营业执照申请表.docx

1、营业执照申请表食品经营许可证申请表经营者名称社会信用代码（身份证号码）住所省(区/市)市(区/州/盟)县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所省(区/市)市(区/州/盟)县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码仓库地址（如有）省(区/市)市(区/州/盟)县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注：1.是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地主体业态址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。2.中央厨房：有，无；3.集体用餐配送单位：是，否；4.利用自动售货设备从事食品销售：是，否；5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、

2、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。1.预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售经营项目2.散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.特殊食品销售1保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售9. 自制饮品制售10.其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售： 是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售： 是，否。申请副本数（份） 有效期（年）经济性质 企

3、业个体工商户 农民专业合作社 其它应体检人数职工人数（人）（人）邮政编码 E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：年 月 日 年 月 日2法定代表人（负责人）情况登记表姓 名 性 别民 族 职 务户籍登记住址证件类型 证件号固定电话 移动电话法定代表人（负责人）签字： 年 月 日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五

4、年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年 月 日3（身份证件复印件粘贴处）4食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性民族户籍登记住址证件证件号职务联系电话任免单位别类型食品安全专业技术人员食品安全管理人员食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明） ，并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接

5、负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销备 注食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年 月 日5从业人员情况登记表序姓名性别民族户籍登记住址证件证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证号类型单位6食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号 设备名称 数量 位置 备注7保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）：年 月 日8委托书

6、兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年 月 日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择 “同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。9（委托代理人身份证明复印件粘贴处）10