智力残疾儿童康复训练档案.docx
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智力残疾儿童康复训练档案
智力残疾儿童康复训练/家长培训登记表
填表单位（公章）：
姓名
性别
□男□女
出生年月
年 月
家庭住址
户口
类别
□农业户
□非农业户
家长姓名
与残疾儿童关系
联系电话
宅电
手机
致残原因
□遗传□发育障碍□疾病□创伤意外伤害□中毒与过敏反应
□不良文化因素□原因不明其他
致残级别
□一级□二级□三级□四级
既往医疗、康复情况
□药物治疗□手术□康复治疗□传统方法
□上学□上幼儿园□其他
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□农村领取社会救济金
□家庭经济困难
是否接受过对贫困
残疾儿童的救助
□是 □否
接受救助项目
康复训练起止时间
年 月 日－ 年 月 日
康复训练场所
□机构 名称 联系电话
□社区和家庭
是否接受家长培训
□是 □否 接受培训的次数：
次
康复训练效果
□显效 □有效 □无效
填表人：
审核人：
填表日期：
填表说明：
此表由街道（乡镇）残联填写，并报县（市、区）残联审核汇总。
智力残疾儿童康复训练档案
姓名
省市
县（市、区）街道（乡镇）
使 用 说 明
智力残疾儿童康复训练是《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。
为使这项工作科学、规范的开展，使智力残疾儿童通过康复训练改善康复状况，全国残疾人康复工作办公室组织“全国残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，结合各地实际工作需要，对《智力残疾儿童康复训练档案》进行了修改和完善：
统一了指导用语、细化了训练方法、规范了评分依据、增设了评分等级，以提高训练评估的敏感度，更有利于基层使用。
档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。
现就该档案的使用方法说明如下。
一、康复训练档案的使用及填写说明
（一）训练登记。
筛选诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的7岁以下和部分18岁以下非在校贫困智力残疾儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。
（二）训练评估
训练对象的初次评估，中期评估和末期评估均应依据“训练评估”和“评估标准”进行，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。
通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划；通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。
“训练评估”由康复训练人员负责填写。
智力残疾儿童康复训练评估内容共60个项目（详见“训练评估”）。
（三）训练计划
康复训练人员、智力残疾人及其亲友、志愿工作者等，依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同制定切实可行的训练计划。
训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练场所以及预期实现的康复目标等。
康复训练人员负责填写“训练计划”。
（四）训练记录
由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。
（五）评估与总结
“评估与总结”包括中、末期评估与总结两部分。
智力残疾儿童康复训练三个月末时，进行中期评估，计算由初次评估至中期评估提高的分数，小结训练计划的执行情况，掌握训练对象目前存在的主要障碍和困难，训练中存在的问题，并据此调整训练计划。
末期评估与总结栏内，应填写末期分数和初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复意见。
由康复训练人员负责填写“评估与总结”。
（六）评估标准
评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容。
“评估项目”与“训练评估”中的项目及要求一致。
“评估依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的内容和要求、范围和程度，分为四个等级评估计分。
“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差，判定训练效果。
（七）家长培训情况
