PET-CT在肺癌诊断中的应用.pptx

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PET/CT在肺癌诊断中的应用,肺癌的流行病学,肺癌发病率逐年上升，死亡率居高不下我国目前每年有新发现肺癌50-60万人上海市男性肺癌的发病标率为47.13/10万，女性肺癌的发病标率为16.85/10万，均超过全球的发病率上海市统计资料肺癌发病率居男性恶性肿瘤之首，居女性恶性肿瘤第2位女性肺癌的发病率大大提高（男女发病比2.0-2.1:

1），呈现上升趋势肺癌的防治应重心前移，只有提高早期发现率，才能有效降低死亡率,HealthCareFinanceAdministration（HCFA）PETCoverage1998年批准肺癌单发结节的诊断1999年肺癌单发结节的诊断和非小细胞肺癌（NSCLC）分期2000年12月肺癌诊断、分期及再分期小细胞肺癌的PET显像2005年列入,肿瘤临床实践指南中关于PET/CT在肺Ca中的价值,美国NCCN指南美国ACCP2007版指南ASCO2003版,图,图,图,肺部疾病PET/CT检查适应证,肺部单发结节的鉴别诊断。

早期检出肺Ca原发灶及纵隔淋巴结及其远处肿瘤转移灶，提供准确的临床分期。

胸膜疾病及纵隔淋巴结肿大鉴别诊断，可为胸腔镜或纵隔镜选择有诊断价值的活检部位。

肺Ca治疗后纤维化瘢痕或放射性损伤与肿瘤残余及复发的鉴别诊断。

监测治疗的效果。

不明原因的恶性胸腔积液。

寻找转移瘤原发病灶及其他转移灶。

PETandPET/CTreimbursement,2006年5月开始CMS只要申请医生和患者就肿瘤PET显像在NOPR（国家肿瘤PET显像登记）做了登记（最好是提供PET数据和结果），都将由CMS偿还PET费用2009年4月3日CMS发布了PET支付范围的决定，包含了几乎所有肿瘤的初期治疗策略的评价（诊断和分期）以及一些肿瘤治疗后的评价（再分期、探测肿瘤复发和治疗监测），如乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌、食管癌、头颈部肿瘤、非小细胞性肺癌、淋巴瘤、黑色素瘤、卵巢癌和多发性骨髓瘤。

图像分析方法,目测法（fivepointscale）:

纵隔/血池本底定量分析感兴趣区的放射性浓度（Bqmm-3）1）标准摄取值（SUV）=注射剂量（Bq）/病人体重（g）2）病灶区与相应正常组织FDG摄取比值（T/N）双时相SUV简单化动力学分析（SKA）5）Patlak分析6）动力学模型,影响SUV的因素,摄取间隔血糖与激素水平:

胰岛素、糖原、儿茶酚胺等,肾功能,肿瘤大小与异质性（部分容积效应SUV肿瘤病理类型注射剂量、注射有无渗漏重建参数显像前活动炎症个体差异,）,肺单发结节（SPN）良恶性的鉴别诊断,胸片CT检查FDGPET显像细针穿刺活检（FNA）支气管镜直视下胸腔镜检查18F-FDGPET/CT是评价肺部结节最可靠的无创性诊断方案,美国ACCP2007版指南中疑似肺癌的SPN诊断,如怀疑为低到中度恶性（5060%）、直径810mm,推荐行PET/CT检查高度恶性（60%），直径60%）或结节PET扫描为高代谢可行手术诊断。

右上肺癌,女性，64岁，CT发现右下肺小结节，PET/CT小结节FDG低摄取，SUV2.1，延迟显像1.8。

11C-Choline未见明显摄取。

SachelarieI,etal.Oncology2005；19:

481-490,肺良性病变的FDG摄取,常见疾病结核球嗜酸性肉芽肿结节病肺脓肿肺炎假瘤曲霉病隐球菌病,少见或罕见疾病组织胞浆菌属神经鞘瘤韦格纳肉芽肿肺寄生虫病良性间皮瘤棘球属囊肿横膈疝软骨瘤,肺良性病变的FDG摄取,全国10家拥有PET/CT的三级甲等医院获得病理结果的120例SPN，良性结节28个，恶性结节92个假阳性9例：

结核、结核球、隐球菌肺炎伴机化性肺炎、巨细胞间质性肺炎、纤维慢性增殖性炎症各1例，炎性假瘤2例，其它炎性病变2例郑建国，等.中华核医学杂志，2008，28（3）：

