山东省护理核心制度03.docx
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山东省护理核心制度03
患者身份识别制度
一、医务人员在进行各种诊疗操作时，必须严格执行查对制度，至少同时使用两种身份识别的方法（如床号、姓名、住院号、出生年月等），禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。
门诊患者和留观患者，核对患者姓名和ID号；住院患者核对时应让患者或其近亲属陈述姓名，对意识不清或语言表达障碍，且无家属陪伴的患者，核对执行单与腕带信息。
二、实施任何介入或有创诊疗活动前实施者与患者或家属沟通，确认患者身份，以确保对正确的患者实施正确的操作。
三、对所有住院、留观患者、急诊救治的急危重症、昏迷、年老、小儿、突发群体事件患者等均佩戴腕带，用以识别患者身份。
四、住院患者持住院卡到达指定病区后，值班护士核实确定患者身份，双人核对无误后，责任护士为患者佩戴。
五、急诊无名氏患者：
由接诊护士确立无名氏序号后，由两名医务人员核对，给患者配戴腕带并注明：
无名氏＋序号、性别、来源地、初步诊断、入院时间。
通过患者家属或其他途径，确认患者身份后，更换正确信息的腕带，病历文书根据《病人住院信息更正流程暂行规定》更改患者正确信息。
六、新生儿佩戴双腕带识别身份。
七、手术室工作人员接患者时与责任护士共同核对病历及腕带，并让患者或家属陈述患者姓名参与确认，无误后交接双方在手术患者交接记录单上签名。
进入手术间严格执行“手术安全核查制度”。
术后手术室工作人员与病区责任护士核对病历及腕带信息确认患者身份，做好交接，无误后双方在手术交接记录单签名。
八、职能部门每月进行督导检查。
护理查对制度
医嘱查对制度
一、处理医嘱，应做到班班查对，每天总查对，每周大查对一次，护士长参加并签名。
二、处理医嘱及查对者，均须签全名。
三、临时医嘱执行后，要记录执行时间并签名。
四、长期医嘱执行后，要在执行单上签名并保留执行单3个月。
五、对有疑问的医嘱，须与医生确认无误后方可执行。
六、抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述一遍，由双人核对后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。
抢救结束后及时补全医嘱，执行者签名，执行时间为抢救当时时间。
服药、注射、处置查对
一、服药、注射、处置必须严格执行“三查九对”制度，操作前核对时让患者或其家属陈述患者姓名。
至少同时使用两种患者身份识别方法（如床号、姓名、住院号、出生年月等），以确认患者身份，禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。
对新生儿及因意识不清、语言交流障碍等无法向医务人员陈述自己姓名的患者，有陪同人员时由陪同人员陈述患者姓名。
三查：
操作前查、操作中查、操作后查。
九对：
对床号、姓名、药名、剂量、用药时间、用法、浓度、有效期、过敏史。
二、摆药前要查对床号、姓名、药名、剂量、用法等是否与医嘱相符，检查药品外观、标签、有效期（批号）。
注意药物有无变色、浑浊、沉淀，安瓿、针剂有无裂痕，瓶口有无松动，袋装液体有无破损、漏液等。
如不符合要求不得使用。
三、摆药后必须经第二人核对后方可执行。
四、对易致过敏药物，给药前须询问有无过敏史，使用麻醉、精神一类药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿交至药房，并注明余液去向，执行者核对者均签名。
五、发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，确认无误后方可执行。
六、同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
七、与药房（静配中心）人员交接药物时必须当面核对清楚，签字确认，发现问题及时沟通。
八、观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并做好记录。
输血查对制度
一、输血前须两人核对，确保医嘱单、输血记录单、血袋标签上的信息完全一致。
严格执行“三查八对”：
三查：
查血有效期、查血液质量（血液有无凝血块和溶血、血袋有无破损）、查输血装置是否完好。
八对：
对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的各项内容。
二、两人核对无误后于输血记录单上签名。
三、床边再次由两名护士进行“三查八对”，核对患者床头卡及腕带，让患者或其家属陈述患者姓名及血型，确认无误后方可输入。
饮食查对制度
一、每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。
二、患者进食时，查对饮食种类与患者的医嘱及病情是否相符。
三、发放特殊治疗饮食、检查饮食时，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认为正确的患者发放特殊饮食。
手术查对制度
