尺神经损伤-康复治疗.pptx

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,尺神经损伤康复治疗,2015/2/26,1,南方医科大学蒋炳兰2013年7月15日,目录,基本知识,1,损伤表现及产生的原因,2,康复评估,3,康复治疗,4,思考、讨论,2015/2/26,2,5,2015/2/26,3,基本解剖,手部分手背支、深支和浅支,基本知识,1,尺神经（ulnarnerve）（C7T1）是脊神经臂丛的分支。

走形：

臂丛内侧束肱动脉内侧下行三角肌止点高度穿内侧肌间隔至臂后区内侧下行至尺神经沟：

位置表浅，可触摸到，易受损伤向下穿尺侧腕屈肌起端转至前臂内侧继而于尺侧腕屈肌和指指深屈肌之间，尺动脉内侧下降桡腕关节上方发出背支，本干于豌豆骨桡侧下行经屈肌支持带的浅面分为为浅、深两支经掌腱膜进入手掌臂部无分支,尺侧腕屈肌,指深屈肌尺侧半,支配肌肉（深支）,骨间肌三、四蚓,状肌小鱼际肌拇收肌,基本知识,2015/2/26,4,1,尺侧腕屈肌（flexorcarpiulnaris）:

起于：

肱骨外上髁；止于：

豌豆骨作用：

腕部屈曲，向尺侧偏斜，屈肘,指深屈肌（flexorcligitorumprofoundus）：

起于：

尺骨上端及骨间膜；止于：

2-5指的远节指骨底作用：

屈腕关节，2-5掌指关节，2-5近端、远端指间关节主要作用特点：

屈曲2-5指远端指间关节,基本知识,2015/2/26,5,1,2015/2/26,骨间掌侧肌（palmarinterossei）：

起点：

第2掌骨的内侧，第4、5掌骨的外侧止点：

分别止于第2、4、5指的近节指骨底和指背腱膜作用：

第2、4、5指内收，屈掌指关节，伸指间关节,骨间背侧肌（dorsalinterossei）：

起点：

各掌骨间隙，以两头起于掌骨的相对侧止点：

2-4指近节指骨和指背腱膜作用：

第2-4指外展，屈掌指关节，伸指间关节6,基本知识,1,蚓状肌（Lumbricales）：

起于：

各指深屈肌腱桡侧止于：

2-5指指背腱膜作用：

屈第2-5指掌指关节，伸指间关节,拇收肌（adductorpollicis）：

起于：

屈肌支持带、头状骨，2、3掌骨止点：

拇指近节指骨底作用：

内收拇指、屈拇指近节指骨,基本知识,2015/2/26,7,1,小鱼际肌小指展肌：

起于豌豆骨和屈肌支持带止于小指近节指骨底小指短屈肌：

起于钩骨、屈肌支持带止于小指近节指骨底小指对掌肌：

起于钩骨、屈肌支持带止于第5掌骨内侧,基本知识,2015/2/26,8,1,尺神经的营养血管,肘部的营养血管（易受损伤）：

尺侧上副动脉（SUCA）：

由肱动脉主干在上臂中段发出，位于尺神经外侧，伴随尺神经穿内侧肌间隔行向肱骨内上髁背侧面，与尺侧返动脉和尺侧下副动脉吻合。

尺侧返动脉后支（PURA）：

桡动脉分出不远处发出尺侧返动脉，该动脉分为前支和后支，上行至内上髁的附近，与尺側上、下副动脉吻合，参与肘关节动脉网（肘关节动脉网由肱动脉、桡动脉及尺动脉的九条分支，在肘关节前后吻合而成。

）的组成尺侧下副动脉（IUCA）：

在肱骨内上髁上方约34厘米处起于肱动脉，分布于内上髁的前、后面以上三支动脉在肘管附近构成丰富的吻合网来保证尺神经的营养供应,基本知识,2015/2/26,9,1,前臂和手部的营养血管,尺动脉（ulnarartery）,：

肱动脉,在桡骨头高度分为尺动脉和桡动脉，尺动脉为肱动脉较大的终支，发出后向内下方走行，经旋前圆肌深面和指浅屈肌深面，然后行于前臂深浅屈肌之间至尺侧腕屈肌深面桡侧，沿该肌垂直向下，到豌豆骨桡侧经腕掌侧韧带和腕横韧带之间到达手掌。

