PET-CT在肺癌诊断中的应用.pptx

1、PET/CT在肺癌诊断中的应用,肺癌的流行病学,肺癌发病率逐年上升，死亡率居高不下 我国目前每年有新发现肺癌50-60万人上海市男性肺癌的发病标率为47.13/10万，女 性肺癌的发病标率为16.85/10万，均超过全球 的发病率上海市统计资料肺癌发病率居男性恶性肿瘤之 首，居女性恶性肿瘤第2位女性肺癌的发病率大大提高（男女发病比2.0-2.1:1)，呈现上升趋势肺癌的防治应重心前移，只有提高早期发现率，才能有效降低死亡率,HealthCareFinanceAdministration(HCFA)PETCoverage1998年批准肺癌单发结节的诊断1999年肺癌单发结节的诊断和非小细胞肺 癌

2、(NSCLC)分期2000年12月肺癌诊断、分期及再分期小细胞肺癌的PET显像2005年列入,肿瘤临床实践指南中 关于PET/CT在肺Ca中的价值,美国NCCN指南美国ACCP2007版指南ASCO2003版,图,图,图,肺部疾病PET/CT检查适应证,肺部单发结节的鉴别诊断。早期检出肺Ca原发灶及纵隔淋巴结及其远处肿 瘤转移灶，提供准确的临床分期。胸膜疾病及纵隔淋巴结肿大鉴别诊断，可为胸 腔镜或纵隔镜选择有诊断价值的活检部位。肺Ca治疗后纤维化瘢痕或放射性损伤与肿瘤残 余及复发的鉴别诊断。监测治疗的效果。不明原因的恶性胸腔积液。寻找转移瘤原发病灶及其他转移灶。,PETandPET/CTrei

3、mbursement,2006年5月开始CMS只要申请医生和患者就肿瘤 PET显像在NOPR(国家肿瘤PET显像登记)做了登 记（最好是提供PET数据和结果），都将由CMS 偿还PET费用2009年4月3日CMS发布了PET支付范围的决定，包含了几乎所有肿瘤的初期治疗策略的评价（诊断和分期）以及一些肿瘤治疗后的评价（再分期、探测肿瘤复发和治疗监测），如乳 腺癌、宫颈癌、结直肠癌、食管癌、头颈部肿 瘤、非小细胞性肺癌、淋巴瘤、黑色素瘤、卵 巢癌和多发性骨髓瘤。,图像分析方法,目测法（fivepointscale):纵 隔/血池本底定量分析感兴趣区的放射性浓度(Bqmm-3)1）标准摄取值(SUV

4、)=注射剂量(Bq)/病人体重(g)2）病灶区与相应正常组织FDG摄取比值(T/N)双时相SUV简单化动力学分析(SKA)5）Patlak分析 6）动力学模型,影响SUV的因素,摄取间隔血糖与激素水平:胰岛素、糖原、儿茶酚胺等,肾功能,肿瘤大小与异质性（部分容积效应SUV肿瘤病理类型注射剂量、注射有无渗漏重建参数显像前活动炎症个体差异,),肺单发结节（SPN）良恶性的鉴别诊 断,胸片CT检查FDGPET显像细针穿刺活检（FNA）支气管镜直视下胸腔镜检查18F-FDGPET/CT是评价肺部结节最可靠的无 创性诊断方案,美国ACCP2007版指南中 疑似肺癌的SPN诊断,如怀疑为低到中度恶性（50

5、60%）、直径810mm,推荐行PET/CT检查高度恶性（60%），直径60%）或结节PET 扫描为高代谢可行手术诊断。,右上肺癌,女性，64岁，CT发现右下肺小结节，PET/CT小结节FDG低摄取，SUV 2.1，延迟显像1.8。11C-Choline 未见明显摄取。,Sachelarie I,et al.Oncology 2005；19:481-490,肺良性病变的FDG 摄取,常见疾病 结核球嗜酸性肉芽肿 结节病肺脓肿肺炎假瘤 曲霉病 隐球菌病,少见或罕见疾病 组织胞浆菌属 神经鞘瘤韦格纳肉芽肿 肺寄生虫病良性间皮瘤 棘球属囊肿 横膈疝软骨瘤,肺良性病变的FDG 摄取,全国10家拥有PE