一、手术室接患者手术时，应查对科别、床号、姓名、性别、住院号、诊断、拟施手术名称、手术部位（左、右）、药物过敏试验结果、所带的术前、术中用药以及病历与资料等。
二、所有手术患者应使用“腕带”作为核对信息依据，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认患者身份。
三、查对无菌包外、包内无菌指示卡是否符合要求，手术器械是否齐全。
四、三方核查：
麻醉实施前、手术开始前及患者离开手术室前，实行“暂停核对”，由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方核对。
五、器械物品核对：
遵循三方四次的原则，由手术医师、巡回护士、器械护士，分别在手术开始前、关闭体腔和深部组织前、关闭体腔和深部组织后、缝皮结束时，核对纱布、纱布垫、缝针、器械等数目与术前数目相符。
六、对使用各种手术体内植入物之前，必须详细核对各种标示内容及有效期。
七、手术取下的标本，应由巡回护士、洗手护士及手术者核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、切除组织，填写病理检验单送检。
八、用药与输血应按要求进行查对。
供应室查对制度
1.供应室查对
（1）物品回收时：
查科室、品名、数量、包装有无破损情况。
（2）回收物品分类时：
清洗班及回收人员共同核对物品的品名、规格、数量、性能、清洁处理情况、包装容器的完整性，确认无误并登记。
（3）物品包装时：
查品名、规格、数量、性能、清洗质量、六项指示标签，抢救包、手术器械包须经双人核对并签名后方能封包。
（4）消毒灭菌时：
装锅前查品名、规格、数量、装载及灭菌方法，确认无误后方可灭菌；装锅后查温度、压力、时间；卸载时查有无湿包、化学指示胶带变色情况及包装完整性。
（5）清洁或灭菌物品发放时：
三查，即物品发前、发时、发后核查；六对，即对科室、品名、数量、灭菌日期、灭菌标识、签名。
（6）物品入库出库时：
查品名、规格、数量、批号、有效期及生产厂家。
分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力，确定并实施不同级别的护理。
护理分级分为四个级别：
特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
一、护理分级方法
（一）患者入院后医师根据其病情严重程度确定病情等级。
（二）护士根据患者Barthel指数评分，确定自理能力的等级。
（三）依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。
（四）临床医护人员根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
二、护理分级依据和护理要点
（一）特级护理
1.分级依据：
符合以下情况之一，可确定为特级护理：
（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
（2）病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者；
（3）各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。
2.护理要点：
（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；
（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（3）根据医嘱，准确测量出入量；
（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）保持患者的舒适和功能体位；
（6）实施床旁交接班。
（二）一级护理
1.分级依据：
符合以下情况之一，可确定为一级护理：
（1）病情趋向稳定的重症患者；
（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
（3）手术后或治疗期间需严格卧床的患者；
（4）自理能力重度依赖的患者。
2.护理要点：
（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）提供护理相关的健康指导。
（三）二级护理
1.分级依据：
符合以下情况之一，可确定为二级护理：
（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
2.护理要点：
（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情和自理能力，正确实施护理措施和安全措施；
（5）提供护理相关的健康指导。
（四）三级护理
1.分级依据：
符合以下情况之一，可确定为三级护理：
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
2.护理要点：
（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）提供护理相关的健康指导。
附表1：
Barthel指数（BI）评定量表
附表2：
自理能力等级
表1Barthel指数（BI）评定量表
序号
