脑卒中的全科医学处理.pptx

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脑卒中的全科医学处理全科医学科GeneralPracticeDept.概述01脑卒中预防及社区照顾05目录CONTENTS脑卒中的临床表现02脑卒中的诊断与治疗03脑卒中急性期的社区处理04全科医学科GeneralPracticeDept.学习要点掌握:

脑卒中的危险因素，常见临床表现，急性期社区处理方法，恢复期康复原则及三级预防策略;熟悉:

常见卒中类型的诊断、鉴别诊断，治疗原则，卒中后并发症及处理；了解:

脑卒中的流行病学情况；全科医学科GeneralPracticeDept.01概述全科医学科GeneralPracticeDept.一概述全科医学科GeneralPracticeDept.“铁娘子铁娘子”撒切尔夫人撒切尔夫人以色列前总理沙龙一概述什么是脑卒中？

脑卒中（脑卒中（StrokeStroke）：

是以突然发）：

是以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同特征的一组器质性脑能缺损为共同特征的一组器质性脑血管疾病。

血管疾病。

脑卒中就是脑中风、急性脑血管病、脑梗塞或脑出血！

全科医学科GeneralPracticeDept.一概述类型堵堵塞塞！

破裂！

破裂！

缺血性卒中（占85%）出血性卒中全科医学科GeneralPracticeDept.一流行病学全科医学科GeneralPracticeDept.GBD2010研究提示：

卒中是我国第一位的死亡原因和致残原因一流行病学全科医学科GeneralPracticeDept.Lancet2013:

中国是全世界卒中发病率最高的国家之一，与蒙古、俄罗斯构成重要的发病带2010年按年龄调整后的卒中发生率（每100,000患者年）一流行病学全科医学科GeneralPracticeDept.Lancet2013:

中国卒中死亡率低于蒙古和俄罗斯，是世界卒中死亡的次高地带2010年按年龄调整后的卒中死亡率（每100,000患者年）一流行病学全科医学科GeneralPracticeDept.一流行病学特征地区分布北方脑血管病死亡病例多于南方全科医学科GeneralPracticeDept.一流行病学全科医学科GeneralPracticeDept.县级医院提高脑卒中临床诊疗质量刻不容缓!

患病率（）死亡率（）1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势2003-2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较2012年中国心血管病报告：

农村地区卒中患病率及死亡率远高于城市地区分布一流行病学特征季节分布l脑卒中的发病率:

冬季夏季全科医学科GeneralPracticeDept.一流行病学特征脑卒中年龄随年龄增加，患病率、死亡率升高性别男女（我国1.5:

1）人群分布全科医学科GeneralPracticeDept.二常见危险因素（掌握）全科医学科GeneralPracticeDept.脑卒中的危险因素不可干预危险因素：

年龄，性别，种族，遗传因素可干预危险因素：

高血压，吸烟，血脂异常，糖尿病，无症状颈动脉狭窄，肥胖等二常见危险因素1、高血压高血压是脑卒中重要、独立的可干预危险因素1、无论是收缩压还是舒张压升高，对脑卒中的危险均呈直线上升；2、脑卒中的发病率、死亡率的地理分布与高血压的患病率一致；3、人群平均收缩压每升高10mmHg或舒张压每升高5mmHg，脑卒中发病率增加50%全科医学科GeneralPracticeDept.二常见危险因素1、高血压全科医学科GeneralPracticeDept.“五高五高”心脑血管相对危险度比较心脑血管相对危险度比较11、JAMA.1997;277:

1775-1781JAMA.1997;277:

1775-178122、DiabetesCare1999;22

（2）:

233-240.DiabetesCare1999;22

（2）:

233-240.二常见危险因素1、高血压指南建议1、高血压病人，应将血压将至140/90mmHg；2、老年人收缩压可根据具体情况将至6060岁岁11B血压（血压（mmHgmmHg）SBP140SBP140或或DBP90DBP9011C临床症状临床症状单侧无力单侧无力22不伴无力的言语障碍不伴无力的言语障碍11D临床不症状临床不症状持续时间持续时间60min60min2210-59min10-59min1D糖尿病糖尿病有有11评分评分0-6：

高危：

67分；中危：

45分；低危：

03分一缺血性脑卒中诊断与鉴别诊断全科医学科GeneralPracticeDept.建议新发TIA按急症处理，如果患者在症状发作72h内并存在以下情况之一者，建议入院治疗：