170173,肺结核FDGPET表现的多样性,赵军,等.中华核医学杂志，2003，23（增刊）：

37-39,结核病FDG显像假阳性的主要原因,陈旧性结核与稳定期结核病灶一般不摄取或摄取很少FDG显像阳性往往是增生型与混合型结核病变含有大量的类上皮细胞、郎罕氏巨细胞和淋巴细胞等，外缘包有网状纤维，这些细胞葡萄糖代谢旺盛，摄取FDG可以很高FDGPET阳性与结核是否处于活动期有关,女，44岁，PET/CT右上肺后段肿块FDG代谢异常增高，SUVmax=8.4，延迟显像SUVmax=9.6。

手术结果为真菌性肉芽肿。

结节病,FDG非肿瘤性摄取,男性,40岁,咳嗽、痰中带血1月,CT:

右肺门阴影（22.2cm）,痰检（-）,TB（-）,支气管镜（-）。

手术病理：

肺吸虫病（paragonimiasis）,提高诊断准确性的几个方法,双时相显像多种显像剂联合显像（11C-Choline、11C-Methionine、）参考肿瘤标志物（CEA、NSE、Cy21-1、SCC等）PPD试验综合影像学诊断（薄层CT及MPR矢状面/冠状面重建、MRI、PET/CT）2cm低/无代谢肺结节，观察肺结节的形态比代谢更为重要临床随访复查：

3，6，9，12，18，24个月作CT随访，结节稳定时间超过24个月，可以认为结节是良性,随访,不典型腺瘤样增生（AAH）是细支气管肺泡细胞癌（BAC）的癌前病变，在CT上呈典型的局灶性磨玻璃结节（FGGON）由于BAC的FDG摄取较低，在PET上假阴性率较高，因此尽管FDGPET为阴性，也应进行密切的临床随访随访期间一旦出现实性病灶，CT增强结节强化或兼有增强肿瘤微血管征者，应停止随访，建议手术切除，以免延误早期肺癌的诊治,图,60minSUVavg1.5SUVmax2.7,120minSUVavg1.4SUVmax2.4,左肺上叶尖后段靠近胸膜处代谢活性轻度增高磨玻璃样结节，1.10.9cm,图,2003/07/182004/03/04,2005/02/23,双时相显像,良性病变：

两次显像FDG摄取下降或维持不变恶性病变：

FDG摄取随时间延长而增加,SUV不同阈值鉴别诊断肺结节效能比较,赵军，等.中华核医学杂志,2003,23

（1）:

8-10,双时相显像,EARLYPHASESUV=3.9,DELAYED,PHASE,SUV=4.上5升15%,TianJH,etal.Amulticenterclinicaltrialonthediagnosticvalueofdual-tracerPET/CTinpulmonarylesionsusingFLTandFDG.JMNeudc,l2008,49:

186-194,FLT/FDGSUVratio=0.4-0.90,Dual-tracer:

Sen.100%,Sep.89.75%,结核18F-FDG+11C-Acetate,刘仁贤，等.JNuclMed,2002,43（5suppl）,肺癌？

肺结核？

张某，男，29岁。

半年前查体左肺门及纵隔淋巴结肿大，抗结核治疗1月，肺门淋巴结缩小不明显。

OT（-）,纤支镜3次肿瘤细胞（-）。

目前在随访中。

图,11C-Choline,18F-FDG,11C-Choline（-）,18F-FDG（+）,FDGPET肿瘤显像常见的假阴性,肺类癌细支气管肺泡癌（结节型）高分化肺Ca（特别是小病灶）肾透明细胞癌胃癌（粘液性胃癌、类癌）前列腺癌原发性肝细胞性肝癌PET空间分辨率的限制（PVE）,临床分期,纵隔淋巴结分期（N1/N2）胸腔外转移（远处转移）脑肾上腺肝骨骼,图,PET/CT淋巴结分期,N1,N2,N3,男，59岁，左上肺尖后段肿块，大小4*3*2.5cm，病理腺癌，乳头状及实体腺癌伴粘液混合亚型，中低分化，上叶管口淋巴结、主动脉弓下及弓旁组淋巴结见癌转移。

病理分期pT2N2M0，IIIa期,A期N2非小细胞肺癌,PET/CT在N分期对阴性淋巴结的排除比较好，对阳性淋巴结的评价有一定的局限性。

常用的N2微创检查方法有五大类：

纵隔镜、胸腔镜、经气管穿刺术和超声细针穿刺术、经食管超声细针穿刺活检、经皮或经胸纵隔穿刺活检术。

影像学的检查还不能代替有创检查。

肺癌脑转移的FDGPET表现,Case1,FDGPET,Case2,FDGPET,女，44岁，左肺下叶腺Ca术后3年余，CT随访主动脉弓旁阴影。

无明显神经系统症状。

FDGPET全身显像见局部肿瘤FDG高摄取及远处转移（脑、骨）。

Delayimaging（+）afterIVFDG2-3hrs,Earlyimaging（-）afterIVFDG30min,ZhaoJ,etal.JNuclMed,2003,44（5Suppl）:

243,右肺Ca脑转移,MRI,FDGPET,11C-Choline,?

