抗磷脂综合征诊断与治疗系列八三抗磷脂综合征实验室检查.docx

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抗磷脂综合征诊断与治疗系列八三抗磷脂综合征实验室检查

2020抗磷脂综合征诊断与治疗（系列八）（三）抗磷脂综合

征实验室检查

2016年我国复发性流产（recurrentspontaneousabortion,RSA）诊治专家共识将复发性流产定义为：

3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失。

但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估,因其再次出现流产的风险与3次者相近。

2017年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）的最新定义：

反复妊娠丢失（recurrentpregnancylosszRPL）又称反复自然流产（recurrentspontaneousabortion,RSA）,是指2次或2次以上孕周在24周之前的妊娠丢失。

反复流产发病原因众多,既可能是单一因素、也可能是混杂的多因素。

反复流产病因主要包括遗传因素（夫妻染色体异常2%-5%X生殖道解剖结构异常（7%\内分泌紊乱（8%-12%X生殖道感染（4%\免疫及血栓性疾病等因素（50%-60%）,其他还有男性因素、环境因素、精神因素、药物因素、不良生活习惯、营养状况及不明原因反复流产（unexplainedrecurrentspontaneouseabortion,URSA\不明原因反复流产中约80%与免疫学因素相关。

反复流产的诊断为排除性诊断，病因检查和治疗费用较高。

中国地域辽阔,经济发展不平衡，对反复流产患者病因检查和保B台用药应遵循因地制宜、量力而行、规范检查和适度治疗的原则。

根据不良孕产史、流产次数、经济条件、检查技术、酌情选择检查项目，尽可能做到病因清楚，诊断准确。

孕后根据既往流产病史、流产病因，孕后阴道超声、绒毛膜促性腺激素（HCG、孕酮（P＞雌二醇（E2\免疫和凝血等检查,横向及纵向综合

分析,准确判断胚胎发育情况z恰当选择保胎药物,力争做到精准检查、精准诊断、精准用药、精准保胎。

为了推广普及反复流产与精准保胎事业，规范反复流产病因检查、诊断和治疗,我将反复流产与精准保胎理论知识按临床需要编排为以下篇章，供同行参考使用。

本期内容：

抗磷脂综合征诊断与治疗之三一^磷脂综合征实验室检查

抗磷脂综合征实验室检查

—、标准抗磷脂抗体检测

抗磷脂抗体（APL）是诊断抗磷脂综合征（APS）的重要组成部分，是引起流产和不孕的最主要自身抗体,目前已发现的APL有20余种，以抗心磷脂抗体（anticardiolipin^CLL抗阳糖蛋白Xanti-阳glycoprotein,P2GP1）抗体（阳-GP1-AbX狼疮扌亢凝物（lupusanticoagulant,LA）最有代表性和临床相关性，称为标准APL3项。

APS的诊断需结合临床特征和实验室检查，目前根据2006年修订的Sapporo抗磷月旨综合征分类标准诊断,需要同时满足至少一条临床标准和—条实验室标准。

因此，APL的检测对APS的诊断非常重要。

APL谱中，只有LA是检测APL的功能性凝血试验,所以相比于ACL和卩2-GP1-Ab,LA与临床事件的相关性最好，但是LA的检测步骤繁琐，要求严格Z结果报告不能标准化,因此需要结合临床，减少假阳性率W假阴性率。

ACL和p2-GP1-Ab的特异性较差，感染或药物等因素存在时也可检测出阳性结果,除持续表达阳性（至少间隔12周）夕卜，也应关注滴度水平，中-高滴度的ACL和p2-GP1-Ab与APL介导的临床不良事件相关性更强。

另外，IgG与事件的相关性好于IgM。

限于目前APL谱检测方法的局限性，单独一个抗体在对APS的诊断或者不良事件发生风险的评估上，敏感性和特异性都不尽人意。

因此，分析一个抗体的情况显然不够,对抗磷脂抗体谱的整体评估,才能更好地对APL阳性的患者进行危险分层。

1、狼疮抗凝物：

狼疮抗凝物（LA）是一种IgG/IgM型免疫球蛋白，作用于凝血酶原复合物（Xa、VasCa2+及磷脂）以及Tenase复合体（因子IXa、Villa、Ca2+及磷脂）,在体外能延长磷脂依赖的凝血试验的时间。