（1）ABCD2评分3分；

（2）ABCD2评分0-2分，但不能保证系统检查2d之内能在门诊完成的患者或有其他证据提示症状由局部缺血造成。

一缺血性脑卒中诊断与鉴别诊断全科医学科GeneralPracticeDept.2.脑梗死中老年病人，既往有高血压、动脉粥样硬化等病史；在安静或活动状态下起病；出现某一支脑动脉供血区域缺血性神经功能缺损的症状，数小时内达到高峰。

应高度怀疑脑梗死可能一缺血性脑卒中诊断与鉴别诊断全科医学科GeneralPracticeDept.脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血起病状态常在静息状态下或睡眠中发生常在活动中或情绪激动时发生起病速度10余小时或1-2天10分钟或数10小时全脑症状较轻微，或不出现头痛、呕吐、意识障碍、高颅压症状意识障碍无或较轻多见且较重神经体征多为非均等性偏瘫多为均等性偏瘫头颅CT低密度病灶高密度病灶脑脊液检查无色透明多为血性一缺血性脑卒中诊断与鉴别诊断全科医学科GeneralPracticeDept.3.腔隙性脑梗死中老年病人，既往有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、动脉粥样硬化等病史；急性或亚急性起病；出现某局灶性神经功能缺损的症状；CT或MRI等检查发现与神经功能缺损一致的、脑部直径小于0.2-0.3cm多发囊性病灶。

一缺血性脑卒中诊断与鉴别诊断全科医学科GeneralPracticeDept.4.脑栓塞多为急骤发病，数秒至数分钟内出现神经功能缺损的症状；既往有房颤、骨折病史；影像学检查发现栓塞病灶。

二出血性脑卒中诊断与鉴别诊断全科医学科GeneralPracticeDept.脑出血诊断流程包括如下步骤：

第一步，是否脑卒中？

第二步，是否为脑出血？

行脑CT或脑MRI明确诊断。

第三步，脑出血的严重程度？

根据GCS或NIHSS量表评估。

第四步，脑出血的分型：

应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。

二出血性脑卒中诊断与鉴别诊断全科医学科GeneralPracticeDept.1、脑出血诊断依据：

（1）急性起病；

（2）局灶神经缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；（3）头颅CT或MRI显示出血灶；（4）排除非血管性脑病病因。

二出血性脑卒中诊断与鉴别诊断全科医学科GeneralPracticeDept.2、蛛网膜下腔出血的诊断任何年龄均可发病，青壮年更常见；多有明显诱因，如剧烈运动、情绪激动等；突然起病，以数秒钟或数分钟突发剧烈头痛伴呕吐，伴或不伴意识模糊，检查无局灶性神经体征，脑膜刺激征阳性，可高度提示蛛网膜下腔出血；如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象，腰穿压力明显增高和血性脑脊液，眼底检查玻璃体下片块状出血等可临床确诊。

二出血性脑卒中诊断与鉴别诊断全科医学科GeneralPracticeDept.脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄50-60岁粟粒样动脉瘤40-60岁、动静脉畸形10-40岁发病形式数分钟至数小时达高峰急骤，数分钟达高峰常见病因高血压、脑动脉硬化粟粒样动脉瘤、动静脉畸形头痛常有，较剧烈极常见，剧烈昏迷重症病人持续性昏迷常为一过性昏迷局灶体征脑膜刺激征阳性，常无局灶体征偏瘫、偏身感觉障碍、失语眼底眼底动脉硬化，可见视网膜出血可见玻璃体膜下片状出血头部CT脑实质内高密度灶脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征脑脊液颜色洗肉水样均匀一致血性三缺血性脑卒中治疗（熟悉）全科医学科GeneralPracticeDept.三缺血性脑卒中治疗全科医学科GeneralPracticeDept.基于发病时间的缺血性卒中患者诊疗管理超急性期（4.5H内）急性期（4.5-9H）亚急性期（9H-1W）三缺血性脑卒中治疗全科医学科GeneralPracticeDept.关键救治时间点10分钟判定是否卒中开放肘正中静脉，输生理盐水抽血化验开取检查：

