吞咽困难的研究进展.docx

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吞咽困难的研究进展

吞咽困难的研究进展

吞咽困难包括产生吞咽动作困难（口咽部吞咽困难）和食物或液体在抵达胃的进程中的一种被阻滞感（食管吞咽困难）。

因此，吞咽困难是指对吞咽物正常通过的一种阻碍［１］。

吞咽进程是有为与髓质的吞咽中枢和重远段食管壁中的肠神经系总一起和谐产生的，要紧由自主性反射操纵。

吞咽障碍是脑卒中常见并发症之一，50％吞咽困难的患者为中风引发的，其严峻程度似乎与中风的严峻程度有关，多数患者伴有构音障碍和摄食困难，难以实现语言交流。

据文献报导，脑卒中急性期吞咽障碍发生率为41%，慢性期为16%［２］，脑干卒中吞咽障碍发生率为51%［３］。

初期脑血管意外致使的轻度偏瘫引发吞咽动作困难，称“高位”吞咽困难。

由于吞咽困难易于致使不良预后，如吸入性肺炎、脱水、营养不良等各类并发症，乃至可造成生命危险，阻碍脑卒中康复，因此强调对脑卒中患者吞咽困难初期诊断、初期评定、初期医治，显然是十分必要的。

1评估吞咽困难

卒中患者吞咽困难医治的目的是预防吸入性肺炎，并幸免因饮食摄入不足致使的液体缺失和营养不良，和重建吞咽功能，提高患者独立进食能力［４］。

所有卒中患者在给予饮食前均应确信有无吞咽困难或误吸的危险。

一样在入院24h内应由医护人员通过床旁检查（如吞咽水实验）筛查患者吞咽功能。

未通过初筛实验患者，应进一步利用电视透视、纤维内窥镜等检查来评估吞咽功能［5］。

在入院48h内，对存在吞咽困难的患者应进行营养状况的评估［6］。

2吞咽困难的医治

关于存在吞咽困难的卒中患者，必需确信可否维持经口进食，是不是需要替代进食途径：

这需要综合营养状况、发生误吸和吸入性肺炎的危险程度和插鼻胃管带来的不适等多种因素进行诊断。

关于尚能维持经口进食的患者，要紧采取行为医治，包括对饮食的调剂，采纳特定的体位等。

疲劳有可能增加误吸的危险，进食前应注意休息。

为便于吞咽，食物通常做成“中药丸”大小，并置于舌根部。

吞咽困难的患者不该利用吸管饮水，因为用吸管饮水需要较复杂的口腔肌肉功能，易致使误吸。

为幸免患者垂头饮水增加误吸的危险，用杯子饮水时，杯中的水应至少保留半杯。

患者进食时应坐起，为预防食管反流，进食后应维持坐立位～1h以上。

卒中后发生的吞咽困难一样可较快恢复。

关于需要采取替代进食途径的患者经常使用鼻饲法过渡。

一样常规医治给予改善脑循环、营养脑细胞、营养支持等医治。

王羽白［7］用脑康复，3次/d，谷维素20mg，3次/d，脑活素10ml加入5%GN　500ml中静滴，1次/d，30天后有效率达%。

康复医治

功能恢复训练

（1）脸颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练：

需依照障碍的不同采纳不同的方法，可用指间扣机、冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和抗肌肉运动、按摩等。

颌运动可增进咀嚼所需要的转动运动，唇运动能够改善食物或水从口中漏出。

（2）增进舌的运动：

让患者舌作水平、后缩及侧方主动运动和舌背举高运动，并用勺子或压舌板给予阻力。

（3）感觉刺激：

经常使用的有冷刺激、触觉和压力刺激。

（4）吞咽反射调剂：

以憋气反射调剂和吸反射调剂较经常使用。

（5）声带内收训练：

通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁。

（6）喉上提训练：

其目的是改善喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加食管上括约肌开放的被动牵引力。

（7）咽收缩训练：

该训练的目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。

（8）空吞咽：

为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式。

每次医治以后都要做吞咽动作，有吸入危险的病人那么做空吞咽动作，因为改善吞咽功能最重要的训练确实是吞咽。

（9）颈部的活动度训练：

活动颈部，增强颈部肌力、呼吸操纵、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮忙患者引发咽下反射，圆滑的举高喉头，避免误吸。

（10）呼吸道的训练：

呼吸训练：

深吸气一憋气一咳出，目的是举高咳出能力和避免误吸；咳嗽训练：

尽力咳嗽成立排出气管异物的各类防御反射［8］。

特殊的吞咽技术［9］

（1）空吞咽与交互吞咽：

该技术既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。

（2）侧方吞咽：

该技术可能除去梨状隐窝部的残留食物。

（3）颔首样吞咽：

当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽可能前屈，形似颔首，同时做空吞咽动作，即可去除残留食物。