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
0
/
2
洗澡
5
0
/
/
3
修饰
5
0
/
/
4
穿衣
10
5
0
/
5
控制大便
10
5
0
/
6
控制小便
10
5
0
/
7
如厕
10
5
0
/
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平地行走
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
/
Barthel指数总分：
分
注：
根据患者的实际情况，在每个项目的对应的得分上划“∨”
表2自理能力等级
自理能力等级
等级划分标准
需要照护程度
重度依赖
总分≤40分
全部需要他人照护
中度依赖
总分41～60分
大部分需要他人照护
轻度依赖
总分61～99分
少部分需要他人照护
无需依赖
总分100分
无需他人照护
注：
依据Barthel指数（BI）评定量表对患者日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。
护理人员值班与交接班制度
一、病房护士实行24小时轮流值班制，值班人员必须坚守岗位，履行职责。
二、根据科室情况实行APN或AN排班，在此基础上实施弹性排班，根据各时段工作量变动情况合理调配本科室护理人员。
三、各科室需设立一线、二线听班，听班人员必须保证电话24小时畅通，一线听班在接到电话后30分钟内到位，二线听班1小时内到位。
在突遇护理工作量骤增，本班护理人员难以应对时，当班护士应及时向护士长汇报，护士长立即启动一、二线听班，协助完成相应工作，保证护理质量。
四、接班者提前15分钟到病区，阅读交接班报告和护理记录单。
查看重点患
者。
五、值班者在交班前除完成本班工作外，需整理好所需物品，保持治疗室、护
士站清洁，并为下一班做好必要的准备。
六、交班中发现患者病情、治疗、护理及器械物品等不符时，应立即查问。
接班时发现问题，应由交班者负责；接班后发现的问题由接班者负责。
七、交班内容：
1.书面交接患者总数、出入院、死亡、转科、危重、病危、生产、手术、一级护理、跌倒/坠床及压疮高危患者、心理变化及特殊检查患者。
2.医嘱执行情况、各项护理记录、各种检查标本采集、各种处置完成情况及后续工作。
3.查看昏迷、瘫痪等危重患者皮肤情况，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。
4.备用、贵重、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品（毒麻、精神药品）及抢救药品的数量，器械、仪器的数量、功能状态等。
5.交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，查看各项工作的落实情况。
八、晨会集体交班由护士长主持，当日当班护理人员均应准时到会，认真听取夜班交班报告，交接内容及要求如下：
1.夜班护士汇报患者情况，对危重患者要重点交接，汇报内容简明扼要、重点突出。
2.护士长布置当日重点工作，传达各项会议精神。
3.在保证交班质量的基础上，晨会交班原则上不超过30分钟，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。
（九）遇有下列情况时，不得进行交接班：
1.遇紧急情况或抢救时（可在紧急情况或抢救结束后进行交接班）。
2.交班或接班人员任何一方因特殊情况不能参加交接班时。
输血护理管理制度
一、标本采集与送检
（一）患者输血种类及剂量由医师根据病情决定。
（二）采血前须确认患者信息，并将患者信息写于合血专用采血管上。
（三）医护人员持输血申请单和已填写患者信息的合血专用试管，当面核对患者信息（至少包括患者姓名、年龄及住院号）并与试管条码信息是否一致，核对无误后按要求采集标本；标本采集完毕，再次核对患者信息。
（四）一次只能抽取一位患者血样。
（五）抽血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。
（六）标本由医护人员或专门人员送交输血科，双方对试管信息及输血申请单进行核对。
二、取血
（一）患者需要用血时，由医护人员或专门人员携带取血单及取血专用箱到输血科取血。
（二）取、发血双方必须认真核对：
1.核对输血记录单，包括患者姓名、性别、科室、住院号、床号、血型、血袋条码、采血日期、有效期及配血试验结果、血量及血液成分类别。
任何一项不符不交不接。
2.核对血袋及血液外观，凡血袋有下列情况之一的，一律不交不接。
（1）标签破损、字迹不清。
（2）血袋有破损、漏血。
（3）血液中有明显凝块。
（4）血浆呈乳糜状或暗灰色。
（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。
（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。
（7）红细胞层呈紫红色。
（8）过期或其他需要查证的情况。
3.血液发出后不得退回。
三、输血
（一）取回的血制品必须在规定的时限内完成输注，不得自行贮存。
各种血液制品从发血到输血结束的时限为：
成分