6、T/CT的三级甲等医院获得病理结果的120例SPN，良性结节28个，恶性结节92个假阳性9例：结核、结核球、隐球菌肺炎伴 机化性肺炎、巨细胞间质性肺炎、纤维慢 性增殖性炎症各1例，炎性假瘤2例，其它 炎性病变2例郑建国，等.中华核医学杂志，2008，28（3）：170173,肺结核FDGPET表现的多样性,赵军,等.中华核医学杂志，2003，23(增刊)：37-39,结核病FDG 显像假阳性的主要原因,陈旧性结核与稳定期结核病灶一般不摄取 或摄取很少FDG显像阳性往往是增生型与混合型结核病变含有大量的类上皮细胞、郎罕氏巨细 胞和淋巴细胞等，外缘包有网状纤维，这 些细胞葡萄糖代谢旺盛，摄取FDG

7、可以很高FDGPET阳性与结核是否处于活动期有关,女，44岁，PET/CT右上肺后段肿块FDG代谢异常增高，SUVmax=8.4，延迟显像SUVmax=9.6。手术结果为真菌性肉芽肿。,结节病,FDG非肿瘤性摄取,男性,40岁,咳嗽、痰中带 血1月,CT:右肺门阴影(22.2cm),痰检(-),TB(-),支气管镜(-)。手术病理：肺吸虫病（paragonimiasis),提高诊断准确性的几个方法,双时相显像多种显像剂联合显像（11C-Choline、11C-Methionine、)参考肿瘤标志物（CEA、NSE、Cy21-1、SCC等）PPD试验综合影像学诊断（薄层CT及MPR矢状面/冠状面

8、重建、MRI、PET/CT)2cm低/无代谢肺结节，观察肺结节的形态比代谢更为重要临床随访复查：3，6，9，12，18，24个月作CT随访，结节 稳定时间超过24个月，可以认为结节是良性,随访,不典型腺瘤样增生（AAH）是细支气管肺泡细 胞癌（BAC）的癌前病变，在CT上呈典型的局 灶性磨玻璃结节(FGGON)由于BAC的FDG摄取较低，在PET上假阴性率较 高，因此尽管FDGPET为阴性，也应进行密切 的临床随访随访期间一旦出现实性病灶，CT增强结节强化 或兼有增强肿瘤微血管征者，应停止随访，建 议手术切除，以免延误早期肺癌的诊治,图,60min SUVavg1.5SUVmax2.7,120

9、min SUVavg1.4SUVmax2.4,左肺上叶尖后段靠近胸膜处代谢活性轻度增高 磨玻璃样结节，1.10.9cm,图,2003/07/182004/03/04,2005/02/23,双时相显像,良性病变：两次显 像FDG摄取下降或维 持不变恶性病变：FDG摄取 随时间延长而增加,SUV不同阈值鉴别诊断肺结节效能比较,赵军，等.中华核医学杂志,2003,23(1):8-10,双时相显像,EARLY PHASE SUV=3.9,DELAYED,PHASE,SUV=4.上5 升15%,Tian JH,et al.A multicenter clinical trial on the diagn

10、ostic value of dual-tracer PET/CT in pulmonary lesions using FLT and FDG.J MNeudc,l 2008,49:186-194,FLT/FDG SUV ratio=0.4-0.90,Dual-tracer:Sen.100%,Sep.89.75%,结核18F-FDG+11C-Acetate,刘仁贤，等.J Nucl Med,2002,43(5 suppl),肺癌？肺结核？,张某，男，29岁。半年前查体左肺门及 纵隔淋巴结肿大，抗结核治疗1月，肺门 淋巴结缩小不明显。OT(-),纤支镜3次肿 瘤细胞(-)。目前在随访中。,图,

11、11C-Choline,18F-FDG,11C-Choline(-),18F-FDG（+）,FDGPET肿瘤显像常见的假阴性,肺类癌细支气管肺泡癌(结节型)高分化肺Ca（特别是小病灶）肾透明细胞癌胃癌(粘液性胃癌、类癌)前列腺癌原发性肝细胞性肝癌PET空间分辨率的限制（PVE),临床分期,纵隔淋巴结分期（N1/N2)胸腔外转移（远处转移）脑肾上腺 肝骨骼,图,PET/CT淋巴结分期,N1,N2,N3,男，59岁，左上肺尖后段肿块，大小4*3*2.5cm，病理腺癌，乳头状 及实体腺癌伴粘液混合亚型，中低分化，上叶管口淋巴结、主动脉 弓下及弓旁组淋巴结见癌转移。病理分期pT2N2M0，IIIa期,

