社区卫生年检表.doc

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高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、老年人健康体检年检表

姓名：

性别出生日期管理卡编号个人档案号村居家庭住址联系电话

年检日期

责任医生

内容

检查项目

症

状

1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿

11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他□/□/□/□/□/□/□

一

般

状

况

体温

℃

脉搏

次/分

呼吸

次/分

血压

/mmHg

身高

cm

体重

Kg

腰围

cm

BMI

Kg/m2

老年人认知功能*

1粗筛阴性2粗筛阳性3简易智力状态检查量表，总分□/□

老年人情感状态*

1粗筛阴性2粗筛阳性3老年人抑郁评分检查，总分□/□

生活质量*

SF36评分

脏

器

功

能

视力

左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

听力

1听见2听不清或无法听见　　□

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作　□

查

体

皮肤、巩膜

1正常2黄染3苍白　　　　　□

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他　　□

肺

桶状胸：

1否2是□呼吸音：

1正常2异常□

罗音：

1正常　　2干罗音3湿罗音　4其他　　□

心脏

心率次/分心律：

1齐2不齐3绝对不齐　□

杂音：

1无2有　□

腹部

压痛：

1无2有□包块：

1无2有□

肝大：

1无2有□脾大：

1无2有□

移动性浊音：

1无2有　□

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称　□

其他

健康辅助检查

血常规*

Hbg/LWBC/LPLT/L其他

尿常规*

尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他

大便潜血*

1阴性2阳性（见大肠癌筛查）　　　　□

肝功能*

ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L，

TBILumol/L，DBILumol/L

肾功能*

Scrumol/L,BUNmmol/L

血脂*mmol/l

CHO,TG,LDL-C，HDL-C

随机血糖

__________________________mmol/Lmg/dl

空腹血糖*

mmol/L

HBsAg*

1阴性2阳性□

眼底*

1正常2异常□

心电图*

1正常2异常□

胸片*

1正常2异常□

其他

生活

行为

习惯

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖　□/□/□

吸烟史

是否吸烟

1从不吸烟2过去吸，已戒烟3吸烟□

吸烟量

平均每天吸烟支

开始吸烟时间*

岁

戒烟时间*

岁

饮酒史

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天□

饮酒量

平均每次饮酒两

是否戒酒*

1未戒酒2已戒酒，戒酒时间岁□

开始饮酒时间*

岁

开始饮酒时间*

岁

主要饮酒品种

1白酒2啤酒3红酒4黄酒　□/□

现存健康问题

脑血管疾病

1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜下腔出血　　　　□/□/□/□/□

4短暂性脑缺血发作5其他

肾脏疾病

1糖尿病肾病2肾功能衰竭3急性肾炎4慢性肾炎5其他□/□/□/□/□

心脏疾病

1心肌梗死2心绞痛3冠状动脉血运重建　　　　□/□/□/□/□

4充血性心力衰竭5心前区疼痛6其他

血管疾病

1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其他　　□/□/□

眼部疾病

1视网膜出血或渗出2视乳头水肿3白内障4其他　　□/□/□

神经系统

1无2有　　　　□

其他疾病

123

住院治疗情况

住院史

入/出院时间

原因**

医疗机构名称

病案号

/

家庭病床史

建/撤床时间

原因**

医疗机构名称

病案号

/

用药

情况

服药依从性：

1规律服药　2间断服药　3不服药□　

药物1

用法每次mg（片）　每天次

药物2

用法每次mg（片）　每天次

药物3

用法每次mg（片）　每天次

非免

疫规划预防接种史

流感疫苗

1未接种2一次3二次　□

肺炎球菌疫苗

1从未接种2近五年内接种3五年前接种　□

其它疫苗名称1

其它疫苗名称2

健康评价

1年检无异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

2有异常

异常1　　　　　　　　　　　　　　异常2　　　　　　　　　　　　　　

异常3　　　　　　　　　　　　　　异常4　　　　　　　　　　　　　　

健康教育处方

定期随访：

□

1无需2每两年3每年4每3个月

危险因素控制：

□/□/□/□/□/□

1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）

6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种8其他

注：

*有条件的地区，可选择开展的项目

**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明

高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中患者管理卡

管理卡编号个人档案编号姓名

性别___婚姻________职业________出生日期_____年___月___日

联系电话管理组别①常规管理②强化管理

病例来源（单选）：

〇健康档案〇健康体检〇门诊〇其他

现住址

建档机构建档医生建卡日期年月日

家族史（多选）：

□高血压□冠心病□脑卒中□糖尿病□以上都无□不详□拒答

目前症状（多选）：

□多饮□多食□多尿□视力模糊□手脚麻木□消瘦□头晕头痛□恶心呕吐□眼花耳鸣□呼吸困难□鼻衄出血不止□下肢水肿□胸闷□喘憋心悸□肌力下降□言语不清□生活不能自理□其他

疾病类型：

〇1〇2〇其他

确诊日期：

年月日确诊单位：

并发症情况：

脑血管疾病（多选）：

□缺血性卒中□脑出血□短暂性脑缺血发作（TIA）

心脏疾病（多选）：

□心肌梗死□心绞痛□充血性心力衰竭

肾脏疾病（多选）：

□高血压肾病□肾功能衰竭

眼部疾病（多选）：

□视网膜出血或渗出□视乳头水肿

其他病变

近期药物治疗情况：

用药名称1使用方法用药名称2使用方法

用药名称3使用