开始
结束
红细胞
离开冰箱后30分钟以内
4小时内（如室内温度增高则需在更短时间内结束）
血小板
立即
1小时
血浆
30分钟以内
4小时
冷沉淀
解冻后快速
30分钟以内
（二）严格执行输血查对制度，输血前需两人核对，确保医嘱单、输血记录单、血袋标签上的信息完全一致。
严格执行“三查八对”，准确无误后方可输血。
三查：
查血有效期、查血液质量、查输血装置是否完好。
八对：
对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血结果的各项内容。
（三）输血时，由两名医护人员到患者床旁核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血液成分、血量及腕带信息等，核对血袋信息与交叉配血报告单结果等无误后方可输血。
并于医嘱执行单上签名。
（四）除生理盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液内加任何药品。
（五）输血时必须使用符合国家标准的一次性输血器，严格执行输血的无菌操作程序，冷藏血不可随意加温，若确需加温，只能使用专用加温装置。
（六）严格控制输血的速度，按照“先慢后快”的原则，开始输入速度宜慢，观察15分钟无不良反应，再根据病情及血液种类调节滴速。
重点监测以下几个阶段：
开始输血前；开始输血后15分钟以内；输血过程中至少每小时一次；输血结束后4小时。
（七）输血过程中严密观察患者病情变化，并做好记录。
对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表达自我感受的受血者，尤其应注意有无输血不良反应发生。
（八）若发现输血严重危害（指在输血中或输血后发生的与输血有关的不良反应，包括输血不良反应及经血传播疾病）时，应按照医院控制输血严重危害（SHOT）预案执行，并及时规范记录。
（九）输入两袋以上血液时，两袋血液之间需输入少量生理盐水冲洗输血器，防止发生血液凝集现象。
更换血袋时，必须坚持二人查对制度。
输血器宜4小时更换一次。
（十）输血完毕将输血记录单粘贴在病历中，血袋在输血完毕，血袋在2～6℃冰箱至少保存24小时后，按医疗废物处理并有记录。
将血袋上的条形码粘贴于输血记录单上并存入病历。
抢救工作制度
一、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。
二、参加抢救人员应严格遵守相关法律法规，执行各项规章制度和各种技术操作规程。
三、抢救器材及药品齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，并有明显标记。
抢救物品受医院统一调配管理。
四、参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。
医师未到前，护理人员应根据病情给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。
五、严密观察病情变化，及时、准确实施抢救措施，详细做好抢救记录。
六、严格执行查对制度，抢救患者时医师下达的口头医嘱，护士需当场复诵一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去，医师应及时据实补全医嘱。
七、严格执行交接班制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交接，各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。
八、抢救过程中未能及时记录的，护理人员应于抢救结束后6小时内完成记录。
危重患者护理管理制度
一、护理人员根据医嘱及患者病情做好患者的各项护理工作。
二、严密观察病情变化，必要时设专人护理，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。
三、严格执行医嘱，及时落实各项治疗护理措施。
四、认真、细致做好各项生活护理及基础护理，严防并发症，确保患者安全。
五、严格执行床边交接班制度，对病情变化及各种用药要详细交待，并作相应记录。
六、做好危重患者的风险评估，根据评估情况采取相应护理措施。
七、对需要他科提供护理帮助的危重患者，由所在科室向护理会诊专家或护理部提出申请，组织会诊。
八、危重患者病情变化需要抢救时，参加抢救工作的护理人员必须遵守《抢救工作制度》，正确及时执行医嘱，严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。
九、当危重患者需院内检查或转运时，要做好以下工作：
（一）充分评估患者，备齐相应药品及物品，做好人力准备，有效应对意外发生。
（二）根据患者病情选择合适的搬运方式，保持患者体位舒适，做好保暖。
（三）途中保持呼吸道通畅，密切观察病情变化，发现问题及时处理。
（四）保持输液及各种管道的通畅，妥善固定，防止脱出、扭曲、返流。
（五）在转运过程中，应与患者进行有效的沟通。
（六）与接收科室医护人员认真交接患者病情、注意事项等。
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