性,目前不支持。
诊疗计划:
1、吸氧,雾化,痰培养等。
2、止咳、化痰、解痉、平喘及护胃(氨溴索针、
多索茶碱针及潘托拉唑片等)。
3、抗炎治疗:
慢支伴感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡他
莫拉菌多见,且患者高龄有心功能不全,反复长期使用高档抗生素,极易发生耐药菌感染及混合感
染,如MRSA,ESBLS。
为及时有效控制感染,故选用对上述常见致病菌敏感的3线抗生素亚胺培南西
司他丁针1.0,静滴,每天两次,疗程7-10天期间注意过敏及2重感染等,同时送检痰培养,及时
根据培养结果调整使用抗生素,已经上级医师同意。
日期:
2011-02-07
日常病程记录*
患者活动后仍有气促,咳嗽咳痰,白痰,不易咳出,持续吸氧,无发热畏寒,大小便尚通畅。
同前观察治疗。
日期:
2011-02-08
*科主任查房*
患者,男,78岁。
因“反复咳嗽、咳痰10余年,再发伴胸闷、气促1天”入院。
10年前开始反
复出现,受凉后咳嗽、咳痰,呈阵发性咳嗽,非刺激性呛咳,痰为白色粘液痰,量多,易咳出,伴
乏力、胃纳差(饭量约平时1/3)。
病情慢性迁延,以冬春季节好发。
本院诊断为“慢性阻塞性肺
疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级”。
昨日,患者受
凉后出现咳嗽、咳痰再发,痰为黄粘液痰,量多,不易咳出,伴胸闷气促,活动时明显,休息后不
能缓解,送来本院。
入院体格检查:
T:
36.4℃P:
72次/分R:
20次/分BP:
110/68mmHg,神志清
,精神软,对答切题,口唇稍有发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大;气
管居中,两肺呼吸音低,闻及较多干湿性罗音;心音中等、心律齐,无杂音;根据以上临床诊断依
据,目前诊断为:
1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期,感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡
他莫拉菌多见,且患者高龄有心功能不全,反复长期使用高档抗生素,易发生混合感染与耐药菌感
染,如MRSA,ESBLS。
为及时有效控制感染,已选用对上述常见致病菌敏感的3线抗生素亚胺培南西
司他丁针1.0,静滴,每天两次,疗程7-10天,期间注意过敏及2重感染等,同时送检痰培养,及
时根据培养结果调整使用抗生素。
2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3
级.,肺心病是COPD的最常见合并症,严重时表现为呼吸困难,下肢浮肿,肝肿大,颈静脉怒张等
,与本病人类似。
又,该病人为老年人,为冠心病的好发对象,伴有冠心病的高危因素(高血压病
),既往心电图提示有ST-T改变,故可以临床诊断冠心病。
条件允许,可以建议患者前往上级医院
进行介入诊治。
3.高血压病3级,为原发性高血压病,口服缬沙坦胶囊可以控制血压。
鉴别诊断:
1、肺结核:
好发于青壮年,多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症状,且病灶好发于两
肺尖,与患者病情不符,目前不支持。
2、肺癌:
多有进行性消瘦、低热、乏力、呛咳及痰中带血
等,且常有浅表淋巴结肿大等,与患者病情不符,目前不支持。
3、肺脓疡:
多有高热,咳大量脓
臭痰,两肺大量痰鸣音,与患者病情不符,目前不支持。
下一步诊疗计划:
1.同前注意咳嗽咳痰变
化,作抗生素疗效评价。
2.注意痰液性质,因为长期使用抗生素,易二重感染,发生真菌感染。
若
痰液为白色拉丝状,需考虑。
3.患者目前考虑慢性肺源性心脏病,需注意心率变化。
条件许可,可
以检查心脏超声。
本病人反复感染,反复用药,远期预后较差。
治疗至今,无药物不良反应发生,
患者情绪稳定。
另外,患者肺功能较差,易发生痰阻,呼吸衰竭,必要时需要气管插管呼吸机治疗
。
需加强呼吸道管理,防止窒息。
该病人反复住院,反复感染,肺功能逐渐下降,预后极差。
需多
次交代家属。
日期:
2011-02-09
日常病程记录*
患者病情有所好转,少量咳嗽咳痰,白痰,易咳出,无发热畏寒。
胃纳良好。
查体:
神志清,
精神软,对答切题,口唇无发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大;气管居
中,两肺呼吸音低,闻及少量干湿性罗音;心音中等、心律齐,无杂音;2011-2-8查血常规+CRP
:
超敏C反应蛋白21mg/L,白细胞计数7.0x10^9/L,淋巴细胞分类数18.4%,嗜酸性粒细胞绝对