头部CT，心电图15分钟神经系统检查NIHSS25分钟完成CT扫描45分钟拿到CT报告拿到所有血液化验报告60分钟用上针对性治疗药物（如rt-PA）牢记：

时间就是大脑！

三缺血性脑卒中治疗全科医学科GeneralPracticeDept.血压调控（180/105mmHg）血糖150mg/dl（7.78-10mmol/L）体温92%深静脉血栓预防营养/吞咽一般处理三缺血性脑卒中治疗全科医学科GeneralPracticeDept.特殊治疗抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药物改善脑循环（丁基苯酞）、神经保护治疗（依达拉奉）静脉溶栓动脉溶栓取栓三缺血性脑卒中治疗全科医学科GeneralPracticeDept.病因和发病机制抗栓治疗他汀降压其他大动脉粥样硬化血栓形成性载血动脉斑块堵塞穿支氯吡格雷阿司匹林当LDL2.1mmol启用他汀强化他汀降压达标首选CCB动脉到动脉栓塞阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动不考虑LDL水平强化他汀降压达标首选CCB低灌注栓子清除障碍阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动不考虑LDL水平强化他汀谨慎降压或停止降压首选CCB扩容支架心源性卒中华法林当LDL2.6mmol启用他汀标准他汀降压达标首选ARB如果是冠心病所致，则他汀按冠心病相应选择用药小血管病阿司匹林氯吡格雷当LDL2.6mmol启用他汀标准他汀降压达标首选ACEI/ARB基于病因和发病机制的干预三缺血性脑卒中治疗全科医学科GeneralPracticeDept.静脉溶栓：

4.5-9小时（多模式MRI/CT指导下的扩时间窗静脉溶栓：

梗死面积中动脉区1/3，ICA末端或MCA1-2闭塞，PWI/DWI错配区1.2）动脉溶栓：

6小时内机械取栓：

8小时内螺旋取栓器（Merci、Penumbra系统）支架取栓器（Solitaire和Trevo取栓器）支架置入术：

8小时内对于发病时间3小时内或3-4.5小时的病人，应尽快转诊上级医院三出血性脑卒中治疗全科医学科GeneralPracticeDept.治疗包括：

内科治疗（为主）外科治疗（病情危重，有手术适应症）治疗原则：

（1）保持安静，防止继续出血；

（2）减轻脑水肿，降低颅内压；（3）调整血压，防止继续出血；（4）加强护理，防治并发症。

社区医生需要发现和诊断，及时转诊上级医院04脑卒中急性期的社区处理全科医学科GeneralPracticeDept.一脑卒中的临床识别和评估全科医学科GeneralPracticeDept.脑卒中的早期救治：

7环节

（1）发现病人（ditection）

（2）派遣（dispatch）（3）快速转运（delivery）（4）医院的门口（door）：

转运到有相应救治能力的医院（5）收集资料（date）（6）治疗决策（decision）（7）用药（drug）一脑卒中的临床识别和评估全科医学科GeneralPracticeDept.脑卒中的临床识别和评估要点包括：

（1）症状是否突然发生？

（2）是否有一侧肢体无力、笨拙、沉重和麻木？

（3）是否有一侧面部麻木或口角歪斜？

（4）是否说话不清或理解语言困难？

（5）是否双眼向一侧凝视？

（6）是否一侧或双眼视力丧失或模糊？

（7）是否有视物旋转或平衡障？

（8）是否有严重头痛、呕吐？

（9）有无上述症状同时伴意识障碍或抽搐？

一脑卒中的临床识别和评估全科医学科GeneralPracticeDept.l“辛辛那提院前卒中量表”中三个简单测试“笑一笑、动一动、说一说”可以帮助社区医生早期识别脑卒中。

l通过上述简单识别和评估后，如怀疑脑卒中病人，应立即联系救护车转诊。

二脑卒中院前处理及转运全科医学科GeneralPracticeDept.保持生命体征平稳，即ABC原则：

（1）气道（airway）：

解开衣领，开放呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。

当出现昏迷或通气不足时应在急救医生的帮助下给予插管；

（2）呼吸（breathing）：

保持病人氧饱和度在90%以上；（3）循环（circulation）：

开放静脉通道，方便病人进入上级医院行CT灌注成像检查，同时测血压、血糖、心电图。

三脑卒中专科治疗后转出全科医学科GeneralPracticeDept.

（一）由三级综合医院转出至康复医院（含以康复医疗服务为主的二级综合医院,下同）的标准。

1.生命体征平稳。

2.神经科专科处理结束。

3.脑卒中相关临床实验室检查指标基本正常或平稳。

4.接受系统康复诊疗后仍存在较重的功能障碍，有并发症或合并症，如意识或认知障碍、气管切开状态、急性心肌梗死、吞咽障碍等，需继续住院康复治疗。

三脑卒中专科治疗后转出全科医学科GeneralPracticeDept.

