急诊高血压临床控制策略.docx
《急诊高血压临床控制策略.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急诊高血压临床控制策略.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
急诊高血压临床控制策略
北京协和医院急诊科郭树彬
高血压急症是急诊上常见的病症之一，它往往是某些应急情况出现的，临床病情错综复杂，临床表现各有所异。
通过本课件的学习，学员要掌握高血压急症临床特点、处理策略，熟悉常见高血压急症的治疗原则和药物治疗方法。
一、概述
（一）动脉血压组成收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉压、平均动脉压（MAP）
1．收缩压（SBP）：
代表心肌收缩力、心排量，维持脏器血流SBP≥90mmHg
2.舒张压（DBP）：
与冠状动脉血流相关，冠状动脉灌注压（CPP）=DBP-PCWP
3.脉压：
代表
每搏量与血容量，脉压=SBP-DBP；30~40mmHg
4.平均动脉压（MAP）：
心动周期平均血压，平均动脉压（MAP）=DBP+1/3（SBP-DBP）
（二）影响血压的主要因素
1．心脏泵血功能
2．循环血容量
3．各脏器灌注情况
4．微循环情况
5．组织细胞微环境代谢情况等。
（三）影响血压的其他因素
1．现病史；
2．年龄；
3．既往史。
4．其他
（四）高血压急症的临床特点
1．高血压急症可出现多种床表现；
2．起病急且易发生变证；
3．可有不同的病史；
4．合并一个或多个靶器官损害；
5．以某一种临床症状为突出表现。
二、高血压急症的概念
（一）高血压危象
以高血压为突出表现的临床综合征。
根据是否伴随靶器官的损害分为高血压急症和高血压亚急症。
1．高血压急症（Hypertensiveemergency临床特点为血压明显升高（BP>180/120mmHg）、急性的靶器官损害和危及器官功能障碍甚至衰竭，需要住院监测和静脉给降压药。
2．高血压亚急症（Hypertensiveurgency）临床特点为血压升高明显、急性靶器官损害不明显，通常不需要留院观察，立即给予口服降压药即可控制血压，需要仔细评估并给予血压监测。
（二）正确理解高血压急症
1．血压升高不能作为高血压急症诊断的唯一依据；
2．收缩压（SBP）>220mmHg或舒张压（DBP）>140mmHg时，即可诊断为高血压急症；
3．需要关注已经或可能发生的靶器官损害。
三、高血压急症处理策略
（一）高血压急症的处理流程
（二）高血压急症的处理原则
1．控制血压；
2．预防和减轻终末脏器损伤；
3．保护脏器功能。
（三）高血压急症的治疗原则
1．持续监测生命体征；
2．首先进行危险性评估和危险分层；
3．确保靶器官血液供应；
4．制定个体化治疗方案；
5．充分衡量药物的安全性、有效性、可控制性和对靶器官的保护性；
6．应用基础综合处理；
7.注意血压控制节奏和目标。
（四）病情诊断及评估
1．病史：
病史、用药史、病情控制情况；
2．症状：
高血压脑病、心功能不全、肾功能不全、高血压急症表现；
3．体征：
血压情况、四肢血管搏动、神经系统体征、眼科检查；
4．辅助检查：
血尿常规、监测肝肾功能、X线检查、ECG、CT、超声心动图。
（五）患
者危险性评估及个体化治疗
1．发生高血压急症的患者基础条件不同，升高的血压对患者的影响及损害程度也不同。
2．由于临床表现形式各异，因此在治疗过程中首先要对患者的具体情况进行详细的评估，并划分危险等级，以制定血压控制目标和临床措施。
3．以病史、体格检查、实验室检查以及其他辅助检查为依据。
（六）高血压急症的基础综合处理