数0.0x10^9/L。
考虑感染,符合目前诊治。
2011-2-9查尿找霉菌:
尿找霉菌阴性,不支持真菌
感染。
目前肺部感染有所控制,抗感染有效,同前积极治疗。
日期:
2011-02-10
日常病程记录*
患者病情好转明显,少量咳嗽咳痰,白痰,易咳出,无发热畏寒。
胃纳良好。
查体:
神志清,
精神软,对答切题,口唇无发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大;气管居
中,两肺呼吸音低,闻及少量干湿性罗音;心音中等、心律齐,无杂音;2011-2-10查痰培养:
正
常菌群生长,考虑与标本质量有关,仍考虑细菌感染。
目前肺部感染控制良好,可以改二级护理。
日期:
2011-02-13
日常病程记录*
患者病情好转,少量咳嗽咳痰,白痰,易咳出,无发热畏寒。
胃纳良好,能适应床边活动。
查
体:
神志清,精神软,对答切题,口唇无发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及
肿大;气管居中,两肺呼吸音低,闻及少量干湿性罗音。
同前治疗。
日期:
2011-02-14
*科主任查房*
患者,男,78岁。
因“反复咳嗽、咳痰10余年,再发伴胸闷、气促1天”入院。
给予积极抗感
染、化痰解痉治疗。
患者病情好转明显,少量咳嗽咳痰,白痰,易咳出,无发热畏寒。
胃纳良好。
查体:
神志清,精神软,对答切题,口唇无发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未
及肿大;气管居中,两肺呼吸音低,闻及少量干湿性罗音;心音中等、心律齐,无杂音;2011-2-
14查血常规+CRP:
超敏C反应蛋白1mg/L,白细胞计数8.4x10^9/L,中性粒细胞分类数74.7%。
较前好转明显,抗感染治疗有效。
2011-2-14查生化12项,肝功能13项:
甘脯氨酸二肽酶42U/L,
r-转肽酶65u/L。
其余正常,与疾病消耗有关。
诊断明确为:
1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期,
2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级.,3.高血压病3级,目前肺部感
染控制良好,抗感染有效,可以抗生素降阶梯治疗,根据致病菌特点,换用哌拉西林舒巴坦针2.5
,静滴,每天两次,观察效果。
日期:
2011-02-16
日常病程记录*
患者病情好转,少量咳嗽咳痰,白痰,易咳出,无发热畏寒。
胃纳良好。
查体:
神志清,精神
软,对答切题,口唇无发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大;气管居中,
两肺呼吸音低,闻及少量干湿性罗音;心音中等、心律齐,无杂音。
今日治疗上加用脂肪乳剂,加
强支持治疗。
日期:
2011-02-18
日常病程记录*
患者仍有咳嗽咳痰,白色浓痰,不易咳出,大小便通畅。
活动后仍有胸闷气促。
查体:
神志清
,精神软,对答切题,口唇无发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大;气管
居中,两肺呼吸音低,闻及少量干湿性罗音;2011-2-17查痰培养:
光滑假丝酵母中量,氟康唑
S。
结合病情,需要考虑真菌感染,加用氟康唑针剂。
其余治疗同前。
日期:
2011-02-20
日常病程记录*
患者少量咳嗽咳痰,白痰,易咳出,无发热畏寒,大小便通畅。
自述偶有上腹部隐痛,阵发性
,无咯血,无恶心呕吐。
查体:
神志清,精神软,对答切题,口唇无发绀,颜面及双下肢不肿,颈
静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大;气管居中,两肺呼吸音低,闻及少量干湿性罗音。
今日检查心电
图提示:
窦性心律,不完全性右束支传导阻滞,未见心肌缺血性改变,不支持心绞痛,继续关注心
脏情况。
日期:
2011-02-23
日常病程记录*
患者病情尚稳定,少量咳嗽咳痰,白色粘痰,不易咳出,无发热畏寒,查体:
神志清,精神软
,对答切题,口唇无发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大;气管居中,两
肺呼吸音低,闻及少量干性罗音。
2011-2-22查痰培养:
痰培养,无细菌感染依据。
另外,患者已
使用抗生素哌拉西林他唑巴坦针10天,感染控制良好,可以停用。
观察病情。
日期:
2011-02-24
出院病程记录*
患者病情稳定,少量咳嗽咳痰,白痰易咳出,无发热畏寒,大小便通畅,查体:
神志清,精神
软,对答切题,口唇无发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大;气管居中,
两肺呼吸音低,闻及少量干性罗音。
目前病情稳定,好转出院。
72小时内诊疗知情告知同意谈话
姓名:
*
性别:
男
年龄:
78岁
床号:
16
科室:
*
住院号:
*
入院后主要病情:
患者*,男,78岁,退休,因“反复咳嗽、咳痰10余年,再发伴胸闷、气促1天”入院。
重要体格检查结果:
T:
36.4℃P:
72次/分R:
20次/分BP:
110/68mmHg,神志清,精神软,对答切题,口唇稍有发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大;气管居中,两肺呼吸音低,闻及较多干湿性罗音;心音中等、心律齐,无杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛,未扪及包块,移动性浊音阴性;四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。
辅助检查结果:
暂缺
特殊检查:
暂缺
目前诊断:
1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级 3.高血压病2级
已采取的医疗措施:
1、吸氧,雾化,痰培养等。
2、止咳、化痰、解痉、平喘及护胃(氨溴索针、多索茶碱针及潘托拉唑片等)。
3、抗炎治疗:
慢支伴感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡他莫拉菌多见,且患者高龄有心功能不全,反复长期使用高档抗生素,极易发生耐药菌感染及混合感染,如MRSA,ESBLS。
为及时有效控制感染,故选用对上述常见致病菌敏感的3线抗生素亚胺培南西司他丁针1.0,静滴,每天两次,疗程7-10天期间注意过敏及2重感染等,同时送检痰培养,及时根据培养结果调整使用抗生素,已经上级医师同意。
进一步诊疗措施:
必要时转监护室治疗。
可能出现的并发症和风险:
1、感染加重、败血症、休克,2、呼吸衰竭,痰阻窒息,3、心衰、心梗,4、高血压危象、高血压肾病、高血压脑病,5、脑血管意外,6、肝肾功能不全、电解质紊乱,7、药物不良反应等。
预后:
差
患者(或委托人)应注意的事项:
休息、陪客、避免受凉、劳累、低盐低脂饮食,保持大小便通畅。
患者(或委托人)签名:
医师签名:
谈话时间:
医嘱单
长期医嘱单
临时医嘱单
11-02-07内科护理常规
11-02-07痰培养+药敏
吸氧
一次性鼻导管(双腔)
Ⅰ级护理
血常规+CRP
低盐低脂饮食
氧气吸入(鼻导管吸氧)
复方鲜竹沥液1支口服一天3次
11-02-08大便找霉菌
桉柠蒎肠溶软胶囊1片口服一天2次
尿找霉菌
泮托拉唑钠肠溶片1片口服一天1次
11-02-08氧气吸入(鼻导管吸氧
阿斯匹林肠溶片1片口服一天1次
11-02-09氧气吸入(鼻导管吸氧)
缬沙坦胶囊1片口服一天1次
11-02-12浅静脉置管
富马酸酮替芬分散片1mg口服睡前
呋塞米注射液10mg静脉注射
盐酸班布特罗片10mg口服睡前
11-02-13血常规+CRP
甲泼尼龙片4mg口服睡前
生化12项
灭菌注射用水500ml外用一天1次
肝功13项
11-02-09塞曲司特片80mg口服每晚一次
痰培养+药敏
11-02-10Ⅱ级护理
11-02-14青霉素皮试()
11-02-12复方消化酶胶囊2片口服一天3次
11-02-15苁蓉通便口服液1支口服
11-02-18普乐安片4片口服一天3次
11-02-16脂肪乳注射液250ml静滴
11-02-18氟康唑氯化钠注射液0.2静滴一天1次
氯化钠注射液200ml静滴
11-02-07氯化钠注射液5ml
雾化吸入
11-02-18沙美特罗替卡松粉吸入剂250ug喷喉
喘可治注射液2ml
bid
11-02-20痰培养+药敏
葡萄糖注射液250ml
静滴
11-02-20心电图
多索茶碱注射液0.2
一天1次
11-02-21氧气吸入(鼻导管吸氧)
氯化钠注射液100ml
静滴
11-02-23痰培养+药敏
注射用盐酸氨溴索30mg
一天2次
氯化钠注射液100ml
静滴
注射用亚胺培南西司他丁钠1.0
一天2次
11-02-14氯化钠注射液100ml
静滴
11-02-24氯化钠注射液5ml
雾化吸入
哌拉西林钠/舒巴坦钠注射用2.5
一天2次
喘可治注射液2ml
11-02-23氯化钠注射液250ml
静滴
出院
注射用盐酸氨溴索90mg
一天1次
11-02-07氯化钠注射液250ml
静滴
氯化钾注射液5ml
硫酸镁注射液10ml
一天1次