对纳入智力残疾儿童家长培训任务的家长，由承担培训的工作人员将对其培训的情况，填写“家长培训情况”。
二、康复训练档案使用的注意事项
（一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。
（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确的使用方法。
（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。
（四）为了更好地发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认真收集意见，并反馈至全国残疾人康复工作办公室，以便进一步修订和完善。
训练登记
姓名
性别
民族
出生年月
家庭住址
家长姓名
与残疾儿童关系
联系电话
智残级别
□一级□二级□三级□四级
是否伴有其它残疾□视力□听力□言语□肢体
□精神□多重
诊断机构及时间：
机构名称：
----------------------------
诊断结果：
----------------------------
智商（IQ）：
-------------
社会适应能力：
------------------------
诊断时间：
年月
致残原因:
□遗传□发育障碍□疾病□创伤或意外伤害
□中毒与过敏反应□不良文化因素□原因不明其他-----------
既往医疗、康复情况:
□药物治疗□手术
□传统方法□上幼儿园
□康复治疗□上学其他-------------------
需要说明的情况
康复训练人员签名年月日
注：
1、此表由康复训练人员在相应的栏目文字描述或在“□”中划。
2、“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服务相关内容。
训练评估
领域
项目
指导语
器具及情景
分值
评分依据
评估计分
初次
中期
末期
运
动
能
力
1.翻身
儿童仰卧位，从一侧逗引其翻身
彩色玩具或带响玩具、垫子
3
能自己连续翻身
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
2.坐
请看着我坐好
床、椅子、垫子
3
自己独立坐好并保持
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
3.爬
请你爬过来！
（老师爬行示范）
垫子
3
独立用双手、双膝支撑爬行
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
4.站
来，站起来！
椅子、垫子
3
从坐位、跪位（半跪位）或手扶双杠自己能站起
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
5.步行
扶着走过来。
把小车推过来。
自己走过来。
有扶手的楼梯
小助行车
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
6.上下台阶
咱们一起上楼，再下楼！
有扶手的楼梯
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
7.跑
请你向老师这样跑过来
宽敞场地
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
不能完成
8.伸手取物
请你伸出手，把玩具拿过来
玩具
3
能独立伸手将玩具拿过来
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
9.捏取
请你把积木拿过来
米花、糖果、积木
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
10.拧盖
你能把瓶盖拧开吗你能把瓶盖盖好吗
有盖的大小瓶子
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
11.系扣子
请你系上扣子
大衣、外衣、衬衫
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
12.穿珠子
用线把珠子穿起来
穿珠子玩具
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
13.折纸
你能像老师这样折纸吗
纸
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
本领域合计分：
感
知能
力
1.注视物体
那是什么
那是谁
物体、人
3
能注视人
2
能注视物3秒以上
1
能看到，不能保持
0
不能完成
2.追视移动物体
请你注意看！
手电筒、彩色玩具
3
能用目光追视移动物体