1.院外及现场抢救：
有条件时应先在现场给药，使血压下降后再送医院；如暂无条件开放静脉时可给予舌下含服降压药物。
2.合理体位：
一般床头抬高30°～40°为宜；伴脑出血患者取侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；伴急性左心衰、肺水肿患者取半卧位。
3.监测：
密切观察血压、其他生命体征及靶器官功能的变化；定期采血检测以监测内环境；及时调整用药。
4.治疗：
确诊患者应在急诊监护情况下给予治疗，以静脉给药为主，逐步降压，如用药后血压仍高于理想血压，应考虑联合用药。
及时明确病因并给予对症处理。
5.辅助措施：
把患者安置在安静病室，做好病情解释工作、缓和患者情绪、消除恐惧心理，酌情使用镇静剂、止痛药物、肌松剂等对症处理。
（七）血压控制步骤及目标
1．原则在掌握晃患者病情的基础上，制定个体化治疗方案，有步骤、有目标地降压；常需联合用药，在血压控制理想后逐步减少静脉用药，改为口服，长期维持。
2．步骤
第一步：
在30~60min内将血压降低到理想水平。
即在1h内将平均动脉血压迅速下降，但不超过25%。
一般掌握在近期血压升高值的2/3左右。
（注意：
血压的安全水平必须根据患者的具体情况而定，急性缺血性脑卒中应立即抗高血压治疗；主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右）。
第二步：
达到第一个目标后，放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减少静脉给药，在以后的2~6h内将血压降至约160/100~110mmHg，根据患者的具体病情适当调整。
第三步：
如血压下降的水平可耐受和临床情况较稳定，可在24~48h逐步将血压降到正常水平。
（注意：
是否将血压降至正常，也要根据患者的具体情况而定；原发性高血压患者要坚持长期口服降压药物治疗才能预防高血压危象再次发生）。
四、常见高血压急症的处理
（一）高血压脑病
1．发病机制
过高的血压影响了脑血管的自身调节机制，导致急性脑循环障碍，血容量灌注增多，液体渗出引起脑水肿以致颅内压增高，引起高血压脑病。
2．治疗原则
迅速、过度降低血压可能降低脑血流量，造成不利影响。
以静脉给药为主，1h内将收缩压降低20%~25%，血压下降幅度不超过50%，舒张压一般不<110mmHg。
3．药物治疗
在治疗时要同时联合治疗脑水肿、降颅压的药物，尽量避免使用引起脑血流量灌注不足的药物。
首选用硝普钠，但因其可能引起颅内压增高，而影响脑血流灌注及产生蓄积中毒，需在密切监护下用药。
现多用降压药如尼卡地平、拉贝洛尔、依那普利、利血平等。
禁用β受体阻滞剂、可乐定、甲基多巴。
（二）急性缺血性脑卒中
1．治疗原则
一般不予降压治疗，收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg；或伴有心肌缺血、心衰、肾功能不全及主动脉夹层等；或使用溶栓治疗的患者，才考虑降压。
2．药物治疗
选用尼卡地平、拉贝洛尔、卡托普利等，如效果不理想可谨慎使用硝普钠。
β受体阻滞剂可使脑血流量降低，急性期不宜用。
（三）急性出血性脑卒中
1．发病机制
急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流的脑血管自动调节机制。
2．治疗原则
一般认为当血压极度升高（＞200/130mmHg，平均动脉压>130mmHg）时才考虑在严密血压监测下使用静脉降压药物治疗，目标值不能低于160/100mmHg。
3．药物治疗
选择ACEI、利尿剂、拉贝洛尔等，谨慎用钙离子拮抗剂，避免使用α受体阻滞剂。