尺动脉在前臂下2/3处与尺神经伴行，位于神经外侧。

基本知识,2015/2/26,10,1,感觉分布区域,小指环指尺侧半皮肤,基本知识,2015/2/26,11,1,神经卡压综合征,常见部位：

肘管、尺侧腕屈肌、Guyaon通道（豌豆骨和钩骨的钩部所形成的的凹槽）,基本知识,2015/2/26,12,1,神经损伤分型（seddon方法）,神经失用（度损伤）轴索断裂（II度损伤）神经断裂（III、IV、V度损伤）,手部神经损伤1-3个月是神经修复的黄金时期,基本知识,2015/2/26,13,1,1,四、五掌指关节过伸,-,指深屈肌尺侧半麻痹四、五指指间关节屈,曲-三、四蚓状肌,麻痹拇指内收不能拇收肌麻痹,2,掌间隙变深-骨间肌和蚓状肌萎,缩,小鱼际萎缩,损伤表现及产生的原因,2,爪形手,2015/2/26,14,感觉情况,神经损伤远端沿神经干叩击有痛、麻感，小指,和环指尺侧半有麻木，特别是小,指指尖处；感觉减退或消失,皮肤温度变,化,皮肤干燥-,-出汗减少,交感神经纤维损伤症状,损伤表现及产生的原因,2015/2/26,15,2,运动功能,感觉功能,自主神经功能,1,2,3,康复评估,2015/2/26,16,3,运动功能评估,肌力评定英国MRC整条神经运动功能分级评定,康复评估,3,尺神经支配近端和远端肌肉,尺神经,近端肌肉远端肌肉,环指和小指指深,屈肌,尺侧腕屈肌小鱼际肌,骨间肌蚓状肌,拇收肌,康复评估,2015/2/26,18,3,感觉功能评估,痛、温觉、触觉、两点辨别觉两点辨别觉测定更能反映手功能是否完好Tinel征：

神经修复一个月后出现此征，表明神经再生轴突穿越断面。

叩击方向由远端向近端神经轴索以每天1mm的速度增长。

康复评估,2015/2/26,19,3,感觉功能评估,英国MRC整条神经感觉功能分级评定,康复评估,2015/2/26,20,3,交感神经功能评定,出汗功能检查-检查者手指触摸、茚三酮试验等。

出汗丧失部位与皮肤麻木部位相同ORain温水浸泡起皱试验-浸泡于温水中5-10min,康复评估,2015/2/26,21,3,2015/2/26,尺神经损伤后的特殊检查,1、Froment试验阳性-拇、示指用力相捏时，不能做成方形，而是圆形。

（即：

拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲的畸形）原因：

夹捏动作中，拇收肌和拇短屈肌深头-拇指内收。

二肌麻痹-拇长屈肌和拇长伸肌代偿-用力捏物-掌指关节过伸、指间关节屈曲畸形2、Wartenberg试验阳性-小指不能内收原因：

骨间掌侧肌麻痹，小指深肌无对抗的外展活动，小指在掌指关节处稍呈外展位3、神经电生理检查,康复评估,22,3,周围神经损伤后神经系统的可塑性变化1、神经侧支发芽2、周围神经伸缩性3、神经趋化性再生,康复治疗,2015/2/26,23,4,尺神经损伤保守康复治疗,康复治疗,2015/2/26,24,4,康复治疗,1、保护手部皮肤-神经损伤后皮肤感觉减退，易受伤害2、超短波、超声波治疗，消除炎症，促进神经恢复3、消除水肿-RICE5、环、小指主动训练（外展、内收、拇指内收）6、肌力训练（手内在肌）-捏弹力球、橡皮筋套在手上展开练习等若尺神经卡压综合征则先解除神经压迫，再进行上述康复治疗,康复治疗,2015/2/26,25,4,周围神经损伤修复术后康复治疗,，,早期康复治疗1、支具固定，保持手部在功能位（即腕关节背伸30-40，轻度尺偏，拇指处于对掌位，掌指关节半屈曲，各指在其关节处稍屈曲，从示指到小指屈曲角度逐渐增加）使手部肌肉处于能最快产生动作，发挥最大功能的位置。