12、A期N2非小细胞肺癌,PET/CT在N分期对阴性淋巴结的排除比较好，对阳性淋巴结的评价有一定的局限性。常用的N2微创检查方法有五大类：纵隔镜、胸腔镜、经气管穿刺术和超声细针穿刺术、经食管超声细针穿刺活检、经皮或经胸纵 隔穿刺活检术。影像学的检查还不能代替 有创检查。,肺癌脑转移的FDGPET表现,Case 1,FDG PET,Case 2,FDG PET,女，44岁，左肺下叶腺Ca术后3年余，CT随访主动脉弓旁 阴影。无明显神经系统症状。FDG PET全身显像见局部肿 瘤FDG高摄取及远处转移（脑、骨）。,Delay imaging(+)after IV FDG 2-3hrs,Early im

13、aging(-)after IV FDG 30min,Zhao J,et al.J Nucl Med,2003,44(5 Suppl):243,右肺Ca脑转移,MRI,FDG PET,11C-Choline,?,肺Ca脑转移,MRI与PET诊断脑转移瘤比较,MRI空间分辨率高，可发现微小的病灶，准 确率较高，应作为首选检查项目PET判定脑转移瘤活力，尤其治疗后评价；探测肿瘤原发灶和其他转移灶延迟显像（Delay imaging)、11C-Choline(11C-Methionine)及PET/CT有助于 提高转移灶的检出率,女性，45岁，左下肺腺癌术后1年余，pT2N2M0。术后化疗7个疗程，

14、PET/CT示左肺门、纵隔淋巴结、左肾上腺及右侧第4前肋、第8后肋、L2、L4、L5椎体、左侧髂骨及右侧坐骨多发性FDG代谢增高灶。,图,骨骼转移灶的评价,99mTc-MDP灵敏度高，特异性低FDG特异性高，灵敏度偏低。FDG阳性，恶 性可能性大，相反FDG阴性，良性可能性大18F-NaFPET诊断骨转移为优2006年NCCN非小细胞肺癌诊治指南将PET检 查列为肺癌治疗前评估项目之一，2005年 骨扫描则被取消,肺癌肾上腺转移,100例健康者肾上腺18F-FDGPET/CT显像分析,正常肾上腺FDG摄取的程度低于肝脏左、右侧正常肾上腺FDG摄取分别有94和91%等于或低于肝左右侧正常肾上腺/

15、肝比值分别为0.65,0.75左右侧正常肾上腺SUVavg分别为1.39,1.65，SUVmax分别为1.98,2.19于治国，等。中华核医学杂志，2008，28（3）：194197,UtilityofPET/CTindifferentiatingbenignfrom malignantadrenalnodules,96例患者112肾上腺肿块以平均SUV肝脏为阳性标准25/30恶性病变PET(+)；12/82良性肿块PET(+)灵敏度83.3%，特异性85.4%PPV67%,NPV93%经过治疗的患者假阴性率较高，5例治疗的 患者恶性肾上腺肿块4例FDG阳性，1例为假,阴性,Vikram R,

16、et al.Am J Roentgenol,2008,191:1545-1551,研究对象NSCLC1322例(男843,女479，年龄29-95岁，中位年龄59.5岁)PET/CT诊断有转移性病灶997例纳入研究（75.4%男558，女439，年龄32-90岁，中位年龄62岁)439例为初次分期。558例为治疗后再分期或疗效评价(腺癌569例,鳞癌200例,大细胞癌144例,腺鳞癌84例),18F-FDG PET/CT探测非小细胞肺癌 少见及罕见部位转移灶,研究结果,常见部位：N:纵隔淋巴结62.8%、肺门淋巴结44.1%、锁骨 区淋巴结15.8%、颈部淋巴结6.2%。M:骨骼29.1%、肺

17、内结节22.8%、胸膜结节 17.4%、脑14.2%、肝脏8.2%、肾上腺7.4%。少见部位：共39例，占3.9%(39/997）N:腹股沟淋巴结0.6%M:皮下结节1.3%、胰腺0.8%、肾脏0.6%、脾脏 0.4%、心包结节0.4%、甲状腺0.3%、肌肉0.3%罕见部位：共2例，占0.2%(2/997）,图,病例1（男 58 左下肺腺癌颅内 转移灶伽玛刀治疗后）,PET/CT检查结果：少见部位：心包结节,右侧肩胛区、头顶 部及枕部多发皮下结节,腹 壁皮下肿块,胰腺。其他：左侧前上纵隔及主动脉旁淋巴结，后腹膜多发淋巴结；左侧胸壁结节；脑干及右侧小脑；双侧肾囊脂肪间隙内及右侧腰大 肌旁脂肪间隙

