营业执照申请表.docx

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营业执照申请表

《食品经营许可证》申请表

经营者名称

社会信用代码

（身份证号码）

住

所

省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码

经营场所

省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码

仓库地址（如有）

省（区/市）市（区/州/盟）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码

□食品销售经营者

□餐饮服务经营者

□单位食堂

备注：

1.是否含网络经营：

□是，□否；如开展网络经营，请填写：

网站地

主体业态

址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：

□是，□否。

2.中央厨房：

□有，□无；

3.集体用餐配送单位：

□是，□否；

4.利用自动售货设备从事食品销售：

□是，□否；

5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、

特殊教育学校、托幼机构：

□是，□否。

1.

□预包装食品销售

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

经营项目

2.

□散装食品销售

□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

3.

□特殊食品销售

1

□保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售

□其他婴幼儿配方食品销售

4.□其他类食品销售

5.□热食类食品制售

6.□冷食类食品制售

7.□生食类食品制售

8.□糕点类食品制售

9.□自制饮品制售

10.□其他类食品制售

备注：

如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：

□是，□否；

如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：

□是，□否。

申请副本数（份）有效期（年）

经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它

应体检人数

职工人数（人）

（人）

邮政编码E-mail

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

委托代理人签字：

年月日年月日

2

法定代表人（负责人）情况登记表

姓名性别

民族职务

户籍登记住址

证件类型证件号

固定电话移动电话

法定代表人（负责人）签字：

年月日

备注：

食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年月日

3

（身份证件复印件粘贴处）

4

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表

人员分类

姓名

性

民族

户籍登记住址

证件

证件号

职务

联系电话

任免单位

别

类型

食品安全

专业技术

人员

食品安

全管理人

员

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销

备注

食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年月日

5

从业人员情况登记表

序

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件

证件号

职务

联系电话

任免单位

健康证编号

工种

发证

号

类型

单位

6

食品安全设施设备登记表

食品安全设施设备：

序号设备名称数量位置备注

7

保证申明

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人

（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：

法定代表人（负责人或业主）（签名）：

年月日

8

委托书

兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理

（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托的期限：

自年月日至年月日

委托代理人签字：

委托代理人联系方式：

固定电话

移动电话

委托人签字或加盖公章：

年月日

备注：

1、委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由

其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权

内容自行填写。

9

（委托代理人身份证明复印件粘贴处）

10