2、主动活动固定外的其它关节（肘关节、肩关节、指间关节、掌指关节），防止关节僵硬。

康复治疗,2015/2/26,26,4,3、运动想象训练-在手部关节处于固定状态时，让患者闭眼，想象着自己的小指可以主动内收，掌指关节可以主动屈曲，手指可以主动内收外展等机制：

大脑无法辨别现实和虚拟的环境，当给大脑一个想象的虚拟的环境刺激后，大脑会被激活，从而发放冲动至神经损伤部位，促进神经再生4、传递冲动训练-肌肉主动收缩尚未出现时，患者试着让手部进行主动运动活动机制：

使相应大脑运动皮质及脊髓前角细胞兴奋，发放冲动沿神经轴索传导至再生部位，从而促进神经再生,康复治疗,2015/2/26,27,4,5、消除手部水肿-RICE6、物理治疗（超短波、超声波、低强度激光治疗）-促进血液循环，提供神经营养，消除炎症、水肿，促进神经功能恢复。

使断离神经分泌“扩散因子，增加引导神经的定向生长信息量7、功能性电刺激治疗长期水肿易导致手部肌腱与周围组织发生粘连，故水肿期间需常做肌腱的滑动练习（握钩拳、直拳和复合拳）,康复治疗,2015/2/26,28,4,8、早期环、小指主动训练-一旦相关肌肉主动收缩出现，立即开始机制：

将冲动沿神经传导到脊髓至大脑皮层相关区域，激活处于阻滞状态的大脑皮质，从而引起对受损尺神经的再控制，促进其生长尺神经损伤后，其在大脑皮质相应的投射区域发生持久的阻滞现象，若尺神经所支配的肌肉长期处于制动状态，没有主动运动和感觉的输入，那么其相应的大脑皮质区域就会萎缩，从而永久失去对尺神经的支配作用，使受损的尺神经无法恢复,康复治疗,2015/2/26,29,4,中期康复治疗,1、小指、中指远节主动屈曲练习，保持掌指关节伸直2、手指外展、内收，拇指内收主动训练3、肘关节、腕关节、掌指关节、指间关节主动运动4、手部尺侧皮肤涂油按摩，恢复皮肤温度5、软毛牙刷擦刷刺激皮肤，给予感觉输入，促进感觉恢复6、肌电生物反馈治疗,康复治疗,2015/2/26,30,4,后期康复治疗,一、肌力训练1、握力训练（手握橡皮球等）2、指深屈肌肌力训练钩橡皮筋等3、拇内收肌肌力训练捏弹力球等上述肌力训练病人在出院后仍可继续训练二、手指协调运动训练（OT）三、更多的感觉输入（OT）四、手指精细活动训练（OT）,康复治疗,2015/2/26,31,4,感觉功能恢复,定位觉训练,感觉脱,敏,辨别觉训练,神经损伤感觉恢复顺序：

痛温觉、30HZ振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256HZ振动觉、两点辨别觉闭,-,眼睁眼,-,闭眼,加强大脑躯体感觉皮层的解析能力及提高其处理不同于以前形象的感觉信息能力,康复治疗,2015/2/26,32,4,交感神经纤维损伤后康复,Brands治疗法：

采用每日浸泡皮肤和皮肤涂油按摩恢复皮肤温度，避免日常活动中因过度使用引起区域炎症反应。

康复治疗,2015/2/26,33,4,思考,？

讨论？

？

思考、讨论,2015/2/26,34,5,1、手部进行功能训练时，前臂置于旋前位是否比旋后位（尺神经较旋前位拉长）具有优势？

2、环指、小指进行肌力训练时除了进行单个关节的抗阻训练之后，加上五指的协同抗阻训练是否具有优势？

3、除了用弹力带让病人进行自主训练之外，是否可以用一个弹力球让病人抓握，增加其握力？

4、皮肤温度恢复训练：

涂油按摩与直接进行手部皮肤摩擦的优缺点？

思考、讨论,2015/2/26,35,5,谢谢！

2015/2/26,36,