因此检测LA是一种功能试验，有凝血酶原时间（PTX激活的部分凝血活酶时间（APTTX白陶土凝集时间（KCT）和蛇毒试验,其中以KCT和蛇毒试验较敏感。

狼疮抗凝物的检测通常包含筛选、确证试验。

筛选和确证试验的试剂主要区别在于磷脂含量的不同（分别检测含少量和足量磷脂的凝血时间），筛选凝血时间延长而确证凝血时间正常，则狼疮抗凝物比值升高，提示存在狼疮抗凝物。

所以，我们主要是看狼疮抗凝物比值,即看检验单上的参考值。

指南推荐至少选择2种磷脂依赖的凝固时间试验，目前常用的是特异性较高的稀释蛭蛇毒试验（dRVVT）和敏感性较高的以硅土作为激活剂的凝血试验（SCT）,二者中田可一种试验阳性即为LA阳性。

狼疮抗凝物比值（SLC-R）二狼疮抗凝物质筛选试验检测值（SLC-S）/确诊试验检测值（SLC-C[

狼疮抗凝物检验参考值：

狼疮抗凝物比值（SLC-R）二0.8-1.2。

狼疮抗凝物检验报告单图示：

改良的Russell蛭蛇毒稀释确诊试验（Lupo试验），确证试验参考值：

正常Lupo试验II为31-44s,Lucar试验为30-38s丄upo试验口/Lucar试验比值为1.0-1.2。

1Lupo试验II比正常延长20%丄upo试验口/Lucor试验比值＞1.2，提示有狼疮抗凝物质存在；

2Lup。

试验口/Lucar试验比值为1.3-1.4,表示有少量狼疮抗凝物质存在；

3Lup。

试验口/Lucor试验比值为1.5-2.0,表示有中等量狼疮抗凝物质存在;

4Lupo试验口/Lucar试验比值＞2.1,表示有大量狼疮抗凝物质存在。

2、抗心磷脂抗体：

目前标准化的检测方法是以心磷脂为抗原的间接酶联免疫吸附试验（ELISA）法屆际上对IgG和IgM型的ACL的检测结果的表述单位为GPL（1ug/mL纯化的IgG型ACL的结合抗原活性）和MPL（1ug/mL纯化的IgM型ACL的结合抗原活性\

检验中心或厂家提供的抗心磷脂抗体参考范围：

每个项目（IgG、IgM、IgA）单项参考范围0%-20%。

目前，我们采用的是中山大学孙逸仙纪念医院硏究的实验室数据：

抗心磷脂抗体参考范围：

IgG、IgM、IgA0%-11%（每个单项\

3、抗阳-糖蛋白1-抗体：

用纯化的02-GP1为抗原的ELISA法检测抗卩2-GP1抗体,该抗体与血栓的相关性比aCL强，假阳性低,对诊断原发性APS的敏感性与aCL相近。

检验中心或厂家提供的Antip2-GP1参考范围：

每个项目（IgG、IgM、IgA）单项参考范围0%-20%。

目前，我们使用的是中山大学孙逸仙纪念医院硏究的实验室数据：

p2-GP1-Ab参考范围：

IgG、IgM、IgA0%-7.9%（每个单项\

4、APL3项检验参考范围：

5、APL血清学检查注意事项：

为避免药物影响LA检测结果，检查LA之前，低分子肝素至少停12小时,华法林和新型口服抗凝药需停1-2周。

需要注意的是APL的出现并不一定发生血栓，约12%的健康人可以出现IgG或IgM类ACL抗体阳性。

ACL阳性可见于多种疾病，梅毒和艾滋病、Lyme病、传染性单核细胞增多症、结核等疾病分别有93%、39%、20%、20%的APL阳性率。

—些药物如吩嚷嗪、氯丙嗪、曲茏哒嗪、苯妥英钠、奎宁、普蔡洛尔和口服避孕药也可以诱导出APL;—些恶性肿瘤如黑色素瘤、月市癌、淋巴瘤、肾母细胞瘤和白血病等亦可出现ACL或抗阳-GPI-Ab阳性。