在调整血压的同时，防止继续出血、积极抗脑水肿、保护脑组织、防治并发症，需要时采取手术治疗。
（四）急性冠脉综合征
包括不稳定性心绞痛和心肌梗死。
1.治疗原则
（1）降压，减少心肌耗氧量；
（2）
避免冠脉灌注压过度降低而减少冠脉血流量；
使其收缩压下降10％～15％，S-T段抬高者于溶栓
前应将血压控制在160/110mmHg以下；
（3）原发病的治疗如溶栓、抗凝、血管再通等也很重要。
3.治疗药物
首选硝酸酯类药，如硝酸甘油，早期联合使用其他降压药静脉给药治疗，如β受体阻滞剂、ACEI、α1受体阻滞剂，必要时还可配合使用利尿剂和钙拮抗剂。
配合使用镇痛、镇静剂等。
（五）急性左心衰和肺水肿
1．病因主要由收缩期血压过高和缺血性心肌病引起。
2．治疗原则
通过静脉用药，快速减轻心脏的前、后负荷。
在应用血管扩张素迅速降压的同时，联合应用强效利尿剂，以缓解缺氧和高度呼吸困难等症状。
心力衰竭者随着血压下降，亦能得到有效地控制。
高血压脑病的患者应选用哪些药物治疗？
3.药物治疗
血管扩张剂可选用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等，广泛心肌缺血引起的急性左心衰，首选硝酸甘油；可酌情选用吗啡、速尿、吸氧、氨茶碱等；洋地黄仅在心脏扩大或房颤伴快速心室率时使用；忌用拉贝洛尔、肼苯达嗪和二氮嗪。
（六）主动脉夹层
1.治疗原则
扩血管、减缓心动过速、抑制心脏收缩，降低血压及左室射血速度、降低血流对动脉的剪切力；在保证脏器灌注的前提下，应迅速使血压下降，一般要求在30min内使收缩降至100mmHg左右（90～110/60～70mmHg），心率60～75次/min；如不能耐受或有心、脑、肾缺血者，也应将血压维持在120/80mmHg以下；主动脉大分支阻塞患者降压后可加重缺血，不宜降压治疗；多数患者后期需外科手术，部分患者需长期用药物维持。
2.药物治疗
首选硝普钠或尼卡地平静脉点滴，必要时尼卡地平可按10～30mg/kg的剂量静脉推注；其他可选乌拉地尔、艾司洛尔、拉贝洛尔等；同时β受体阻滞剂静脉给药，减轻心肌收缩力和减慢心率；必要时与ARB、ACEI或小剂量利尿剂联合用药，不宜使用肼苯达嗪、二氮嗪。
子痫和先子痫的治疗原则是什么？
常用的妇科降压药有哪些？
（七）子痫和先兆子痫
1.治疗原则同时顾及母亲和胎儿的安全
（1）镇静防抽搐、止抽搐；
（2）积极降压；
（3）终止妊娠。
2.治疗方法
（1）镇静防抽搐、止抽搐
硫酸镁为防治抽搐常用药，肌肉注射或静脉给药，用药时需监测患者血压、尿量、腱反射、呼吸，避免发生中毒，镇静剂可选用冬眠1号、安定等。
（2）积极降压
收缩压>180mmHg或舒张压>105～110mmHg时，以静脉用药为主；分娩前保证舒张压>90mmHg，以降低胎儿死亡率；避免降压过快、降压幅度过大；紧急降压时可静脉滴注拉贝洛尔、肼苯哒嗪；慎用钙离子拮抗剂，禁用ACEI、ARB、硝普钠；酌情使用利尿剂。
孕产妇紧急降压可用拉贝洛尔、肼苯达嗪、硝苯地平。
（3）终止妊娠
轻度妊娠高血压综合征：
母、儿监测至妊娠37周，若病情仍不能有效控制，可根据产科具体情况终止妊娠。
重度妊娠高血压综合征：
胎龄>37周，及时终止妊娠，胎龄<35周促胎肺成熟后，终止妊娠。
（八）老年高血压急症
1．特点
多有危险因素和复杂的基础疾病，容易出现靶器官损害，发展速度快，危险度高，血压波动大、控制效果差。
2.治疗注意事项
（1）逐步降压，体质较弱者降压速度不宜过快；
（2）血压控制目标收缩压150mmHg，如能耐受可进一步降低。
舒张压应>70mmHg；
（3）大多数患者的药物初始剂量应从小剂量开始；
