神经内科一病区不良事件PDCA.docx
《神经内科一病区不良事件PDCA.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经内科一病区不良事件PDCA.docx（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
神经内科一病区不良事件PDCA
潍坊市益都中心医院
神经内科一病区跌倒、坠床PDCA案例改进分析
背景
中国医协会《2007年CHA患者安全目标》在全国明确提出“鼓励主动报告不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部实施“非惩罚性护理不良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是老年体弱、恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者易发生的不良事件类型，为此，对我科2018年3-8月份跌倒、坠床事件原因作出分析。
一、P-计划阶段
（一）找出问题
科室管理小组会议
时间：
2018年3月25日（周一）地点:
护士办公室
参加人员：
神经内科一病区医护人员
内容：
“针对我科重点改善项目，分析原因，适时开展持续改进项目。
”
改善主题：
提高患者防范跌倒措施落实率
（二）分析原因
对我科住院患者进行跌倒评分，对于跌倒评分＞5分的患者进行原因分析，对护士宣教及跌倒防范措施落实进行调查，对科室环境进行调查。
改善前收集数据
Who:
负责收集数据的人员
张玉萍、赵成花、王花、陈恬、蔡娜
When:
收集数据时间
2018年3月28日-2017年5月29日
Where:
收集数据地点
神经内科一病区病房
What:
收集对象
2018年3月28日—2018年5月29日脑梗死跌倒坠床高危患者
Why:
收集数据目的
脑梗死吞咽困难患者跌倒护理措施落实率把握
How：
收集数据方法
使用查检表患者进行评估
Howmany:
收集数据人次
计划400人，实际完成411人
通过调查，运用“头脑风暴”分析原因，分析主要原因
制定鱼骨图
（三）确定要因：
根据80/20原则，归纳一下几条作为主要原因：
1、护理人员评估不到位，宣教缺乏针对性。
2、未有效落实约束措施。
3、患者及家属依从性差。
4、医护沟通欠缺。
5、环境中存在不安全因素。
6、患者对自身能力高估；
原因
累积频次
百分比
累计百分比
护理人员评估不到位，宣教缺乏针对性
30
30%
37.5%
未有效落实约束措施
26
26%
56%
患者及家属依从性差
22
22%
78%
医护沟通欠缺
16
16%
94%
环境中存在不安全因素
4
4%
98%
患者对自身能力高估
2
2%
100%
合计
100
100%
改善前原因调查分析柏拉图
（四）制定计划
查阅文献资料，针对主要原因制定改进措施：
1、科内质控小组切实负责，发挥相应职能，督促按计划完成。
目标设定：
目标值=现状值+改善值
=现状值+（现状值X改善重点X圈能力）
=53.3%+（53.3%X72%X83%
=85.15%
二、D-执行阶段
（五）计划执行
针对主要原因具体整改
1、强化宣教力度，重视效果，有针对性进行宣教
1.1加强对新入岗护士的一对一培训
1.2制定并完善调查表，补充宣教材料。
1.3不定期对宣教过的患者及家属进行访谈，全面评估，评价宣教效果。
2、有效落实约束措施。
1.1对躁动患者及自理能力缺陷患者约束带约束。
1.2合理利用床档等约束工具。
3、加强医护沟通
3.1医师加强病情评估，并将防范措施记入病程记录。
3.2部分高危隐患患者医护共同查房，医护患共同制定防范措施。
4、患者高估自己的活动能力
4.1除加强入院评估外，对患者病情变化时、服用特殊药物时等进行动态评估，并加强沟通，使患者充分了解患者的目前状态。
4.2加强对跌倒高危患者的巡视次数。
5、陪护不重视
5.1加强对陪护的宣教，直到充分认识跌倒、坠床的危害；
5.2对于更换陪护的患者，进行重新宣教。
我们所做的：
我们所做的
我们所做的
C-检查阶段
（六）评估结果（分析数据）
整改后效果检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比，见表如下：
2018.08
改善前后柏拉图对比
改善前：
2018.05
改善后：
2018.08
四、A-处理阶段
（七）总结经验
1、首先经过科内质控小组开会讨论存在的问题，针对存在的问题寻找主要的原因。
2、通过对原因的查找我们发现影响我科患者跌倒的主要原因是：
1、护理人员评估不到位，宣教缺乏针对性。
2、未有效落实约束措施。
3、患者及家属依从性差。
4、医护沟通欠缺。
5、环境中存在不安全因素。
6、患者对自身能力高估；
3、进一步针对主要原因提出改进措施，详细制定任务，落实到人。
4、制定优化流程图，重点关注，医护患共同制定防范措施。
（八）存在的问题
经过整改，我科未再出现跌倒坠床事件。
但持续时间较短，我们将继续观察整改结果，并固化流程，严格执行，因严重跌倒、坠床事件增加患者负担，影响科室多项指标，我科将跌倒、坠床发生率作为科室重要的科室质量控制项目之一，常抓不懈。
Welcome!
!
!
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
升级会员 