二、非标准抗磷脂抗体检测

目前，临床上最常用的检测项目是国内外APS诊治指南上推荐的3种抗体，即标准APL。

孕前间隔12周连续2次检测到某一项APL阳性，即可作为诊断APS的实验室标准。

如果自然流产病史符合临床诊断标准，结合实验室标准，可以确诊为标准APS,按照APS指南给予积极地孕前、孕期和孕后抗凝治疗，不需要再做非标准APL谱的检测,减少不必要的开支。

如果间隔12周两次检查标准APL3项阴性，但临床表现符合APS诊断标准，建议进一步检查非标准APL谱，以明确诊断。

目前已开展的非标准抗磷脂抗体检测项目如下：

抗磷酯酰丝氨酸（IgG、IgM\抗磷脂酰肌醇（IgG、IgM\抗凝血酶原抗体（aPT\抗磷脂酰乙醇胺抗体、抗凝血素抗体、抗磷脂酰甘油、抗磷脂酸、抗膜联蛋白A2抗体、抗膜联蛋白A5抗体、抗内皮细胞抗体、抗波性蛋白抗体、抗波形蛋白/心磷脂复合物抗体、抗蛋白C抗体、抗蛋白S抗体、抗阳糖蛋白I结构域抗体。

与血栓性APS不同，产科患者中标准的APL阳性率和滴度都比较低,而这部分患者有68%可以检测到至少一种的非标准APL

尽管目前仅将APL、抗（32-GP1抗体和LA作为APS诊断的实验室标准，但其他APL日益受关注。

研究报道，与血栓和妊娠不良事件相关性更强的抗阳-GP1抗体D1，与血栓事件显著相关的抗磷酯酰丝氨酸-凝血酶原复合物（aPS/PT）,能帮助对APL阳性的患者进行危险分层,但这些硏究样本量小，多为回顾性研究，仍需多中心、前瞻性的硏究。

标准抗磷脂抗体血清学阴性的z非标准抗磷脂抗体对诊断起到重要作用,其中抗磷脂酰丝氨酸抗体（aPS\抗凝血素抗体（aPT\抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原复合物抗体（aPS/PT）扮演了非常重要的角色。

有关非标准抗磷脂抗体谱在今后的精准保胎系列文章中详细阐述。

三、D-二聚体

D-二聚体（DD）是最常用的反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，作为体内血栓形成并被溶解的直接证据，是评估静脉血栓栓塞症

（VTE）的重要试验。

急性深静脉栓塞（DVT）患者DD平均升高8倍，抗凝治疗后逐渐降至正常。

DD检测阴性对肺栓塞（PE）诊断的预测值＞99%，特异性仅为43%;DD通常采用的界值为500pg/L,DD>500pg/L（ELISA法府重要参考价值，但不能单独作出VTE诊断;DD<500pg/L,提示VTE可能性较小。

DD可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。

凝血4项检查对血栓的诊断不敏感，且缺乏特异性。

DD在特定人群中的应用：

1、妊娠期：

妊娠期间由于激素水平的改变，血液处于高凝状态。

妊娠期妇女发生VTE的风险可升高3-4倍。

然而，随着妊娠周数的増加DD的数值明显上升，到妊娠后期，几乎所有孕妇的DD数值均高于500pg/Lo

Ercan等通过对460例妊娠期妇女的检测，获得了不同妊娠阶段DD的正常参考范围，即初期妊娠DD110-400pg/L;中期妊娠DD140-750pg/L;晩期妊娠DD1600-1300pg/Lo