（4）常需两种或两种以上药物控制血压，尼卡地平具有脏器保护功能；
（5）避免出现体位性低血压。
（九）合并肾功能不全的高血压急症
1.治疗原则控制血压的同时，避免对肾脏功能的进一步损害；血压不宜降得过低，一般以降至150～160/90～100mmHg为宜；高血压急症伴肾脏损害要使平均动脉压在第1小时内下降10％，第2小时下降10％～15％，在12h内使平均动脉压下降约25%。
2.药物治疗
通常需联合用药，选择个体化的降压方案；选用对肾血流量影响较小的的降压药，避免使用肾脏毒性作用的降压药，首选ACEI/ARB，常与钙拮抗剂、小剂量利尿剂、β受体阻滞剂联合应用；经肾脏排泄或代谢的降压药，剂量应用常规的1/3～1/2左右，最好根据药物的血浆半衰期和患者血肌酐清除率决定用药剂量及方法。
五、高血压急症常用药物评价
（一）不同降压药优势对比
1．预防卒中：
ARB优于β受体阻滞剂，钙离子拮抗剂优于利尿剂；
2．预防心衰：
利尿药优于其他类；
3．改善糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：
ACEI/ARB优于其他类；
4．改善左心室肥厚：
ARB优于β阻滞剂；
5．改善颈动脉粥样硬化：
钙拮抗剂优于利尿药或β受体阻滞剂。
（二）降压药物的选择
在充分结
合患者具体情况、个体化用药的原则上，从以下几个方面来评价：
1．以静脉给药为主；
2．起效时间短、疗效好、停药后药效持续时间短；
3.对重要脏器有保护作用；
4．安全性：
尽量选择起效快、降压效果强、降压过程平稳、血压波动小、停药后药效持续时间短、能改善重要脏器血液灌注、副作用小、安全性好的药物。
（三）常用降压药物评价
1．硝普钠
（1）直接扩张动脉和静脉；
（2）降压迅速且效果明显，停药后效果持续时间短；
（3）剂量依赖性降低脑血流量，不仅增加颅内压，还可引起冠脉分流，增加早期急性心肌梗死的死亡率；
（4）长期或大剂量应用时可导致氰化物蓄积中毒；
（5）代偿性高血压、动静脉并联、主动脉狭窄者和孕妇忌用；
（6）小儿、冠状动脉或脑血管供血不足、肝肾或甲状腺功能不全者慎用；
（7）急性冠脉综合征、高血压脑病、急性脑血管病或严重肾功能不全者应谨慎用药。
2.硝酸甘油
（1）以扩张静脉为主，大剂量应用时也可扩张动脉。
可同时减轻心脏前、后负荷，减少心肌耗氧；
（2）起效快，停药数分钟后即消失；
（3）尤其适用于缺血性心脏病；
（4）颅压高、青光眼患者忌用，长期用药可出现耐受。
3.乌拉地尔
（1）选择性α1受体阻滞剂，具有外周和中枢双重降压作用；
（2）起效快
，效果显著，不影响心率，无反跳现象，尤其适用于嗜铬细胞瘤引起的高血压危象；
（3）尽量不与与ACEI类药物联合应用；
（4）主动脉峡部狭窄或动静脉分流（血流动力学无效的透析分流除外）及哺乳期妇女禁用，妊娠妇女再必要时也可酌情使用；
（5）老年患者须慎用，初始剂量宜从小剂量开始。
4.佩尔注射液
（1）特点降压迅速，血压稳定；可增加脑、心、肾的血流量，对靶器官有较好的保护能作用；副作用发生率低，症状轻微；调节血压简单、方便、安全。
（2）适应证高血压急症、手术中的异常高血压、急性心功能不全等。
六、小结
1.急诊医师在选择降压药物和制定治疗方案时，必须按照个体化的原则；
2.以不影响靶器官血液供应为前提，保护器官功能为目的；
3.充分评估患者的危险分层，充分衡量药物的安全性、有效性、可控制性和对靶器官的保护性制定个体化的血压控制目标和治疗方案。
高血压急性发作的临床表现各异，大致分为八类，以血压升高为突出表现，治疗原则和用药各有特点，以控制血压为主，监测患者生命体征，预防和治疗损伤的靶器官。
根据病史、症状、体征并结合辅助检查，及时制定治疗方案。
升级会员 