食品小经营核准证申请书.docx

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食品小经营核准证申请书

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《食品小经营核准证》申请书

经营者名称（盖章或签字）：

申请日期：

年月日

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人应当如实向核准机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；个体经营者填写相关身份证件号码。

3.本申请书内所称负责人为个体工商户业主。

4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。

6.本申请书内所称食品安全管理人员是指业户内部专职或兼职的食品安全负责人。

附申报资料

资料名称

（一）《食品小经营核准证》申请书；

（二）营业执照复印件；

　　（三）负责人身份证复印件、有效的健康体检证明；

　　（四）与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程、食品经营场所周边环境位置图等文件；

　　（五）保证食品安全的规章制度；

（六）申请人委托他人办理食品小经营核准证的，代理人应当提交授权委托书及代理人的身份证明复印件；

（七）其他规定需要提交的材料。

《食品小经营核准证》申请表

经营者名称

社会信用代码

（身份证号码）

经营场所

　　　　　　　　县（市、区）　　　　　　乡（镇/街道）

仓库地址（如有）

　　　　　　　　县（市、区）　　　　　　乡（镇/街道）

主体业态

网络经营

实体门店

网站地址

中央厨房

利用自助售货设备

从事食品销售

经营项目

申请副本数（份）

有效期（年）

经济性质

□个体工商户

职工人数（人）

应体检人数（人）

邮政编码

E-mail

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

委托代理人签字：

年月日年月日

负责人情况登记表

姓名

性　　别

民　　族

职　　务

户籍登记住址

证件类型

证件号

固定电话

移动电话

负责人签字：

　　　　　　　　　年月日

备注：

食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

　　　　　　　　　　　　　　负责人承诺（声明）

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签字（盖章）：

年月日

（身份证件复印件粘贴处）

食品安全管理人员情况登记表

人员分类

性别

民族

户籍登记住址

证件

类型

证件号

职务

联系电话

任免单位

食品安全管理人员

备注

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

　　　　　　　　　　　　　　　签字（盖章）：

年　　月　　日

从业人员情况登记表

序号

性别

民族

户籍登记住址

证件类型

证件号

职务

联系电话

任免单位

健康证编号

工种

发证

单位

食品安全设施设备登记表

食品安全设施设备：

序号

设备名称

数量

位置

备注

保证申明

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

　　　负责人签字：

年月日

委托书

兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品小经营核准证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托的期限：

自年月日至年月日

委托代理人签字：

委托代理人联系方式：

固定电话

　　　　　　　　　　移动电话

委托人签字或加盖公章：

年　　月　　日

备注：

1、委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

（被委托人身份证件复印件粘贴处）