（4）声门上吞咽［10］：

该技术利用语言反射延迟或减低、声门闭合迟缓而发生吞咽前或吞咽时吸入的病人。

（5）超声门上吞咽［11］：

这一吞咽技术有助于闭合喉前庭入口，增加舌根后缩的力量，清除会厌谷内存留的食物。

（6）Mendelsohn技术［12］：

该技术增加了舌的驱动力，加上喉的上提，增加了环咽肌开放的时刻和程度，用于喉上提及环咽肌开放障碍的病人。

进食调剂

（1）进食的体位［１３］：

不能坐者取仰卧位，躯干上抬30°，头颈前屈，偏瘫侧以枕垫起，该体位误吸少，且程度轻，还可减少向鼻腔逆流的危险；患者取坐位，颈部稍向前屈曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物容易进入食道；躯体向健侧倾45°左右，使健侧咽部扩大便于食物进入。

另外，颈部向偏瘫侧转90°，不但使健侧咽部扩大而且可减少梨状隐窝残留食物。

（2）食团入口的位置：

食团入口后放置的位置应利于舌头的感觉和传送，这对增加吞咽的有效性和平安性很有帮忙。

（3）食团的性质：

宜选择密度均一，有适当的粘性，不易松散，通过咽及食道时不在黏膜上残留的食物，一样先用胶冻样食物进行训练（若是冻），慢慢过渡到糊状食物。

（4）一口量：

开始采纳薄而小的勺子为宜，一样先以少量试之（3～4ml），然后酌情增加，食物团以每次1汤勺大小为宜，约为10～20ml。

（5）饮食器具的选用［１４］：

若是液体在口腔内传送困难，能够利用吸管。

若是舌运动障碍而不能把食团传送到口咽部，那么可采纳市售的舌切除匙。

若是无舌切除匙，可用50～60ml注射器接上导管，将食物放到口腔后部；还有报导用Ramsey喂食器进食的［１５］。

（6）进食环境：

进食环境应整洁，尽可能幸免在吵闹、杂乱的环境中进食。

２.３中医医治吞咽障碍，由中风所引发，属中医学喉痹范围，中医以为本病病机为本虚标实：

本为肝肾不足，气血虚弱；标为风火相煽，痰瘀壅阻经络。

治当充脑益髓，通经活络，保养气血，开关启闭。

针刺医治脑卒中吞咽障碍，可迅速改善脑细胞功能，激活上行脑干网状结构系统，增进受损神经细胞苏醒，恢复咽部的神经支配，以完成各类不随意运动［１６］。

针灸医治王羽白［7］运用运动区、风府、人迎、廉泉、百劳医治中风后吞咽障碍有效率为%。

刘孔江［１７］等运用咽三针、风池穴医治脑卒中后吞咽障碍有效率为3％～96％，王强［18］颈针取廉泉、夹廉泉；项针取哑门、风池（双）、翳风（双）：

舌针取聚泉、金津、玉液、津旁、液旁等医治中风后吞咽障碍有效率为92%。

另外，用VitB一、VitB6和普鲁卡因封锁廉泉穴、风池穴、增音穴、天突穴和合谷穴医治卒中后吞咽障碍的病人，也取得了必然的疗效。

中药医治王秀杰［20］用通窍活血汤加减医治卒中后吞咽障碍者，体弱年龄较大者可用：

黄芪、桃仁、地龙、川芎、节菖蒲、桔梗、胆星、天麻、枳壳各15g，莪术、焦白术、甘草、水蛭各10g，也有较好疗效。

物理医治包括对脑部病灶采纳的碘离子导入法、超声波疗法等，和对舌咽部肌群采纳的理疗。

罗秀忠［２１］用形状神经节阻滞医治脑卒中后吞咽障碍有效率达96％。

Selley等［２２］报告，用腭部训练器（palatinetrainingappliance，PTA）医治30例脑卒中吞咽障碍，22例能够经口进食，利用PTA无任何禁忌证。

Park等［２３］报导，口腔电刺激可改善卒中后慢性吞咽障碍。

心理医治脑卒中后吞咽障碍常并存不同程度的其他神经系统病症，患者常常产生紧张、悲观、厌食乃至拒食心理，易激怒或抑郁，失去生存信心，因此有必要调整病人心态，在康复护理时营造轻松、愉快、整洁的进食环境。

外科医治增进食团通过的方式如插入旁路管、食管上括约肌切开术、食管内机械性栅栏、代偿性喉-舌骨-颏固定术、食管上下括约肌肉毒杆菌毒素注射法等。

预防吸入的方式如将声带向中间位移、会厌向背部位移、呼吸与进食道路分开术、喉切除术等。

吞咽障碍是脑卒中患者最严峻的并发症之一，科学地对其诊断、评定，结合多种综合医治手腕关于改善患者生命质量，降低各类并发症乃至减少死亡率方面都有重要价值。

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