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
3.分辨味道
尝尝这是什么味道
醋、糖、黄连、盐、辣味食品
3
能分辨酸甜苦咸4种味道
2
能分辨2-3种味道
1
能分辨1种味道
0
不能表达
4.分辨气味
闻闻这是什么味道
香水、墨汁
3
能闻出气味，分辨香臭
2
能分辨多数特定气味
1
能分辨少数特定气味
0
无法分辨气味
5.分辨常见生活环境声音
听一听这是什么声音
电话铃、门铃、敲门声、汽车声、狗叫声
3
能分辨3种以上类似声音
2
能分辨1-3种以上类似声音
1
能分辨特定或熟悉的声音
0
不能分辨声音
6.触觉分辨
用手摸一摸，这是什么
冷水、热水、蒙眼布、干毛巾、湿毛巾、软硬糖
3
能分辨出冷热、干湿、软硬6项
2
能分辨出6项中的3-5项
1
能分辨出6项中的1-2项
0
不能分辨
本领域合计分：
认知能力
1.认识物体的存在
老师把这些东西换个地方，你能找到吗
玩具、糖果
3
当物品更换位置时，能全部找到
2
当物品更换位置时，会一一寻找
1
当物品更换位置时，会短暂寻找
0
不寻找或追视
2.物品配对
请你把相同东西放在一起
文具、洗漱用具、玩具、水果
3
能准确分出相同物品
2
能模仿分出大部分物品
1
能模仿分出个别物品
0
不能模仿分出物品
3.认识物体常见的关系
你看看哪两种物品在一起可以完成一件事
牙膏、牙刷，笔、本、毛巾、脸盆、碗、筷（任选3样）
3
能分出3种有关系物品
2
能分出2种有关系物品
1
能分出1种有关系物品
0
不能分出有关系物品
4.认识颜色
你能找出红色、白色、绿色……
红、白、绿、黄、蓝、黑色等画片、彩球
3
会认识3种以上颜色
2
会认识2-3种颜色
1
会认识1种颜色
0
不会认色
5.认识方位
你在队伍前边、后边还是中间坐在你左边是谁右边是谁
玩具动物
3
会识别4个以上方位
2
会识别2-4个方位
1
会识别1个方位
0
不会识别方位
6.认识形状
请你说出它是什么形状
圆形、三角形、正方形、长方形
3
认出3种以上形状
2
认出2种形状
1
认出1种形状
0
不认识形状
7.分辨有无
碗里面有东西吗屋里有人吗看到老师刚才做什么了
碗、杯子、瓶子
3
会分辨有无事情发生
2
会分辨指定地点有无人（屋里、车里）
1
会分辨容器内有无东西
0
不会分辨
8.认识蔬菜、水果等食品
这个叫什么你喜欢吃什么
西红柿、白菜、芹菜、黄瓜、苹果、橘子
3
能说出常见水果、蔬菜名称
2
能说出大部分常见水果、蔬菜名称
1
能说出少数常见水果、蔬菜名称
0
不知道水果、蔬菜名称
9.知道天气情况
这是什么天气
今天天气怎样
图片或录像片（下雨、刮风、下雪、阴天、晴天、打雷、闪电等）
3
知道各种天气
2
知道3-4种天气
1
知道1-2种天气
0
不知道天气情况
10.知道因果关系
鱼离开水会怎样生病了怎么办小朋友表现好，老师会怎样
科普知识图片
3
知道3种情况
2
知道2种情况
1
知道1种情况
0
不知道
11.点数
你来数一数有多少
木棍（30根）
3
点数1-30
2
点数1-20
1
点数1-10
0
点数1-3
12.认识时间
1今天是几月几日星期几几点几分
2一周有几天
日历
3
知道年、月、日、星期的说法
2
认识钟表，知道小时、分
1
知道上午、下午、白天、黑夜
0
无时间观念
13.认识钱币
你知道这是多少钱吗
3
认识各种面值的钱币，知道钱的用途
2
大部分认识
1
小部分认识
0
不认识钱币，不知道用途
本领域合计分：
语
言
交
往
能
力
1.知道自己的名字
你叫什么名字
3
说出自己的名字
2
提示后说出自己的名字
1
对呼唤名字有反映
0
不知道自己名字
2.服从简单指令
请坐下。
请举手。
请把玩具给老师。
把眼睛闭上
椅子、玩具
3
会听从一般语言指令
2
稍加提示下会听从一般语言指令
1
较多提示下听从简单指令
0
不能完成
3.表达需求
你想要什么
水果、饭菜、玩具、画册
3
会准确表达自己需求
2
会表达大部分需求
1
会表达个别需求
0
不会表达需求
4.说简单的短句
生活情景
3
能恰当运用简单句与他人沟通
2
能正确说出自己愿望
1
能含糊说出自己的愿望
0
能说出单字
5.语言交流
合适、熟悉的环境
3
理解别人意思，能使用适当语言表达自己的意思
2
基本理解别人意思并说出表达自己意思的句子
1
不能正确表达自己意思
0
不会用语言交流
6.书写基本能力
你把笔拿好，像老师那样写出来。
请你写出自己的名字
纸、笔、桌、椅子
3
会写字
2
能写简单的笔画，画不成形
1
会拿笔，画不直
0
不会握笔，乱画
本领域合计分：
生活自理能力
1.拿着东西吃
请你尝尝这些食品
食品、水果
3
会吃各种食品（剥皮、剥纸、吐籽）
2
能吃不需剥皮、剥纸、吐籽的食品
1
需帮助才能拿东西吃
0
不会拿东西吃