肺Ca脑转移,MRI与PET诊断脑转移瘤比较,MRI空间分辨率高，可发现微小的病灶，准确率较高，应作为首选检查项目PET判定脑转移瘤活力，尤其治疗后评价；探测肿瘤原发灶和其他转移灶延迟显像（Delayimaging）、11C-Choline（11C-Methionine）及PET/CT有助于提高转移灶的检出率,女性，45岁，左下肺腺癌术后1年余，pT2N2M0。

术后化疗7个疗程，PET/CT示左肺门、纵隔淋巴结、左肾上腺及右侧第4前肋、第8后肋、L2、L4、L5椎体、左侧髂骨及右侧坐骨多发性FDG代谢增高灶。

图,骨骼转移灶的评价,99mTc-MDP灵敏度高，特异性低FDG特异性高，灵敏度偏低。

FDG阳性，恶性可能性大，相反FDG阴性，良性可能性大18F-NaFPET诊断骨转移为优2006年NCCN非小细胞肺癌诊治指南将PET检查列为肺癌治疗前评估项目之一，2005年骨扫描则被取消,肺癌肾上腺转移,100例健康者肾上腺18F-FDGPET/CT显像分析,正常肾上腺FDG摄取的程度低于肝脏左、右侧正常肾上腺FDG摄取分别有94和91%等于或低于肝左右侧正常肾上腺/肝比值分别为0.65,0.75左右侧正常肾上腺SUVavg分别为1.39,1.65，SUVmax分别为1.98,2.19于治国，等。

中华核医学杂志，2008，28（3）：

194197,UtilityofPET/CTindifferentiatingbenignfrommalignantadrenalnodules,96例患者112肾上腺肿块以平均SUV肝脏为阳性标准25/30恶性病变PET（+）；12/82良性肿块PET（+）灵敏度83.3%，特异性85.4%PPV67%,NPV93%经过治疗的患者假阴性率较高，5例治疗的患者恶性肾上腺肿块4例FDG阳性，1例为假,阴性,VikramR,etal.AmJRoentgenol,2008,191:

1545-1551,研究对象NSCLC1322例（男843,女479，年龄29-95岁，中位年龄59.5岁）PET/CT诊断有转移性病灶997例纳入研究（75.4%男558，女439，年龄32-90岁，中位年龄62岁）439例为初次分期。

558例为治疗后再分期或疗效评价（腺癌569例,鳞癌200例,大细胞癌144例,腺鳞癌84例）,18F-FDGPET/CT探测非小细胞肺癌少见及罕见部位转移灶,研究结果,常见部位：

N:

纵隔淋巴结62.8%、肺门淋巴结44.1%、锁骨区淋巴结15.8%、颈部淋巴结6.2%。

M:

骨骼29.1%、肺内结节22.8%、胸膜结节17.4%、脑14.2%、肝脏8.2%、肾上腺7.4%。

少见部位：

共39例，占3.9%（39/997）N:

腹股沟淋巴结0.6%M:

皮下结节1.3%、胰腺0.8%、肾脏0.6%、脾脏0.4%、心包结节0.4%、甲状腺0.3%、肌肉0.3%罕见部位：

共2例，占0.2%（2/997）,图,病例1（男58左下肺腺癌颅内转移灶伽玛刀治疗后）,PET/CT检查结果：

少见部位：

心包结节,右侧肩胛区、头顶部及枕部多发皮下结节,腹壁皮下肿块,胰腺。

其他：

左侧前上纵隔及主动脉旁淋巴结，后腹膜多发淋巴结；左侧胸壁结节；脑干及右侧小脑；双侧肾囊脂肪间隙内及右侧腰大肌旁脂肪间隙内结节。

图,病例2,女，61，右下肺腺癌PET/CT检查结果：

罕见部位：

左侧眼底其他：

右肺结节右肺门及隆突下淋巴结左侧额顶交界脑膜T9及L1椎体,各种方法对NSCLC患者分期的准确性（73例）,赵春雷，等。

中华核医学杂志,2005；25：

78-81,图,手术切除并放疗、化,疗,3月后，复查CT。

图,2006410PET/CT复查,女，37岁。

右肺低分化Ca，NP方案化疗4个疗程，Iressa治疗，后行放疗，放疗结束3个月。

2005622行PET/CT检查。

SUVearly=4.2,Primarytumor,Primarytumor,男性，49岁，左肺癌术后、化疗后，病理结果为鳞癌。

CT示左肺门上方肿块影，PET/CT示左肺门肿块FDG代谢异常增高，远端为阻塞的肺不张组织。

PET/CT在放疗中的应用,确定生物靶容积（Biologicaltargetvolume）代谢、血流、增殖、乏氧、肿瘤特异性受体、血管形成因子、凋亡改进治疗的效率肿瘤最大剂量而正常组织剂量最低增加放射野以包括另外的病灶避免无效治疗评价治疗的反应以继续、改变或终止治疗,肺癌副癌综合征,神经肌肉皮肤骨骼：

肥大性骨关节病内分泌或代谢：

Cushing综合征、类癌综合征、高血钙心血管血液：

白细胞升高、淋巴细胞下降、白血病样反应肾脏：

肾小球肾炎，多为膜性肾小球肾炎,治疗疗效,视觉评价出现新转移灶的摄取或肿瘤摄取范围增大长径增加20%肿瘤摄取范围无明显变化长径增加20%,肿瘤SUV的变化,病变进展,升高25%,病变稳定,降低15%或升高25%化疗1周期降低15%25%第2周期降低25%,部分缓解,肿瘤摄取范围不一定缩小,完全缓解,肿瘤放射性摄取与周围正常组织无明显差别,SUV与周围组织接近,EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer,EORTCPET研究组关于PET放化疗的疗效评价标准,PERCIST1.0,PMR:

Reductionofminimumof30%intargetmeasurabletumor18F-FDGSULpeakROIdoesnothavetobeinpreciselysameareaasbaselinescanReductioninextentoftumor18F-FDGuptakeisnotrequirementforPMR.CMRCompleteresolutionofFDGuptakewithinmeasurabletargetlesion:

lessthanmeanliveractivity,indistinguishablefromblood-poollevelsNoNewFDG-avidlesionsinpatterntypicalofcancerJNuclMed,2009,50:

122s-150s,PERCIST1.0,SMDnotCMR,PMR,orPMDSULpeakinmetabolictargetlesionshouldberecorded,aswellastimefromstartofmostrecenttherapy,inweeksPMD30%increasein18F-FDGSULpeakVisibleincreaseinextentofFDGtumoruptakeNewFDG-avidlesionsthataretypicalofcancerandnotrelatedtotreatmenteffectorinfectionJNuclMed,2009,50:

122s-150s,女性，42岁。

2008-12-5因左肺癌治疗后PET/CT发现多发转移。

经过头部伽马刀治疗、化疗4个疗程、胸部放疗后，2009-6-23PET/CT随访，左侧背侧增厚胸膜、L1椎体水平腹膜后淋巴结FDG代谢异常增高。

监测疗效,男，74岁，右中肺Ca术后、放化疗后（a）。

上次PET检查后行中药治疗。

半年后随访PET/CT显示病灶扩散（b）。

疗效评价的时间,Simple6-week（s）rule6weeksafterendofradiation6weeksaftersurgery6weeksafterstartofchemotherapyPitfalls:

炎症反应化疗、白细胞集落刺激因子（G-CSF）引起骨髓反应性增生,SurvivalFunctions,TIME,70,60,50,40,30,20,10,0,uC,m,uS,vr,vi,la,1.1,1.0.9,.8,.7.6,.5,.4,.3,SUV8,SUV8,LogRankP0.0001,SUV8平均生存时间23月，SUV8平均生存时间45.1月；SUV8的死亡风险是SUV8的2.14倍（陈香,赵军,等.中华核医学杂志，2007，27（5）：

269271）,预后评价,PET/CT发展趋势,仪器进展：

采集速度提高；高分辨率；同步采集FDG以外新型正电子显像剂的应用（联合应用、特异性、真正的分子影像）PET/CT指导下BTV制定（呼吸门控技术4D采集、精确放疗、个体化放疗）CT容积显示与PET功能信息融合诊断性CT（diagnosticCT）,图,图,图,