药品零售企业筹建申请材料模板.docx

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药品零售企业筹建申请材料模板

九江市药品零售企业

筹建申请材料

XXX大药房

xxxx年x月

筹建申请材料目录

1、筹建申请报告………………………………………第x页

2、药品零售企业筹建申请表（一式二份）………第x－y页

3、法定代表人、企业负责人、企业质量负责人和药学技术人员学历、职称及身份证明和个人简历………………第x－y页

4、拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说明…………………………………………………………第x页

5、拟配置计算机管理信息系统情况说明………………第x页

6、工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准证明文件…………………………………………………………第x页

7、申办人对申请材料真实性保证声明…………………第x页

XXX大药房

筹建申请报告

九江市食品药品监督管理局：

xx（企业名称）*介绍企业情况*或本人xxx，身份证号xxxxxxxxx*介绍个人情况*，拟在xx市县xx路xxx号开办x级药品零售企业。

周边环境整洁、无污染源。

附近居民众多，能方便群众购药。

拟经营面积x平方米，仓库面积x平方米，仓库地址位于xx市（县）xx路xx号；法定代表人xxx，学历为xx；企业负责人xxx，学历为xx；质量负责人xxx，于xx年取得xx资格，从事药品经营x年。

拟经营范围：

非处方药、处方药（禁止类药品、限制类药品除外）、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品。

药品零售企业筹建申请材料附后，请批准为盼！

特此申请

申请人：

xxx（签名或企业公章）

xxxx年x月x日

受理编号：

药品零售企业筹建申请表

拟办企业名称：

申请人：

填报日期：

　　　年　　月　　日

受理部门：

受理日期：

　　　年　　月　　日

江西省食品药品监督管理局制

填　表　说　明

1、本表用A4纸从江西省食品药品监督管理局网站（）下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药品零售企业（含连锁门店）时填报；

2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写；

3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件；

4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；

5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式二份，一并报送拟办企业所在地的设区市级食品药品监督管理部门。

　　　　　　拟办企业基本情况

企业名称

注册（经营）地址

邮编

仓库地址

经营方式

经营范围

企业经济性质

企业类型

投资金额

（万元）

联系人

办公或

住宅电话

手机

　企　业　主　要　人　员　情　况

人员

姓名

性别

年龄

学历

专业

执业资格

技术职称

从事药品经营质管工作年限

法定代表人

企业负责人

质量负责人

质管机构

负责人或

专职质管员

拟设营业场所、仓库情况

营业场所面积（m2）

仓库面积

（m2）

冷库容积

（m3）

主　要　设　施、设　备　情　况

九江市食品药品监督管理局审批意见

审查意见

经办人：

年　月　日　

审核意见

科室负责人：

年　月　日　

审批意见

局领导：

年　月　日（公章）

拟办企业法定代表人、企业负责人、企业质量负责人和药学技术人员学历、执业资格或技术职称证明及身份证复印件

工作简历

（法定代表人、企业负责人、企业质量负责人和药学技术人员）

姓名

xxx

性别

x

年龄

x

学历

xx

民族

x

身份证号

xxxxxxxxxx

专业

xx

毕业学校

xxxx大学

执业

资格

xx

职务

xxxx

联系

电话

xxxxxxx

主

要

工

作

简

历

时间单位职务

xxxx.x—xxxx.x    xxx大学    学生

xxxx.x—xxxx.x xxxxxx

xxxx.x—xxxx.x   xxxx  xx

xxxx.x—xxxx.x  xxxx  xx

本人从事药品经营x年,无《药品管理法》第76条、第83条规定情形。

本人签名：

其它需要说明的情况

xxx在本辖区内无《药品管理法》第76条、第83条规定情形。

（盖章）年月日

XXX大药房

营业场所、设施设备及周边卫生环境

情况说明

九江市食品药品监督管理局：

本企业位于xx市（县）xx路xxx号xx大楼第x门面，建筑面积x平方米，使用面积x平方米，符合《江西省核发<药品经营许可证>（零售）分级验收标准（试行）》的企业营业场所面积要求，拟设置药品经营区、办公区、仓储区（或不设置仓储区）、生活区，并全部实施隔离措施。

拟配置功率为xx的台式（窗式）空调x台、冷藏柜一台、货柜x组、货架x组、中药柜x组、中药冲筒x个、戥称x个（有中药饮片范围）、温湿度计x个、灭蝇灯x个、灭鼠器x个、拆零工具若干、验收工具若干。

门面左面……（从事行业），门面右面……（从事行业），周边卫生环境整洁、无污染源。

特此说明

申请人：

xxx（签名）

xxxx年x月x日

XXX大药房

拟配置计算机管理信息系统

情况说明

九江市食品药品监督管理局：

本企业拟配置XX药品GSP计算机管理系统软件，该软件能覆盖企业内药品购进、储存、销售等各环节的经营质量控制全过程；能全面记录企业经营管理及实施GSP方面的信息；购置药品销售凭证打印机x台，实施电脑开具销售小票。

XX药品GSP计算机管理系统软件能接受药监部门对药品经营进行网上远程实时数据监控。

特此说明

申请人：

xxx（签名或企业盖章）

xxxx年x月x日

工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准证明文件复印件

XXX大药房

申报材料真实性保证声明

企业名称

xxx大药房

申请人姓名

xxx身份证号：

xxxxxxxxxx

申请事项

《药品经营许可证》（零售）申办

申请材料清单

1、xxxxxx材料x份；

2、xxxxxx材料x份；

3、xxxxxx材料x份；

4、xxxxxx材料x份；

……

保证及

承诺事项

1、本申请符合国家法律法规和规章及有关规定。

2、所有申报材料真实有效。

3、申报材料如有虚假，愿承担相应的法律责任。

申请人（委托代理人）签名

年月日

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