2.用餐具吃
请你用勺子吃饭、盛汤，用筷子夹菜
勺子、碗、筷
3
会用筷子、勺子吃
2
会用勺子吃饭、盛汤
1
需协助用勺子吃饭
0
不会用餐具吃
3.用餐具喝
你会用吸管（杯子、碗）喝水吗
吸管、杯子、碗
3
会用吸管、杯子、碗喝水
2
需要少部分帮助喝水
1
需要大部分帮助喝水
0
会用吸管喝水
4.小便自理
你要小便吗
你自己去厕所小便好吗
厕所
3
能独立找到正确的位置小便
2
稍加提示能正确入厕小便
1
需他人协助入厕小便
0
完全依赖帮助
5.大便自理
你想大便吗
你自己去厕所大便好吗
厕所、手纸
3
自己入厕大便，便后会用手纸擦屁股，冲水
2
稍加提示能完成
1
需提示并协助完成
0
完全依赖帮助
6.脱衣物
请你把衣服脱下来
衣物
3
能自己脱衣服
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
生
活
自
理
能
力
7.穿衣物
请你把衣服穿上
衣物
3
能自己穿衣服
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
8.穿鞋袜
先穿上袜子，再穿上鞋
袜子、鞋
3
能自己穿鞋袜
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
9.刷牙
水杯先接水，再把牙膏挤在牙刷上，拿好牙刷放在口中牙面上，上下刷，最后漱口
牙膏、牙刷、水杯
3
独立完成挤牙膏、刷牙、漱口
2
小部分协助下完成
1
大部分帮助下完成
0
完全依赖他人清洁口腔
10.洗脸
毛巾放在水盆里，取出拧一拧，打上香皂，在脸上上下擦，再把毛巾放在水中涮洗后，提出拧干，往脸上擦，直到擦干净
脸盆、毛巾、香皂
3
自己完成洗脸，并擦干净
2
小部分协助下完成
1
大部分协助下完成
0
完全依赖帮助
11.洗手
把手放入水中，两手搓一搓，打上肥皂，再搓，然后放入水中，洗净双手，用毛巾擦干净
脸盆、毛巾、肥皂
3
自己完成洗手过程
2
小部分协助下完成
1
大部分协助下完成
0
完全依赖帮助
12.洗脚
把脚放入水中，用手搓脚，打上肥皂，用水洗净，用脚巾擦干
脚盆、毛巾、肥皂
3
自己完成洗脚过程
2
小部分协助下完成
1
大部分协助下完成
0
完全依赖帮助
生
活
自
理
能
力
13.盖被子
睡觉时要盖好被子，上边盖好双肩，下边盖好脚，不要露出后背和双臂
床、被子、枕头
3
自己会盖被子
2
小部分协助下完成
1
大部分协助下完成
0
完全依赖帮助
14.叠被子
把被子里向上，拉平展开，两边对折，两头对折，再对折起来
床、被子
3
自己会叠被子，整理床铺
2
小部分协助下完成
1
大部分协助下完成
0
完全依赖帮助
15.认识家居环境
你家周围有商店、车站、邮局、饭馆吗
家居环境录像或现场
3
自己能够认识家居环境和周围机构
2
认识大部分家居环境和周围机构
1
提示下认识部分家居环境周围机构
0
不知道家居周围有什么
本领域合计分：
社
会
适
应
能
力
1.知道自己
镜子里是你吗照片里有你吗指出你的头和四肢；指出你的眼、耳、鼻、口
镜子、自己照片
3
认识自己，正确指出身体各部位
2
能认出自己，能大部分认识身体部位
1
能认出自己，能小部分认识身体部位
0
不能认出自己，不能认识身体各部位
2.认识熟悉的人
从照片中指出爸爸、妈妈,说出他们的名字,你家还有什么人
全家照片
3
指出父母姓名、工作及其它家庭成员
2
指出父母姓名及其它家庭成员
1
提示下，能说出家庭主要成员
0
只认识父母
3.认识家庭环境
你家里有哪些房间都干什么用你能从车站回家吗你家住址
录像片、现场
3
能独自回家，说出家庭周围环境特点
2
知道家庭住址
1
能说出家庭内部环境
0
不知道家庭内部环境及住址
4.知道居家安全
离开家时怎么办大人不在家时，陌生人敲门怎么办陌生人给东西怎么办
图片、现场
3
知道不接受陌生人的东西，不跟陌生人走，不随便开家门，离开家知道告诉家人，外出时锁好门
2
知道大部分居家安全知识
1
知道小部分居家安全知识
0
不知道居家安全知识
5.认识公共设施
常见的公共设施有哪些
现场（医院、车站、餐馆、影剧院、公厕、邮局）
3
自己认识公共设施
2
提示下认识公共设施
1
提示下认识部分公共设施
0
不认识公共设施
6.参加集体活动
你喜欢参加哪些集体活动
幼儿园、学校活动场所；社区、家庭娱乐活动场所
3
独自参加集体活动
2
带领下参加集体活动
1
带领下参加少数集体活动
0
不参加集体活动
7.懂得安全常识
你知道用火、水、电安全常识吗你知道怎样使用剪刀吗你知道怎样遵守交通规则吗
安全教育图片、录像带
3
懂得用水、用火、用电、用剪刀、过马路注意事项
2
在提示下懂得大部分安全常识
1
在提示下懂得用火、水、电安全常识
0
不懂得安全常识
本领域合计分：
注:
1.此表由康复训练人员填写。
升级会员 