（二）由三级综合医院转入社区或家庭的标准。

1.生命体征平稳，脑卒中相关临床实验室检查指标基本正常。

2.没有需要住院治疗的并发症或合并症。

3.存在轻度功能障碍，无需住院康复治疗，可进行社区康复或居家康复。

三脑卒中专科治疗后转出全科医学科GeneralPracticeDept.转至三级综合医院标准

（一）出现颅内活动性出血或进行性脑水肿、严重肺部感染、泌尿道感染、败血症或重度压疮等。

（二）意识障碍或功能障碍加重。

（三）出现多器官功能衰竭。

（四）出现严重的心理-精神障碍，需转至精神科或精神专科医院治疗。

05脑卒中预防及社区照顾全科医学科GeneralPracticeDept.全科医学科GeneralPracticeDept.一脑卒中一级预防及健康指导全科医学科GeneralPracticeDept.一级预防亦称为病因预防，发现高危人群，控制和降低危险因素水平改变不健改变不健改变不健改变不健康的生活康的生活康的生活康的生活方式方式方式方式规范控制各种危险因素上医治未病一脑卒中一级预防及健康指导全科医学科GeneralPracticeDept.

（1）吸烟：

戒烟者发生卒中的危险性可减少50%；

（2）饮酒：

过量饮酒是脑卒中的危险因素，男性饮酒不应超过25g/d,女性饮酒不应超过12.5g/d；（3）饮食和营养：

提倡每日的饮食种类多样化，使能量的摄入和需要达到平衡，各种营养素摄入趋于合理，并应限制食盐摄入量（6g/d）；一脑卒中一级预防及健康指导全科医学科GeneralPracticeDept.（4）运动和锻炼：

经常运动的人患脑卒中的几率明显减少；（5）糖尿病：

糖尿病等是引起脑卒中的重要危险因素，糖尿病病人应控制饮食，加强锻炼。

严格控制血糖，空腹血糖6.1mmol/L,餐后血糖8mmol/L,糖化血红蛋白7mmol/L,发生缺血性脑卒中的风险增加，胆固醇每增加1mmol/L,卒中发生率就增加25%。

血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。

首先应进行治疗性生活方式改变，并定期复查血脂。

改变生活方式无效者采用药物治疗，药物选择应根据患者的血脂水平及血脂异常分型决定（I级推荐）（8）心房颤动：

是缺血性脑卒中的独立危险因素，老年人、高血压病、瓣膜病、冠心病、血栓病史等均会导致房颤病人栓塞发生率增加，应长期抗凝治疗。

（9）其他：

心血管病风险明显增高者应预防性使用阿司匹林。

二脑卒中二级预防及干预策略全科医学科GeneralPracticeDept.二级预防：

是针对已经有脑卒中症状或已发生卒中后的病人而言，这些人需预防再次发生卒中。

危险因素干预危险因素干预药物干预药物干预手术干预二脑卒中二级预防及干预策略全科医学科GeneralPracticeDept.1.危险因素的干预：

（1）高血压：

血压目标值为14090g，合并糖尿病的病人应严格控制13080g以下，最重要的是要能很平稳地降低血压，减少血压大幅波动；

（2）糖尿病：

控制血糖，空腹血糖6.1mmol/L,糖化血红蛋白7%；（3）高脂血症：

控制饮食，每天饱和脂肪少于10%，总胆固醇和总热量少于300mg；若血脂较高，使用降脂药物，如他汀类，LDL-C1.8mmol/L；（4）其他：

戒烟、酒等，适当运动，合理饮食等。

二脑卒中二级预防及干预策略全科医学科GeneralPracticeDept.2.药物干预：

（1）阿司匹林：

为环氧化酶抑制剂，是目前唯一有确定循证医学证据的抗血小板药物；可使脑卒中的危险性减低15%；

（2）氯吡格雷：

是一种血小板聚集抑制剂，每天服用氯吡格雷75mg，主要不良反应为腹泻、出血、粒细胞减少；（3）华法林：

临床最常用的口服抗凝剂，应定期检测INR，维持再2-3之间。

二脑卒中二级预防及干预策略全科医学科GeneralPracticeDept.3.手术干预：

亚洲人群的脑动脉粥样硬化狭窄以颅内动脉最多见，对严重的脑动脉粥样硬化病人，建议行血管内介入治疗。

三脑卒中的康复原则及康复方法全科医学科GeneralPracticeDept.脑卒中康复治疗的基本原则：

（1）选择合适的康复时机；

（2）康复评定贯穿脑卒中治疗的全过程；（3）康复治疗计划是建立在康复评定的基础上，由康复小组共同制定，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善；（4）康复治疗要循序渐进，要有病人参与和家属配合；（5）采用综合康复治疗，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗等；（6）常规的药物治疗和必要的手术治疗。

三脑卒中的康复原则及康复方法全科医学科GeneralPracticeDept.脑卒中康复治疗方法：

（1）运动疗法；

（2）作业疗法；（3）物理疗法；（4）言语疗法；（5）心理疗法；（6）康复工程；（7）康复护理。

THANKYOU全科医学科GeneralPracticeDept.