内河航道临跨过拦河建筑物过河管线隧道.docx

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内河航道临跨过拦河建筑物过河管线隧道

内河航道临、跨、过、拦河建筑物（过河管线、隧道）

许可申请表

航道名称:

等级：

高程系统：

项目名称

申请人

名称/姓名

地址

法定代表人/负责人

电话

邮政编码

受委托人

电话

邮政编码

申请

事项

情况

地点

结构型式

管线用途

管（隧）道外径（米）

管（隧）道顶标高（米）

左岸入土点离航道边缘距离（米）

右岸入土点离航道边缘距离（米）

河面宽度（米）

航槽设计底标高（米）

航槽实际底标高（米）

最低通航水位（米）

申请理由

附

送

资

料

备注

申请人：

（印）

日期：

年月日

内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空电线）

许可申请表

航道名称：

等级：

高程系统：

项目名称

申请人

名称/姓名

地址

法定代表人/负责人

电话

邮政编码

受委托人

电话

邮政编码

申请

事项

情况

地点

结构型式

电压等级（KV）

净高（米）

左岸塔杆离航道边缘距离（米）

右岸塔杆离航道边缘距离（米）

河面宽度（米）

最高通航水位（米）

申请理由

附

送

资

料

备注

申请人：

（印）

日期：

年月日

内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空管道、渡槽）

许可申请表

航道名称：

等级：

　高程系统：

项目名称

申请人

名称/姓名

地址

法定代表人/负责人

电话

邮政编码

受委托人

电话

邮政编码

申请

事项

情况

结构型式

地点

轴线的法线与水流流向的交角（º）

用途

管（槽）底高程

跨径（米）

左墩柱顶标高（米）

右墩柱顶标高（米）

净高（米）

侧高（米）

净宽（米）

上底宽（米）

斜边水平距离（米）

河面宽度

（米）

设计最高通航水位（米）

设计最低通航

水位（米）

设计河底

高程（米）

实际河底

高程（米）

与相邻水上过河建筑物的轴线间距

与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离

申请理由

附

送

资

料

备注

申请人：

（印）

日期：

年月日

内河航道临、跨、过、拦河建筑物（码头）

许可申请表

航道名称：

等级：

高程系统：

项目名称

申请人

名称/姓名

地址

法定代表人/负责人

电话

邮政编码

受委托人

电话

邮政编码

申请事项情况

地点（岸别）

结构型式

港池尺寸（长×宽）（米）

翼墙与码头前沿的夹角（゜）

与航道中心线距离（米）

距交叉口长度（米）

与相邻桥梁之间距离（米）

拟建码头驳岸顶标高（米）

申请设置吊机

（台）

吊机距河口线距离（米）

河面宽度

（米）

设计最高通航

水位（米）

设计最低通航

水位（米）

设计河底高程（米）

实际河底高程

（米）

申请理由

附

送

资

料

备注

申请人：

（印）

日期：

年月日

内河航道临、跨、过、拦河建筑物（桥梁）

许可申请表

航道名称：

等级：

高程系统：

项目名称

申请人

名称/姓名

地址

法定代表人/负责人

电话

邮政编码

受委托人

电话

邮政编码

申请

事项

情况

结构型式

地点

轴线的法线与航道中心线的交角（º）

水流横向流速（米／秒）

梁底高程

跨径（米）

左承台顶高（米）

右承台顶高（米）

净高（米）

侧高（米）

净宽（米）

上底宽（米）

斜边水平距离（米）

通航孔（个）

河面宽度

（米）

设计最高通航水位（米）

设计最低通航水位（米）

设计河底

高程（米）

实际河底

高程（米）

与相邻水上过河建筑物的轴线间距

与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离

申请理由

附

送

资

料

备注

申请人：

（印）

日期：

年月日

内河航道临、跨、过、拦河建筑物（其他设施）

许可申请表

航道名称：

等级：

高程系统：

项目名称

申请人

名称/姓名

地址

法定代表人/负责人

电话

邮政编码

受委托人

电话

邮政编码

申请事项情况

建筑物名称

地点

岸别

抽（排）水口

结构形式

管口直径（米）

流量（立方米/秒）

伸出岸线

距离（米）

横向流速

（米/秒）

船厂

房屋及其他设施

占用岸线（米）

下水方式

前沿顶高程（米）

纵深（米）

距航道中心线距离（米）

航道交叉道口

弯曲半径（米）

占用岸线（米）

专用航道纵深（米）

专用航道口宽（米）

专用航道底宽（米）

专用航道护岸型式

申请理由

附

送

资

料

备注

申请人：

（印）

日期：

年月日

通航河流设置专用标志以及专用航标的撤除、位置移动和其他状况改变

许可申请表

航道名称:

等级：

项目名称

申请人

名称/姓名

地址

法定代表人/负责人

电话

邮政编码

受委托人

电话

邮政编码

申请

事项

情况

地点

标志种类

标志规格

能源

灯器

河面宽度（米）

最高通航水位（米）

最低通航水位（米）

申请理由

附

送

资

料

备注

申请人：

（印）

日期：

年月日

因施工作业需要搬迁、拆除航标

许可申请表

航道名称:

等级：

项目名称

申请人

名称/姓名

地址

法定代表人/负责人

电话

邮政编码

受委托人

电话

邮政编码

申请

事项

情况

地点

航标种类

航标规格

能源

灯器

河面宽度（米）

最高通航水位（米）

最低通航水位（米）

申请理由

附

送

资

料

备注

申请人：

（印）

日期：

年月日

内河航道临、跨、过、拦河建筑物（其他设施）

许可申请表

航道名称：

等级：

高程系统：

项目名称

申请人

名称/姓名

地址

法定代表人/负责人

电话

邮政编码

受委托人

电话

邮政编码

申请事项情况

建筑物名称

地点

岸别

抽（排）水口

结构形式

管口直径（米）

流量（立方米/秒）

伸出岸线

距离（米）

横向流速

（米/秒）

船厂

房屋及其他设施

占用岸线（米）

下水方式

前沿顶高程（米）

纵深（米）

距航道中心线距离（米）

航道交叉道口

弯曲半径（米）

占用岸线（米）

专用航道纵深（米）

专用航道口宽（米）

专用航道底宽（米）

专用航道护岸型式

申请理由

附

送

资

料

备注

申请人：

（印）

日期：

年月日