18、内结节。,图,病例2,女，61，右下肺腺癌PET/CT检查结果：罕见部位：左侧眼底其他：右肺结节右肺门及隆突下淋巴结 左侧额顶交界脑膜T9及L1椎体,各种方法对NSCLC患者分期的准确性（73 例）,赵春雷，等。中华核医学杂志,2005；25：78-81,图,手术切除并放疗、化,疗,3月后，复查CT。,图,2006410 PET/CT复查,女，37岁。右肺低分化Ca，NP方案化疗4个疗程，Iressa治疗，后行放疗，放疗结束3个月。2005622 行PET/CT检查。,SUVearly=4.2,Primary tumor,Primary tumor,男性，49岁，左肺癌术后、化疗后，病理结果为

19、鳞癌。CT示左肺门上方肿块影，PET/CT示左肺门肿块FDG代谢异 常增高，远端为阻塞的肺不张组织。,PET/CT在放疗中的应用,确定生物靶容积（Biologicaltargetvolume)代谢、血流、增殖、乏氧、肿瘤特异性受 体、血管形成因子、凋亡改进治疗的效率肿瘤最大剂量而正常组织剂量最低 增加放射野以包括另外的病灶避免无效治疗评价治疗的反应以继续、改变或终止治疗,肺癌副癌综合征,神经肌肉皮肤骨骼：肥大性骨关节病内分泌或代谢：Cushing综合征、类癌综合 征、高血钙心血管血液：白细胞升高、淋巴细胞下降、白血 病样反应肾脏：肾小球肾炎，多为膜性肾小球肾炎,治疗疗效,视觉评价 出现新转移灶

20、的摄取或肿瘤摄取范围增大 长径增加20%肿瘤摄取范围无明显变化 长径增加20%,肿瘤SUV的变化,病变进展,升高25%,病变稳定,降低15%或升高25%化疗1周期降低15%25%第2周期降低25%,部分缓解,肿瘤摄取范围不一定缩小,完全缓解,肿瘤放射性摄取与周围正常组织 无明显差别,SUV与周围组织接近,European Organization for Research and Treatment of Cancer,EORTC PET研究组关于PET放化疗的疗效评价标准,PERCIST1.0,PMR:Reduction of minimum of 30%in target measurab

21、le tumor 18F-FDG SUL peakROI does not have to be in precisely same area as baseline scanReduction in extent of tumor 18F-FDG uptake is not requirement for PMR.CMRComplete resolution of FDG uptake within measurable target lesion:less than mean liver activity,indistinguishable from blood-pool levelsNo

22、 New FDG-avid lesions in pattern typical of cancerJ Nucl Med,2009,50:122s-150s,PERCIST1.0,SMDnot CMR,PMR,or PMDSUL peak in metabolic target lesion should be recorded,as well as time from start of most recent therapy,in weeksPMD30%increase in18F-FDG SUL peakVisible increase in extent of FDG tumor upt

23、akeNew FDG-avid lesions that are typical of cancer and not related to treatment effect or infectionJ Nucl Med,2009,50:122s-150s,女性，42岁。2008-12-5因左肺癌治疗后PET/CT发现多发转移。经过头部伽马 刀治疗、化疗4个疗程、胸部放疗后，2009-6-23 PET/CT随访，左侧背侧增厚 胸膜、L1椎体水平腹膜后淋巴结FDG代谢异常增高。,监测疗效,男，74岁，右中肺Ca术后、放化疗后（a)。,上次PET检查后行中药治疗。半年后随 访PET/CT显示病灶扩散

24、(b)。,疗效评价的时间,Simple6-week(s)rule6weeksafterendofradiation6weeksaftersurgery6weeksafterstartofchemotherapyPitfalls:炎症反应化疗、白细胞集落刺激因子（G-CSF)引起骨 髓反应性增生,Survival Functions,TIME,70,60,50,40,30,20,10,0,uC,m,uS,vr,vi,la,1.1,1.0.9,.8,.7.6,.5,.4,.3,SUV8,SUV8,Log Rank P0.0001,SUV8平均生存时间23月，SUV 8平均生存时间45.1月；SUV8的死亡风险是 SUV 8的2.14倍（陈香,赵军,等.中华核医学杂志，2007，27（5）：269271）,预后评价,PET/CT发展趋势,仪器进展：采集速度提高；高分辨率；同 步采集FDG以外新型正电子显像剂的应用（联合应 用、特异性、真正的分子影像）PET/CT指导下BTV制定（呼吸门控技术4D采 集、精确放疗、个体化放疗）CT容积显示与PET功能信息融合 诊断性CT(diagnostic CT),图,图,图,