Wang等建议，使用660pg/L、2290pg/L、3120pg/L作为参考值范围，应用于妊娠初、中、晚期的患者。

临床上应根据妊娠不同阶段或孕周调整DD界值用于筛查妊娠相关VTE。

然而，目前尚无标准的正常值范围为临床提供参考，仍需要大样本研究提供相关依据。

2、老年人：

随着年龄的增长,DD检测的特异性显著下降。

Douma等设计了新的年

龄调整方案，用于排除DVT的DD临界值定义为：

年龄超过50岁且低于

60岁的患者，年龄x10pg/L;n60岁的患者，750pg/Lo

四、其他检查

血、尿常规,红细胞沉降率（ESR）,肾功能等常规检查。

梅毒血清试验RPR假阳性,TPPA确证试验除外真性梅毒感染。

此外检查抗核抗体（ANAX抗可溶性核抗原（ENA）抗体和其他自身抗体,以排除其他结缔组织病（CTD[

血小板正常或减少,可出现Coombs试验、抗核抗体（ANA）阳性；合并低补体血症或蛋白尿者需警惕系统性红斑狼疮（SLE）;高球蛋白血症者需警惕恶性肿瘤。

对静脉血管栓塞的患者还应检测蛋白S（PS\蛋白C（PC\抗凝血酶m（ATmX凝血因子和同型半胱氨酸（HCY）等其他导致易栓症（Thrombophilia）的原因。

五、影像学检查

影像学检查对血栓评估最有意义。

1、血管彩超：

血管彩超能准确发现静脉血栓和动脉栓塞；心脏彩超有助于检测心瓣膜赘生物；B超还可监测妊娠中、晚胎盘功能和胎儿状况；下肢血管加压彩超检查（CUS）可用于诊断DVTO

CUS目前已成为临床上诊断DVT的首选检查，能全面探查下肢近端静脉（韶总静脉、股浅和股深静脉、胭静脉）和远端静脉（胫前和胫后静脉、腓静脉、比目鱼肌静脉和腓肠肌静脉），可显示血管腔内血栓回声；当静脉管腔增宽、管腔彩色血流充盈消失或不完全，静脉加压后管腔无塌陷，挤压远端肢体血流信号无增强、减弱或消失时诊断DVT。

2、超声心动图：

超声心动图多用于评估患者的右心室大小及心功能，仅个别患者可通过此检查发现位于右心房、右心室或肺动脉近端的血栓。

3、磁共振成像（MRI）:

有助于明确血栓大小和梗死灶范围；头颅MRI可发现脑部的微小梗死灶。

4、磁共振肺动脉造影（MRPA）:

MRPA能够发现颅内血管的栓塞；无需注射对比剂，可用于碘过敏的患者。

MRPA对段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度为50%-87%,特异度为

97%-100%,可区分新鲜和陈旧血栓,为后续治疗提供依据。

5、多层螺旋CT肺动脉造影（CTPA）和放射性核素肺通气/灌注（V/Q）显像：

CTPA是PE患者诊断的全标准，若检查发现DVT,又不能排除PE,可选择CTPA，但辐射大、身寸线量多，很少用于妊娠期女性。

核素肺通气/灌注显像（V/Q）:

V/Q显像与CTPA相比，所致辐射和使用对比剂较少，相对安全，也较少引起过敏反应。

对可疑PE孕产妇，推荐行V/Q检查，显像正常或高度可疑可做为排除或诊断PE的依据。

6、血管造影:

是诊断血管内血栓形成的全标准；动静脉血管造影可显示阻塞部位，但为有创检查，有一定危险性，当其他手段不能明确时，可行血管造影。

1静脉造影：

下肢静脉造影是诊断DVT的全标准，可明确显示静脉堵塞的部位、范围、程度及血管侧支循环和静脉功能状态。

但静脉造影有创、不易被病人接受,并且静脉穿刺容易造成静脉炎、血栓脱落等并发症，现多被其它检查取代。

2肺动脉造影（PAA）:

PAA是肺栓塞（PE）诊断全标准，敏感度98%,特异度95%-98%，但为有创检查且价格昂贵，有发生致命或严重并发症的可能，现已很少使用。

六、组织活检

皮肤、胎盘或其他组织活检表现为血管内栓塞形成,—般无淋巴细胞或白细胞浸润，同样肾活检也表现为肾小球和小动脉的微血栓形成。