上海安全监理及施工单位用表最近版本DOC.docx

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上海安全监理及施工单位用表最近版本DOC

D-a1工作联系单

工程名称:

编号:

致：

发文单位

负责人（签字）

日期

D-a2监理月报（安全信息）

工程名称：

第期

参建单位人员到岗情况

分包单位合同备案情况

施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度）

现场安全审核情况

安全行为

安全问题

其他

总监理工程师施工安全监督人员日期

D-a3监理通知单

编号:

工程名称:

致：

（施工项目经理部）

事由：

内容：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

D-a4监理报告

工程名称：

编号：

致：

（主管部门）

由（施工单位）施工的

_（工程部位）,存在安全事故隐患。

我方已于年月日发出编

号为的《监理通知单》或《工程暂停令》，但施工单位未（整改或

停工）°

特此报告。

附件：

监理通知单

—工程暂停令

其他

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

注：

本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份

D-a5工程暂停令

工程名称:

编号:

致：

（施工项目经理部）

由于

原因，现通知你方于年月日时起，暂

停部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。

要求：

项目监理机构

总监理工程师

（签字、加盖执业印章）

日期注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

D-a6-1危险性较大的分部分项工程巡视检查记录

工程名称：

编号：

危险性较大的分部分项工程名称每日巡视□次:

巡视内容：

1执行工程建设强制性标准条文的巡视□

2按专项施工方案实施施工的巡视□

3施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视□

4抽查相关特种作业人员证书□

5建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全

生产管理人员现场管理的巡视□

6装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视□

7装拆、加节、升降过程中，专人监护情况的巡视口

8装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡视口

9其他问题口

存在问题：

处理意见:

项目监理机构监理人员日期注：

本表一式一份，项目监理机构留存。

D-a6-2施工安全监督通用巡视检查记录

巡视检查项目:

巡视检查记录:

存在问题:

处理意见:

注：

本表一式一份，项目监理机构留存

项目监理机构

监理人员

日期

D-a7工程复工令

编号:

工程名称:

致：

（施工项目经理部）

我方发出的编号为《工程暂停令》，要求暂停

部位（工序）施工，经查已具备复工条件。

经建设单位同意，现通知你方于年

月日时起恢复施工。

附件：

复工报审表

项目监理机构

总监理工程师

（签字、加盖执业印章）

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

D-b1施工组织设计/（专项）施工方案报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我方已完成工程施工组织设计或（专项）施工方案的编制，

并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。

附：

施工组织设计

—专项施工方案

施工方案

施工项目经理部

项目经理

日期

审查意见：

专业监理工程师

日期

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师（签字、加盖执业印章）日期

审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）

建设单位

建设单位代表

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b2危险性较大的分部分项工程确认报审表

工程名称：

编号:

致：

（监理单位）

根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大的分部分项工程

和需经专家组论证审查的危险性较大的分部分项工程上报，请予以审查。

如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大的分部分项工程清单。

危险性较大的分部分

项工程名称

工程规模

/数量

部位

计划施

工日期

专业分包单

位

疋否需要专豕组论

证审查

是□否口

是□否口

是□否口

是□否口

是□否口

施工单位

项目经理

日期

审查意见：

项目监理机构

施工安全监督人员

总监理工程师

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

D-b3施工单位资格报审表

工程名称：

编号:

致（监理单位）

现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。

如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。

注册资本

资质类别和等级

安全生产许可证有效期

项目经理姓名

岗位证书

安全生产考核合格证书编号

专职安全生产

管理人员姓名

岗位证书

安全生产考核合格证书编号

附：

①上海市建设工程施工中标通知书

2企业营业执照、资质证书、安全生产许可证

3项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书

4专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书

5其他：

□

□

□

□

施工单位项目经理日期

审查意见：

施工安全监督人员

日期

审核意见：

项目监理机构总监理工程师日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

D-b4分包单位资格报审表

工程名称：

编号:

致（项目监理机构）

经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合冋第条款的约定进行施工或安装。

分包后，我方仍承担本工程施工合冋的全部责任。

请予以审查。

分包工程名称（部位）

分包工程数量

分包工程合同额

合计

附：

1•分包单位资质材料

2•分包单位业绩材料

3•分包单位专职管理人员和特种作业人员资格证书

4•施工单位对分包单位的管理制度

施工项目经理部

项目经理日期

审查意见:

专业监理工程师

日期

审核意见:

项目监理机构

总监理工程师日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

D-b5施工单位特种作业人员报审表

工程名称：

编号:

致（监理单位）

经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名

工种

操作证号

有效期限

发证机关

工作单位

附：

①特种作业操作证份

②特种作业人员身份证份

施工单位项目经理日期

审核意见：

项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表

工程名称：

编号:

致（监理单位）

根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。

如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的建筑起重机械和自升式架设设施清单。

建筑起重机械和自升式

架设设施名称/型号

工程规

模/数量

使用号房/

部位

计划施

工日期

专业分包单位

自管或租赁

施工单位

项目经理

日期

审查意见：

项目监理机构

施工安全监督人员

总监理工程师

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b7安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表

工程名称：

编号：

致（监理单位）

现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。

附：

安全防护、文明施工措施费用使用计划□

施工单位

项目经理

日期

审查意见：

施工安全监督人员

专业工程师日期

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b8安全防护、文明施工措施费用支付申请表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工措

施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人

民币万元，请予以审查。

附：

①安全防护、文明施工措施费用使用明细单□

2安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录□

施工单位

项目经理

日期

审查意见:

施工安全监督人员

专业工程师

日期

审核意见:

项目监理机构

总监理工程师

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b9监理通知回复单

工程名称：

编号：

致（监理单位）

我方接到编号为的监理通知单后，已按要求完成相关

工作，请予以复查。

详细内容：

施工项目经理部

项目经理

日期

复查意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份

D-b10工程复工报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

编号为《工程暂停令》所停工的部位，现

已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。

详细内容：

施工项目经理部

项目经理日期

复查意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

审批意见：

建设单位

建设单位代表

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D七11备案登记表

工程名称：

编号:

致：

（监理单位）

现将报送，请予以备案。

附：

①安全生产管理制度□

2安全生产管理体系认证书□

3施工单位与建设单位签订的安全生产协议书□

4施工单位与分包单位签订的安全生产协议书□

5施工单位项目经理带班代岗备案□

6其他：

□

施工单位

项目经理

日期

备案意见：

项目监理机构—

施工安全监督人员

总监理工程师

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b12建筑起重机械和自升式架设报审资料核查表

工程名称：

编号:

使用单位

使用部位

设备名称

型号/编号

安装单位

拆除单位

建筑起重机械备案

建筑起重机械备案证明口

安装

（拆卸）

刖

⑴上海市建筑起重机械设备统一编号复印件口

⑵经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核的建筑施工起重机械安装与拆除方案口

⑶经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核的安装与拆除过程中的事故应急救援预案口

⑷安装（拆卸）单位、使用单位安装（拆卸）工作技术交底口

⑸安装（拆卸）单位资质证书复印件口

⑹安装（拆卸）单位安全生产许可证副本复印件口

⑺安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）的专业技术人员资格证书复印件口

⑻安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）的专职安全管理人员考核证书复印件口

⑼安装（拆卸）单位安装（拆卸）过程中特种作业人员名单及操作证复印件口

⑽安装（拆卸）单位与施工单位（使用单位）签订的安全协议书原件口

（11）施工单位负责建筑起重机械安装（拆卸）的专职安全管理人员考核证书复印件口

（12）进场及安装前对基础、金属结构件、安全装置及主要部件的验收资料口

（13）安装前对基础的验收资料（基础制作符合说明书要求或已经计算并通过相关方审批，基

础隐蔽工程验收，混凝土的强度符合要求）□

加节

（升降）

刖

⑴经（加节单位、施工单位、监理单位）审批的建筑施工起重机械加节方案□⑵经（加节单位、施工单位、监理单位）审批的加节过程中的事故应急救援预案口⑶加节（升降）单位加节工作结束交底口

⑷加节（升降）单位资质证书复印件口

⑸加节（升降）单位安全生产许可副本复印件口

⑹加节（升降）单位负责起重机械安装的专职安全管理人员考核证书复印件口

⑺加节（升降）单位加节过程中特种作业人员操作证复印件口

⑻加节（升降）单位与施工单位（使用单位）签订的安装合同及安全协议书原件口⑼施工单位负责负责起重机械加节（升降）的专职安全管理人员考核证书复印件口

⑽进场及安装前对金属结构件、安全装置及主要部件的验收资料口

需要说明的其他问题：

施工单位项目经理日期

监理单位审核意见：

项目监理机构

监理人员

日期

D-b13节假日、夜间临时加班报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

根据施工总体进度的要求，我单位承接的工程部位，需要节假日（夜间）

临时加班，我方申请于到安排名工人进行施工作业，请予以

审批。

附：

①临时加班事由□

2有关施工作业方案（安全措施）□

3代办负责人□

4负责监督的安全生产管理人员□

施工项目经理部

项目经理

日期

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日期

审批意见:

建设单位

建设单位代表

日期

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。